Błąd w sztuce medycznej jako podstawa odpowiedzialności odszkodowawczej

We współczesnej literaturze prawniczej, poświęconej zagadnieniom odpowiedzialności cywilnej lekarza, rzadko wymienia się błąd w sztuce jako odrębną podstawę tej odpowiedzialności. Jednocześnie jednak pojęcie to funkcjonuje zarówno w praktyce lekarskiej, jak też orzecznictwie sądowym. Dlatego też warto zastanowić się nad umiejscowieniem błędu w sztuce wśród ogólnych przesłanek odpowiedzialności i jednocześnie bliżej wyjaśnić znaczenie tego pojęcia ustalone dla potrzeb stosowania prawa. W doktrynie prawa cywilnego wymienia się następujące przesłanki odpowiedzialności cywilnej lekarza: winę, szkodę oraz występujący między zawinionym postępowaniem lekarza a szkodą tzw. adekwatny związek przyczynowy. Wina obejmuje zarówno element obiektywny (bezprawność), czyli naruszenie reguł prawidłowego postępowania, jak również subiektywny (przypisywalność) w postaci np. niedbalstwa czy lekceważenia obowiązków. Należy zaznaczyć, że zdaniem Sądu Najwyższego nie każdy błąd lekarski, a tylko błąd zawiniony może powodować odpowiedzialność za szkodę wynikającą dla pacjenta.

Błąd w sztuce lekarskiej jest powszechnie zaliczany do obiektywnych przesłanek zawinienia. Niektórzy przedstawiciele nauki prawa cywilnego kwestionują jednak potrzebę wyodrębniania błędu w sztuce jako szczególnej podstawy odpowiedzialności podkreślając, że dla oceny winy lekarza w procesach cywilnych pojęcie to stało się całkowicie zbędne. Nie można w pełni podzielić tego poglądu. W istocie błąd w sztuce stanowi przesłankę przypisywalności winy, ale wina – na co słusznie wskazuje M. Sośniak – nie musi przecież łączyć się z błędem. Lekarz może być przecież uwolniony od odpowiedzialności nawet w wypadku lekceważenia obowiązków czy ewentualnego niedbalstwa, jeśli nie dopuścił się błędu w sztuce. Jeśli zatem, jak podkreśla M. Sośniak, biegli zaprzeczą istnieniu błędu, to lekarz będzie uwolniony od odpowiedzialności i w tym należy upatrywać znaczenia błędu jako pozytywnego warunku odpowiedzialności cywilnej.

Błędem w sztuce lekarskiej nazywamy takie postępowanie, które jest obiektywnie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy i praktyki medycznej. W literaturze podkreśla się jednak, że nie stanowi błędu w sztuce lecz tzw. „zwykłe” niedbalstwo, zachowanie polegające przykładowo na złym wykonaniu zastrzyku, zamianie leku czy jego nieprawidłowym przyrządzeniu, niewysterylizowaniu instrumentów, pozostawieniu ciała obcego w polu operacyjnym, przekroczeniu czasu naświetlania promieniami Roentgena, zaniechaniu wykonania badań pacjenta przyjętego do szpitala, pomyleniu pacjenta, transfuzji niewłaściwej grupowo krwi itp. Niektóre z wymienionych wyżej zachowań nazywane są jednak czasami błędami technicznymi czy organizacyjnymi. W doktrynie prawa cywilnego błędy takie traktowane są jednak na płaszczyźnie naruszenia ogólnie obowiązujących reguł postępowania i wskazują na niestaranność lub niedbalstwo lekarza albo personelu pomocniczego. Pogląd ten przyjmuje także orzecznictwo, co znalazło wyraz m.in. w uzasadnieniu wyroku Sądu Najwyższego z dnia 17 lutego 1967 r.  Sąd Najwyższy stwierdził, że zaniechanie polegające na niezapewnieniu pacjentowi opieki wykwalifikowanego lekarza i pozostawienie po operacji w zeszytej ranie środków opatrunkowych nie może być potraktowane jako błąd w sztuce lekarskiej. Zdaniem Sądu, zaniedbanie takie należy ocenić jako niedopełnienie przez lekarzy obowiązku zachowania należytej staranności, co uzasadnia odpowiedzialność zakładu leczniczego.

