Określenie wzoru książeczki zdrowia dziecka, doprecyzowanie zakresu danych, jakie powinno zawierać skierowanie na badania diagnostyczne, zmiana dokumentacji Państwowego Ratownictwa Medycznego, czy rozszerzenie regulacji dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku wystawiania recept dla siebie i członków najbliższej rodziny na pielęgniarki i położne zakłada przekazany do konsultacji publicznych w dniu 17 sierpnia 2015 r. projekt rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Obecnie obowiązujące rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177 z późn. zm.) zostanie uchylone z dniem 29 lutego 2016 r. Konieczne jest więc opracowanie nowych przepisów w tej sprawie. Projektowane rozporządzenie Ministra Zdrowia doprecyzowuje między innymi zakres danych, jakie powinno zawierać skierowanie na badania diagnostyczne, konsultację specjalistyczną lub leczenie w przypadku, gdy nie są one finansowane ze środków publicznych, przez określenie, że zawiera ono kod resortowy stanowiący VIII część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych.

Dokumentacja medyczna Państwowego Ratownictwa Medycznego według projektowanego rozporządzenia uwzględni nową koncepcję systemu powiadamiania ratunkowego, zgodnie z którą dysponenci zespołów ratownictwa medycznego nie muszą posiadać w swojej strukturze stanowiska dyspozytora. Zakłada się, iż informacje dotyczące zgłoszenia byłyby zawarte w dokumentacji indywidualnej, która byłaby przechowywana przez dysponenta zespołu ratownictwa medycznego.

Projekt rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania zakłada również rozszerzenie regulacji dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku recept dla siebie i członków najbliższej rodziny, na pielęgniarki i położne. Wskazane rozwiązanie jest konsekwencją przyznania pielęgniarkom i położnym prawa do wystawiania recept. Pielęgniarka i położna byłaby zobowiązana do prowadzenia wykazu zawierającego podstawowe informacje o pacjencie oraz przepisanym leku, środku spożywczym specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo wyrobie medycznym.

Projektowane rozporządzenie proponuje wyłączenie stosowania okołooperacyjnej karty kontrolnej w przypadku operacji w trybie natychmiastowym. Takie operacje są przeprowadzane natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji, u pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu lub ich funkcji, gdy stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równoczasowo z zabiegiem, prowadzenie karty kontrolnej wydaje się wymaganiem nadmiernym, nieuwzględniającym specyfikacji sytuacji.

W projekcie rozporządzenia określono wzór książeczki zdrowia dziecka oraz przebiegu znieczulenia. Książeczka będzie zawierała najistotniejsze informacje o stanie zdrowia oraz innych czynnikach dla oceny rozwoju człowieka od urodzenia do osiągnięcia pełnoletności. Obowiązek dokonywania systematycznych wpisów w książeczce zdrowia przyczynić ma się do polepszenia opieki zdrowotnej nad dziećmi, dając lekarzom różnych specjalności dostęp do kompleksowej i usystematyzowanej wiedzy o dziecku i jego stanie zdrowia na kolejnych etapach rozwoju.

Karta przebiegu znieczulenia nie jest nowym dokumentem w ramach dokumentacji medycznej, nowością jest określenie jej jednolitego wzoru.

Zakłada się, iż projektowane rozporządzenie wejdzie w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia, z wyjątkiem przepisów dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku wystawiania recept dla siebie i członków najbliższej rodziny przez pielęgniarki i położne, które mają wejść w życie z dniem 1 stycznia 2016 r.

Opracowanie: Jacek Tkacz, RPE WK

Źródło: legislacja.rcl.gov.pl, stan z dnia 18 września 2015 r.