Czy świadczeniodawca POZ ma obowiązek wykonywać i tym samym finansować badania diagnostyczne zlecone przez innych lekarzy POZ czy specjalistów?

Pytanie pochodzi z publikacji Lex Ochrona ZdrowiaPacjentka lecząca dziecko w poradni specjalistycznej w innej przychodni w ramach umowy NFZ (nadmieniam, że dziecko ma złożoną u nas deklarację w POZ) otrzymała zlecenie do laboratorium na badania diagnostyczne i przyszła w celu pobrania badań do naszej przychodni, za które niestety my płacimy.Czy w takim przypadku należy dziecko odesłać na badania do laboratorium, z którym poradnia specjalistyczna ma podpisaną umowę, czy musimy pobrać te badania ponosząc koszty, jeżeli są one potrzebne specjaliście zgodnie z jego zleceniem?

Odpowiedź:
Świadczeniodawca podstawowej opieki zdrowotnej nie ma obowiązku wykonywać i tym samym finansować badań diagnostycznych zleconych przez innych lekarzy POZ czy specjalistów. Świadczeniobiorca nie ma prawa wyboru placówki wykonującej badania diagnostyczne i powinien skorzystać usług pracowni diagnostycznej, z którą ma zawartą umowę świadczeniodawca zatrudniający lekarza zlecającego.

Uzasadnienie:
Zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z. Świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, felczera ubezpieczenia zdrowotnego lub skierowania pielęgniarki lub położnej, o których mowa w art. 15a ust. 6 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1435 z późn. zm.), będącej pielęgniarką ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego. Ustawodawca nie wskazuje jednak, że świadczeniobiorca ma prawo do wyboru świadczeniodawcy realizującego badania diagnostyczne.
Ponadto finansowanie badań diagnostycznych przez Fundusz odbywa się, co do zasady, za pośrednictwem świadczeniodawców, którzy rozliczają się bezpośrednio z pracowniami diagnostycznymi za zlecone badania. Natomiast koszt badania jest wkalkulowany w cenę świadczenia opieki zdrowotnej, z którym związane jest badanie diagnostyczne. Świadczeniodawca, który zawarł umowę z Funduszem, na podstawie § 8 ust. 1 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1400 z późn. zm.) zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy, w szczególności obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń, z uwzględnieniem art. 55 ust. 1-3 i 6 u.ś.o.z. Z kolei świadczeniodawca udzielający świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej zapewnia świadczeniobiorcom, w kosztach własnej działalności, zgodnie z zakresem kompetencji lekarza POZ dostęp do badań diagnostycznych, na podstawie art. 55 u.ś.o.z.
Powyższy sposób finansowania nie dotyczy wszystkich badań diagnostycznych. Badania szczególnie kosztowne, w celu uniknięcia sytuacji ograniczania dostępu do tych świadczeń przez finansujących je samodzielnie świadczeniodawców, są finansowane bezpośrednio przez Fundusz na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne (ASDK). Do badań tych należą np. badanie rezonansu magnetycznego czy badania endoskopowe przewodu pokarmowego - gastroskopia i kolonoskopia. (wykaz świadczeń finansowanych odrębnie określa załącznik nr 1 część b zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna - tekst jedn. NFZ.2015.109).
W konsekwencji zatem, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego zleca badanie diagnostyczne, które jest zawarte w koszcie świadczenia podstawowego, (a więc nie mające charakteru badania kosztochłonnego), powinien wskazać świadczeniobiorcy pracownię diagnostyczną, z którą dany świadczeniodawca ma umowę na realizację tych badań, i w tej pracowni należy wykonać zlecone badania. Jeżeli świadczeniobiorca nie został o tym poinformowany, należy go poinformować, że wykonanie tych badań będzie możliwe wyłącznie w pracowni, z którą zlecający badanie ma zawartą umowę.

Agnieszka Pietraszewska-Macheta, autorka współpracuje z Lex Ochrona Zdrowia
Odpowiedzi udzielono  1.03.2016 r.
 

Więcej informacji na temat finansowania świadczeń, omówienie zmian w prawie - tych projektowanych i już obowiązujących, najnowsze orzeczenia oraz komentarze ekspertów znajdziesz w serwisie  Lex Ochrona Zdrowia. Zamów w dostępie testowym >>