BHP przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych

Praca w służbie zdrowia niesie ze sobą różnorodne zagrożenia dla wykonującego ją personelu medycznego. Należą do nich m.in. zagrożenia związane z promieniowaniem jonizującym, polem elektromagnetycznym, substancjami (lub ich mieszaninami) chemicznymi (w tym o działaniu rakotwórczym i mutagennym), nadmiernym wysiłkiem fizycznym, stresem, agresją pacjentów, a także zagrożenia związane z oddziaływaniem wielu czynników biologicznych. Do niebezpiecznych należy zaliczyć zwłaszcza pracę związaną z udzielaniem świadczeń zdrowotnych przebiegających z naruszeniem ciągłości tkanek pacjenta przy użyciu ostrych narzędzi (igieł, skalpeli itp.), gdyż to właśnie w jej trakcie istnieje największe niebezpieczeństwo zranienia się przez pracownika medycznego wykonującego taki zabieg. Szczególnym zagrożeniem jest w takich przypadkach nie tyle samo zranienie, ile możliwość wirusowego zakażenia pracownika w rezultacie kontaktu z krwią pacjenta, co nierzadko prowadzi do choroby zawodowej.

1. Wprowadzenie

Z myślą o zapewnieniu skuteczniejszej ochrony pracownikom podmiotów leczniczych, Minister Zdrowia przygotował rozporządzenie w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Projekt tego rozporządzenia dostępny jest na stronach internetowych ministerstwa.

Projektowany akt prawny ma na celu wdrożenie przepisów dyrektywy Rady 2010/32/UE z dnia 10 maja 2010 r. w sprawie wykonania umowy ramowej dotyczącej zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej zawartej między HOSPEEM [Europejskim Stowarzyszeniem Pracodawców Szpitalnictwa i Opieki Zdrowotnej] a EPSU [Europejską Federacją Związków Zawodowych Służb Publicznych] (Dz. Urz. UE L 134 z 1.06.2010, s. 66) – dalej dyrektywa 2010/32/UE, i stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 23715 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) – dalej k.p., zgodnie z którym ministrowie właściwi dla określonych gałęzi pracy lub rodzajów prac, w porozumieniu z Ministrem Pracy i Polityk Społecznej oraz Ministrem Zdrowia, określą przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczące tych gałęzi lub prac.

Dotychczas w polskim systemie prawnym brakowało szczegółowych regulacji związanych z tego typu zagrożeniami. Owszem, istnieją przepisy nakładające na pracodawców pewne obowiązki związane z ochroną pracowników przed szkodliwymi czynnikami biologicznymi (art. 2221 k.p., a także wydane na jego podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki, Dz. U. Nr 81, poz. 716 z późn. zm.), jednakże zawarte w nich regulacje nie były aż tak szczegółowe i skoncentrowane na personelu medycznym.

Pomimo tego, że zranienie się przez pracownika medycznego ostrym narzędziem w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych spełnia wszystkie przesłanki definicji wypadku przy pracy zawartej w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 z późn. zm.), to w praktyce bardzo rzadko zdarza się, aby w ten właśnie sposób kwalifikowano dane zdarzenie. Przypadki takie, potocznie zwane „zakłuciami” (najczęściej dochodzi do nich podczas iniekcji lub pobierania krwi), są przeważnie bagatelizowane, a działania podejmuje się dopiero wtedy, gdy jest już za późno (u poszkodowanego pojawiają się objawy chorobowe). Jak podają autorzy projektu nowego rozporządzenia, w Polsce liczba zranień personelu medycznego ostrymi narzędziami sięga 37.000 w skali roku. To naprawdę bardzo dużo.

Występowaniu zakłuć lub zranień sprzyjają w szczególności trudne warunki techniczne wykonywanego zabiegu, takie jak pośpiech przy wykonywaniu zabiegu (np. w trakcie prowadzonej reanimacji), niewłaściwe zachowanie pacjenta (silny niepokój psychoruchowy niezależnie od przyczyny lub brak współpracy chorego przy wykonywaniu zabiegu, np. u dzieci), zwłaszcza, gdy taki zabieg jest wykonywany w niekorzystnych warunkach i przy niedostatecznym oświetleniu. Znaczny wpływ na ryzyko ekspozycji zawodowej mają ponadto umiejętności pracownika, poziom jego zmęczenia, a także rutyna. Nierzadko do powstania takiego zdarzenia przyczyniają się współpracownicy, którzy niezgodnie z procedurami pozostawiają niezabezpieczone „brudne” narzędzia w nie przeznaczonych do tego miejscach lub wrzucają zużyte igły bezpośrednio do worków na odpady, zamiast do przeznaczonych na to pojemników.

Pomimo tego, że szczególnie narażonymi grupami zawodowymi na zakażenie w wyniku ekspozycji zawodowej związanej np. ze zranieniem ostrym narzędziem są pielęgniarki i położne, lekarze zabiegowi oraz ratownicy medyczni, to nie można pominąć personelu pomocniczego (pracowników laboratoriów analitycznych i stacji krwiodawstwa, pracowników sterylizatorni, sanitariuszek, salowych, personelu sprzątającego czy pracowników pralni).
Najbardziej prawdopodobnym czynnikiem powodującym przenoszenie krwiopochodnych patogenów wśród pracowników podmiotów leczniczych jest bezpośrednie, tzw. przezskórne wszczepienie zakażonej krwi w wyniku skaleczenia lub rozpryśnięcia krwi na uszkodzoną skórę lub błonę śluzową. Szacuje się, że w ponad 80% przypadków można byłoby zapobiec zakłuciom igłą poprzez stosowanie bezpieczniejszego sprzętu medycznego.

