Wiesława P. doznała urazu kręgosłupa wskutek upadku. Karetka pogotowia ratunkowego przewiozła pacjentkę na Szpitalny Oddział Ratunkowy, gdzie wykonano m.in. badanie RTG kręgosłupa. Przy wypisie ze szpitala otrzymała jedynie kartę informacyjną wystawioną 23 września 2013 r zawierającą bardzo skromny opis badania lecz nie wydano jej kliszy wykonanych zdjęć RTG.
Z powodu ciągłych dolegliwości Wiesława P. udała się na wizytę do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który uznał za konieczne przewiezienie jej do szpitala. Pacjentka ponownie 25 września 2013 r została przyjęta na Szpitalny Oddział Ratunkowy tego samego szpitala w którym wykonano zdjęcie kręgosłupa, miednicy oraz USG jamy brzusznej. Także tym razem otrzymała jedynie kartę informacyjną wystawioną 25 września 2013 r. zawierającą opis wykonanych badań radiologicznych.
Prośba o wersję elektroniczną badania
O wydanie badania tomografii kręgosłupa i miednicy w formie elektronicznej Wiesława P. zmuszona była wystąpić do dyrekcji szpitala. Badania te w formie elektronicznej i opis ich w formie papierowej otrzymała dopiero po wystosowaniu wielokrotnych pism.
W związku z tym Rzecznik Praw Pacjenta wszczął postępowanie wyjaśniające mające na celu ustalenie, czy w sprawie doszło do naruszenia prawa pacjenta do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy.
Rzecznik żąda wyjaśnień od szpitala
Rzecznik zwrócił się do szpitala o wyjaśniania i przedłożenie pełnej nazwy urządzenia (m.in. rodzaju sprzętu, modelu), które wykorzystano do wykonania zdjęć rentgenowskich pacjentce, a także uściślenie, czy szpital udostępnia pacjentom dokumentację medyczną w formie, o której mowa w art. 27 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Ponadto organ wezwał do przekazania kopii regulaminu organizacyjnego w szpitalu w zakresie procedur udostępniania pacjentom dokumentacji medycznej.
Dokumentacja wydana
Lekarz przekazał informacje dotyczące aparatu wykonującego zdjęcia RTG oraz oświadczył, że dokumentacja radiologiczna w postaci zdjęć RTG zostaje zawsze pacjentowi wydana w momencie wypisu.
Dnia 13 stycznia 2016 r. do Biura Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło pismo pacjentki, w którym wniosła swoje zastrzeżenia m.in. co do odpowiedzi udzielanych przez szpital. Ponadto poprosiła o ponowne wysłanie kopii akt sprawy w postaci pism Rzecznika Praw Pacjenta do szpitala. Do tego wniosku organ się przychylił.
Szpital nie odpowiada za brak adnotacji
Rzecznik po zbadaniu sprawy doszedł do wniosku, że brak jest dowodów na to, iż szpital nie wydał pacjentce kliszy. Zdaniem organu brak odnotowania w dokumentacji medycznej faktu wydania kliszy RTG pacjentowi nie obciąża podmiotu leczniczego.
Rzecznik Praw Pacjenta nie stwierdził naruszenia prawa pacjentki do dokumentacji medycznej przez Szpital Miejski Specjalistyczny im. Gabriela Narutowicza w Krakowie.
Pacjentka wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Zarzuciła ona Rzecznikowi Praw Pacjenta, że dokonał oceny dowodów w sposób dowolny nie dążąc do ustalenia rzeczywistego stanu faktycznego sprawy.
Uchylenie decyzji rzecznika
WSA w wyroku z 13 czerwca 2016 r. uchylił zaskarżoną decyzję rzecznika. Jak zauważył sąd I instancji z Regulaminu Organizacyjnego Szpitala Miejskiego Specjalistycznego wynika, że pracownik Działu statystyki i dokumentacji medycznej wpisuje wydawaną dokumentację do rejestru, a pacjent podpisuje odbiór dokumentacji.
Czytaj też>> WSA: naruszenia praw pacjenta w szpitalu psychiatrycznym w Suchowoli
Jednocześnie sąd powołał się na rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r i § 1 ust. 5, według którego do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej zalicza się m.in. kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, zaś w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza się jej kopie.
Wobec tego, nie można zgodzić się z twierdzeniem Rzecznika Praw Pacjenta jakoby szpital nie musiał odnotowywać wydania kliszy RTG, gdyż nie stanowi ona dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, a tylko tej wydanie należy odnotować. Skoro karta informacyjna z leczenia szpitalnego stanowi dokumentację indywidualną zewnętrzną, a kliszę RTG wydano skarżącej przy wypisie jej ze szpitala, jako załącznik do tej karty to należy również ją traktować jako dokumentację indywidualną zewnętrzną.
Skarga rzecznika do NSA
W skardze kasacyjnej do Naczelnego Sądu Administracyjnego rzecznik stwierdził, ze badanie rentgenowskie jest własnością szpitala, a nie pacjenta, gdyż stanowi dokument wewnętrzny placówki.
Z tym twierdzeniem nie zgodził się sąd II instancji i oddalił skargę. Jak wyjaśniała sędzia sprawozdawca Barbara Adamiak problemem w tym wypadku jest sposób przechowywaniu dokumentacji medycznej. Sąd I instancji nie wyjaśnił jak szpital przechowuje teczki ( lub pliki) z historią chorób pacjentów. I nie ma tu znaczenia, czy jest to dokumentacja wewnętrzna czy zewnętrzna.
Słowem - szpital naruszył reguły postępowania, a sprawa ta choć wydaje się jednostkowa, to po wnikliwym zbadaniu może okazać się, że dotyczy wielu pacjentów. A praktyki szpitala naruszają ich zbiorowy interes - oddała sędzia Adamiak.
Sygnatura akt II OSK 2825/17, wyrok NSA z 30 stycznia 2018 r.