Powstaje zatem pytanie o kryterium, w oparciu o które następuje wyodrębnienie takiego naruszenia obowiązującej lekarza staranności, które nazywamy błędem w sztuce. Wydaje się, że kryterium to stanowi konieczność odwołania się do specjalistycznej wiedzy, co w praktyce oznacza, że w każdym takim wypadku musimy uzyskać opinię biegłego lekarza stwierdzającą obiektywną niewłaściwość postępowania. Dlatego też błędem w sztuce lekarskiej nazywamy naruszenie obowiązujących w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki, reguł postępowania zawodowego. Tendencje zmierzające w kierunku pełnej obiektywizacji błędu widoczne są w związku z takim jego definiowaniem, które wyklucza odwoływanie się do reguł praktyki. Autorzy zajmujący takie stanowisko podkreślają, że nie jest błędem lekarskim zachowanie polegające na wadliwym wykonaniu zabiegu jako czynności technicznej. M. Nesterowicz, krytykując wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach, w którym sąd ten uznał za błąd w sztuce wadliwe wykonanie znieczulenia przy operacji wyrostka (co doprowadziło w konsekwencji do trwałego uszkodzenia nerwu), podkreśla, że nastąpiło w tym wypadku pomieszanie pojęcia niedbalstwa i nieumiejętności lekarza z pojęciem błędu w sztuce. Wydaje się jednak, że niektóre tzw. błędy techniczne mogą być potraktowane jako błędy sztuki lekarskiej. Chodzi jednak tylko o takie postępowanie lekarza, którego niewłaściwości nie możemy stwierdzić bez odwołania się do opinii biegłego. Biorąc pod uwagę to kryterium można zastanawiać się, czy w powołanym orzeczeniu Sądu Apelacyjnego podstawą odpowiedzialności był błąd w sztuce czy zwykłe niedbalstwo. Będzie to zależało od tego, czy trwałe uszkodzenie nerwu piszczelowego, strzałkowego i kulszowego jest oczywistą (czyli rozpoznawalną bez konieczności odwoływania się do specjalistycznych reguł wiedzy i praktyki lekarskiej) konsekwencją wadliwego wykonania znieczulenia, czy też ustalenie przyczyny powstania u pacjenta wskazanej wyżej szkody wymaga uzyskania opinii biegłego anestezjologa, który wyjaśni w jaki sposób zabieg znieczulenia powinien być wykonany, aby uchronić pacjenta przed ewentualnymi, niekorzystnymi dla niego następstwami. Opinia taka wymaga jednak odwołania do specjalistycznej wiedzy i bez niej sąd nie będzie w stanie stwierdzić naruszenia przez lekarza wymaganej staranności, które stanowi konieczną przesłankę odpowiedzialności cywilnej.

Rodzaje błędów w sztuce medycznej

Biorąc pod uwagę kolejne etapy postępowania medycznego w doktrynie oraz orzecznictwie sądowym wyróżnia się następujące rodzaje błędów lekarskich: błąd diagnostyczny, błąd terapeutyczny (leczniczy) oraz błąd rozpoznania (prognozy).

a) Błąd diagnostyczny

Błąd diagnostyczny polega na postawieniu niewłaściwej diagnozy na skutek obiektywnie sprzecznego z zasadami obowiązującymi w medycynie postępowania lekarza. Błąd ten może przybierać albo postać tzw. błędu pozytywnego, jeżeli lekarz rozpoznaje u pacjenta chorobę, podczas gdy jest on faktycznie zdrowy albo – znacznie bardziej niebezpiecznego dla pacjenta – błędu negatywnego. Błąd negatywny zachodzi wtedy, gdy lekarz w ogóle nie rozpoznaje choroby albo rozpoznaje chorobę inną niż ta, na którą pacjent faktycznie cierpi. Najczęściej konsekwencje błędu diagnostycznego pojawiają się dopiero na etapie stosowania terapii, chyba że błąd powoduje zaniechanie podjęcia jakichkolwiek działań leczniczych. W każdym jednak wypadku przesłanką odpowiedzialności musi być wyrządzenie szkody.

Przyczyny błędnej diagnozy mogą być różne, przy czym pamiętać należy, że lekarz poniesie odpowiedzialność tylko wtedy, gdy nie dochował należytej staranności podczas czynności podjętych w celu postawienia właściwej diagnozy. Nie każde obiektywnie wadliwe rozpoznanie oznacza bowiem, że lekarz jest za nie odpowiedzialny. Dlatego też pomyłka na etapie stawiania diagnozy nie zawsze może być oceniana w kategoriach błędu lekarskiego. Czasami wadliwa diagnoza może być wynikiem niedostatecznej wiedzy na temat danego schorzenia i bezradności medycyny, która jest dopiero na etapie wstępnych badań albo rezultatem obiektywnego braku dostępu do najnowszej aparatury diagnostycznej, czy też pomyłki w laboratorium. Należy jednak podkreślić, że pominięcie badań koniecznych dla postawienia diagnozy i możliwych w danych warunkach do przeprowadzenia należy zawsze oceniać na płaszczyźnie błędu.

Reasumując zatem można wskazać następujące, najczęściej pojawiające się w praktyce przyczyny błędu diagnostycznego:

1. pominięcie w ramach wywiadu lekarskiego istotnych z punktu widzenia rozpoznania choroby pytań albo zaniechanie zlecenia odpowiednich badań specjalistycznych,
2. mylna ocena przesłanek wystarczających obiektywnie do postawienia trafnej diagnozy,
3. nieprzeprowadzenie alternatywnego postępowania zmierzającego do zweryfikowania wyników badań, o ile jest ono możliwe.

b) Błąd terapeutyczny

Błąd terapeutyczny zachodzi wtedy, gdy została wybrana obiektywnie niewłaściwa z punktu widzenia medycznego metoda leczenia. Może mieć on charakter wtórny (wtedy gdy jest rezultatem błędnej diagnozy) albo pierwotny, gdy diagnoza została postawiona prawidłowo, ale lekarz podjął następnie niewłaściwe decyzje terapeutyczne. W ramach błędu terapeutycznego wyróżnia się często błąd operacyjny, który stanowi szczególną kategorię ze względu na charakter tego zabiegu.

c) Błąd rokowania (prognozy)

O odpowiedzialności za błędy tego rodzaju możemy mówić tylko wtedy, gdy prowadzą one do powstania szkody. Może to być szkoda, która powstaje np. w związku z wydaniem zaświadczenia o częściowej niezdolności do pracy, podczas gdy pacjent w ogóle nie powinien pracować albo szkoda polegająca na załamaniu psychicznym chorego wskutek przedstawienia mu błędnych informacji na temat prognozowanego stanu zdrowia, co nie pozostaje bez znaczenia dla dalszego procesu leczenia. Ten rodzaj błędu nie jest jednak najczęściej rozpatrywany oddzielnie, lecz wiąże się go z błędem diagnostycznym.
(...)