SN: krótki okres ubezpieczenia nie jest podstawą do odmowy przywrócenia terminu

Decyzja ZUS odmawiająca przywrócenie terminu na opłacenie składki chorobowej jest decyzją administracyjną i podlega kontroli sądowej. Musi ona zawierać pouczenie o środkach odwoławczych przysługujących ubezpieczonemu.

Taki wniosek płynie z wyroku SN w sprawie ubezpieczonej, która chciała opłacić składkę chorobową po terminie, na co ZUS nie wydał zgody. Chodziło o kobietę prowadzącą działalność gospodarczą, która przystąpiła również do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego (dla przedsiębiorców ubezpieczenie to nie jest obowiązkowe). Zanim rozpoczęły się jej kłopoty z ZUS, była objęta tym ubezpieczeniem przez trzy miesiące. Z tym, że składkę w prawidłowej wysokości opłaciła tylko za jeden miesiąc, za dwa następne zaniżyła płatność. Gdy się rozchorowała okazało się, że ZUS odmówił wypłaty zasiłku chorobowego. Ubezpieczona zadeklarowała więc dopłatę różnicy w należnej składce i wniosła o przywrócenie terminu. ZUS jednak nie zgodził się na to, argumentując swoje stanowisko zbyt krótkim okresem prowadzenia działalności. I następnie wydał decyzję odmawiającą prawa do zasiłku chorobowego powołując się na wymagania płynące z ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. I tę decyzję kobieta zaskarżyła do sądu.

W I instancji sąd oddalił odwołanie. Argumentował, że brak opłacenia składek w prawidłowej wysokości skutkuje ustaniem ubezpieczenia chorobowego i utratą prawa do zasiłku. Ubezpieczona nie poddała się i złożyła apelację. Ale również w II instancji sąd nie dał jej racji. Uznał, że ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych nie zawiera instytucji przywrócenia terminu i z tego powodu decyzja ZUS była prawidłowa.

Ubezpieczona złożyła skargę kasacyjną do SN. SN uznał, że kluczową kwestią w tej sprawie jest odmowa przywrócenia terminu na opłacenie składki w prawidłowej wysokości. Mimo, że nie zawierała pouczenia o sposobie i dopuszczalnym terminie zaskarżenia, to miała charakter decyzji administracyjnej. Wobec tego braku nie stała się prawomocna i nie mogła być podstawą nieprzyznania prawa do zasiłku chorobowego. Brak pouczenia o prawie do odwołania się od niej i brak terminu na dokonanie tej czynności spowodowały, że nie zaczął on biec, a zatem możliwość zaskarżenia decyzji była ciągle otwarta. Sąd uznał, że przedmiotem zaskarżenia jest decyzja odmawiająca przywrócenia terminu na dopłatę składki chorobowej, jak i druga - odmawiająca przyznania prawa do zasiłku.

SN przypomniał, że ogólna zasada stanowi, że brak opłacenia składki chorobowej powoduje ustanie ubezpieczenia, a ich regulowanie po terminie nie powoduje automatycznego objęcia nim ubezpieczonego. Jednak w razie wniosku o przywrócenie terminu pozytywna decyzja ZUS powoduje, że ubezpieczenie nie ustaje. Odmowa wyrażenia zgody na opłacenie składki po terminie podlega zaś kontroli sądu.

W tej konkretnej sprawie należy zbadać, czy okoliczności uzasadniają przywrócenie terminu. Natomiast podstawą wydania decyzji odmownej nie może być tylko krótki okres prowadzenia działalności gospodarczej (sygn. akt II UK 90/12).