Czy po zakończeniu wizyty pierwszorazowej zasadnym jest wystawienie skierowania na badania dodatkowe i rozliczenie tego badania podczas następnej wizyty?

Ekspert publikacji Lex Ochrona Zdrowia odpowiada na pytanie Użytkownika programu:Czy po zakończeniu wizyty pierwszorazowej (symbole W40-W 49) zasadnym jest wystawienie skierowania na badania dodatkowe i rozliczenie tego badania podczas następnej wizyty?

Odpowiedź:

Realizowane i rozliczane przez świadczeniodawcę udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe polega na dokonaniu kompleksowej oceny stanu zdrowia pacjenta, która to ocena opiera się w szczególności na pozyskiwaniu w drodze skierowań niezbędnych wyników badań dodatkowych oraz na ocenie dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych. W konsekwencji przyjąć należy, iż świadczeniodawca już w ramach wizyty pierwszorazowej winien zlecić ewentualnie wykonanie wszystkich tych badań dodatkowych, które niezbędne są dla kompleksowej oceny stanu zdrowia świadczeniobiorcy. W sytuacji zaś, gdy pozyskane przez świadczeniodawcę wyniki badań dodatkowych okazują się niewystarczające w tym znaczeniu, że nie pozwalają na dokonanie kompleksowej oceny stanu zdrowia, świadczeniodawca zobowiązany jest do zlecenia kolejnych badań dodatkowych, po wykonaniu których rozliczyć będzie mógł dopiero świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe. Odmienna zaś praktyka postępowania polegająca na rozliczaniu świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego, i kolejno zlecaniu badań dodatkowych niezbędnych do kompleksowej oceny stanu zdrowia pacjenta, pozostaje w sprzeczności z definicją świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 29 zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Więcej informacji i narzędzi znajdziesz w programie LEX Ochrona Zdrowia Bądź na bieżąco ze zmianami prawnymi i korzystaj z aktualnych materiałów

Uzasadnienie:

Zgodnie z przepisem § 2 ust. 1 pkt 29 zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ, przez świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe rozumieć należy świadczenie wykonywane u pacjenta pierwszorazowego, polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące podjęcie decyzji diagnostycznej (określenie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10), podjęcie decyzji terapeutycznej, w tym określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą, wskazanie dalszego trybu opieki, w odniesieniu do podjętej decyzji spośród następujących trybów: dalsze leczenie w POZ, pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej, skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej dziedzinie medycyny, skierowanie do szpitala, albo zakończenie leczenia specjalistycznego, przekazanie Informacji dla lekarza kierującego/POZ, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia nr 79/2014/DSOZ oraz, w uzasadnionych medycznie przypadkach, wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Odnosząc powyższe ustalenia w zakresie definicji świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego do treści sformułowanego pytania stwierdzić należy, iż realizowane i rozliczane przez świadczeniodawcę udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe polega na dokonaniu kompleksowej oceny stanu zdrowia pacjenta, która to ocena opiera się w szczególności na pozyskiwaniu w drodze skierowań niezbędnych wyników badań dodatkowych oraz na ocenie dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych. W konsekwencji przyjąć należy, iż świadczeniodawca już w ramach wizyty pierwszorazowej winien zlecić ewentualnie wykonanie wszystkich tych badań dodatkowych, które niezbędne są dla kompleksowej oceny stanu zdrowia świadczeniobiorcy. W sytuacji zaś, gdy pozyskane przez świadczeniodawcę wyniki badań dodatkowych okazują się niewystarczające w tym znaczeniu, że nie pozwalają na dokonanie kompleksowej oceny stanu zdrowia, świadczeniodawca zobowiązany jest do zlecenia kolejnych badań dodatkowych, po wykonaniu których rozliczyć będzie mógł dopiero świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe. Odmienna zaś praktyka postępowania polegająca na rozliczaniu świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego, i kolejno zlecaniu badań dodatkowych niezbędnych do kompleksowej oceny stanu zdrowia pacjenta, pozostaje w sprzeczności z definicją świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 29 zarządzenia Nr 79/2014/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Artur Paszkowski, autor współpracuje z Lex Ochrona Zdrowia
Odpowiedzi udzielono 16.06.2016 r.