Do najczęściej występujących przypadków ekspozycji zawodowej zaliczyć można właśnie zakłucia igłami, wenflonami lub będącym ich częścią składową mandrynem, a także innymi tnącymi narzędziami. Jak wskazują autorzy projektu rozporządzenia, szacuje się, że około 40-80% tego typu przypadków nie jest w ogóle zgłaszana właściwym komórkom organizacyjnym (lekarzowi medycyny pracy, służbie bhp, zespołowi zakażeń szpitalnych itp.), ani rejestrowana. Takie zaniechanie powoduje, że nie są podejmowane żadne działania profilaktyczne.

2. Zakażenia wirusowe i bakteryjne

Pomimo tego, że samo zranienie ostrym narzędziem (igłą, skalpelem itp.), przeważnie bezpośrednio nie powoduje uszczerbku na zdrowiu (rany goją się szybko i nie pozostawiają blizn), to istnieje poważne niebezpieczeństwo zakażenia biologicznymi czynnikami chorobotwórczymi, które co prawda nie wywołują objawów bezpośrednio po zranieniu, uwidaczniając się dopiero po dłuższym czasie, to jednak często wywołują nieodwracalne, fatalne dla zdrowia skutki, jak marskość wątroby, pierwotny rak wątrobowo-komórkowy, zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS).

Równie często pracownicy placówek leczniczych są narażeni – w wyniku zranienia – na zakażenia wirusami hepatotropowymi: zapalenia wątroby typu B (HBV), zapalenia wątroby typu C (HCV) czy też ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV).
Ryzyko związane z możliwością zakażenia wirusami hepatotropowymi jest bardzo wysokie, gdyż dane epidemiologiczne dotyczące występowania zakażeń i chorób zakaźnych w Polsce wskazują, że około 730.000 osób (źródło: Polska Grupa Ekspertów HCV www.stophcv.pl) jest zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C. Niebezpieczeństwo zwiększa fakt, że większość z tych osób nie zdaje sobie sprawy ze stanu swego zdrowia.

Zakażenia te, przebiegają pod postacią przewlekłego nosicielstwa lub nazywane są „skrytą epidemią”. Wirus HIV może być przenoszony w placówkach ochrony zdrowia poprzez bezpośredni kontakt z zakażoną krwią lub innymi płynami ciała. Pomijając błędne przekonania o krótkim okresie przeżycia wirusa HIV poza ciałem (jak np. w zaschniętej krwi), istnieją dowody, iż wirus ten jest w stanie przetrwać kilka godzin w stanie wysuszenia, a nawet kilka tygodni (!), gdy jest chroniony przed wyschnięciem, znajdując się np. w igle lub w fiolce wielokrotnego użytku. Na zakażenie się wirusem HIV najbardziej narażeni są pracownicy służby zdrowia leczący narkomanów, personel oddziałów dializ oraz stomatolodzy.

Wirus HBV może być przenoszony zarówno poprzez zakażoną krew, jak i płyny ustrojowe. Szczepienia przeciw HBV stanowią efektywną strategię kontroli zakażeń tym wirusem. HCV jest zakażeniem krwiopochodnym, przeciw któremu dotychczas nie wynaleziono szczepionki. Najlepszą strategią kontroli zakażeń krwiopochodnych jest bezpieczne obchodzenie się z krwią oraz stosowanie standardowych środków ostrożności.

Ryzyko zakażenia ww. wirusami w przypadku zakłuć igłą szacuje się w odniesieniu do HBV na 6-30%, w odniesieniu do HCV na 2,7-10% i w odniesieniu do HIV na 0,3-0,4% (źródło: Ministerstwo Zdrowia www.mz.gov.pl). To właśnie zakażenia wirusami HBV i HCV są przyczyną około 2/3 wszystkich stwierdzonych chorób zawodowych występujących u pracowników medycznych.
Mniejsze zagrożenie stanowią natomiast zakażenia bakteryjne w wyniku ekspozycji zawodowej (np. zranienia ostrym narzędziem), gdyż ich skutkiem są głównie miejscowe zakażenia skóry. Tego typu zakażenia nie powodują zwykle trwałych następstw zdrowotnych, chociaż mogą spowodować czasowe wyłączenie z pracy osoby zranionej, tj. do chwili wyleczenia miejscowego zakażenia.

Do najczęściej stwierdzanych chorób zawodowych u personelu medycznego należą choroby zakaźne lub ich następstwa. Z rejestru tych chorób, prowadzonego przez Instytut Medycyny pracy w Łodzi wynika, że w sektorze służby zdrowia w 2011 r. stwierdzono 124 przypadki chorób zawodowych, a w 2010 r. – 141 przypadków chorób zawodowych.

3. Kogo dotyczy projekt?

Omawiany projekt rozporządzenia, w ślad za postanowieniami umowy ramowej dotyczącej zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej, określa warunki bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w podmiotach wykonujących działalność leczniczą. Zgodnie z założeniami autorów projektu, przepisy rozporządzenia mają dotyczyć wszystkich osób pracujących pod kierownictwem lub nadzorem pracodawców w sektorze opieki zdrowotnej, tj. osób będących pracownikami w rozumieniu przepisów prawa pracy, ale również osób wymienionych w art. 304 § 1 i 2 k.p., tj. osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych, za pośrednictwem agencji pracy tymczasowej, stażystów, praktykantów, uczniów i słuchaczy szkół, studentów uczelni medycznych oraz wolontariuszy - uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

Projektowana regulacja nie obejmuje natomiast osób wykonujących zawód medyczny w formie praktyki zawodowej (lekarskiej, pielęgniarskiej, położniczej), chyba że wykonują zawód medyczny w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, pod nadzorem pracodawcy lub w miejscu wyznaczonym przez pracodawcę (np. w formie kontraktu).

(...)

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie