Pokwitowanie
przyjęcia spisu wyborców, kart do głosowania oraz roboczego wykazu wyborców, którzy zamierzają głosować w pomieszczeniu w którym przebywają,
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 20 czerwca 2010 r.
przez członków Komisji, którzy przeprowadzą głosowanie poza lokalem wyborczym przy użyciu urny pomocniczej.
 
 
Członkowie Komisji (co najmniej trzech) :
 
1)      ............................................................,
 
2)      ............................................................,
 
3)      ............................................................,
 
kwitują odbiór:
-          spisu wyborców,
-          .......... szt. kart do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej,
-          roboczego wykazu wyborców, którzy zamierzają głosować w pomieszczeniu w którym przebywają,
-          sprawdzoną przez komisję pustą, zamkniętą i zapieczętowaną urnę pomocniczą.
 
Urnę i dokumenty wydano przy obecności następujących członków Komisji
 
1)      ............................................................,
 
2)      ............................................................,
 
3)      ............................................................,
 
4)      .............................................................
 
 
Przyjmujący:                                                  Pozostali członkowie komisji:
 
1)      ............................................................,               1) ............................................................,
(podpis)                                                                     (podpis)
2)      ............................................................,               2) ............................................................,
 
3)      ............................................................,               3) ............................................................,
 
4)      .............................................................               4) .............................................................
 
 
(pieczęć komisji)


Do pobrania:
 

Pisaliśmy o tym również:
 Kilka praktycznych uwag dla pracownika samorządowego wskazanego przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) do składu obwodowej komisji wyborczej (cz. 1)
Kilka praktycznych uwag dla pracownika samorządowego wskazanego przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) do składu obwodowej komisji wyborczej (cz. 2)