- licząc od dnia 1 stycznia roku następującego po roku, w którym została wytworzona.
Strona tytułowa
Powiatowy Inspektorat Weterynarii
...........................................................
(adres)
Założona dnia .........................................
Zakończona dnia .....................................
Lp. | Data i godzina zgłoszenia |
Podmiot zgłaszający (imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres) |
Nazwa choroby lub objawy kliniczne oraz gatunek zwierząt | Posiadacz zwierząt (imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres - gmina, miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy, telefon) |
Opis chorych zwierząt (rasa, płeć, wiek, nr kolczyków) |
Data wystąpienia pierwszych objawów choroby | Liczba zwierząt w gospodarstwie według gatunków | Imię i nazwisko oraz podpis przyjmującego zgłoszenie | UWAGI |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Sporządzony w dniu ......................... 20 .... r. przez Powiatowego Lekarza Weterynarii w ..................................................................................., w............................................................. ,
(miejscowość) (miejscowość)
gmina ................................................ w wyniku zgłoszenia nr ..................................................
(lp. książki zgłoszeń)
z dnia ............................... 20 ................... r. o podejrzeniu wystąpienia ..................................
.......................................................................................................................................................
(podać nazwę choroby zakaźnej zwierząt)
w gospodarstwie ...........................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierząt)
W miejscowości znajduje się ogółem gospodarstw ..............................................., gospodarstw
posiadających zwierzęta z gatunku wrażliwego ................................, w tym ...........................
gospodarstw, w których wystąpiła choroba ...............................................................................
(podać nazwę choroby zakaźnej zwierząt)
I. Informacje dotyczące gospodarstwa
Numer siedziby stada: ..........................................................................................................
Długość i szerokość geograficzna gospodarstwa: E .................., N ................... .
Opis położenia gospodarstwa* ............................................................................................
* Jeżeli nie było możliwe określenie współrzędnych geograficznych.
II. Liczba zwierząt z gatunków wrażliwych w gospodarstwie
GATUNEK ZWIERZĄT |
ogółem zwierząt w danej miejscowości | OGNISKO PIERWOTNE/WTÓRNE1) | liczba zwierząt pozostałych po wygaszeniu ogniska choroby | UWAGI | ||||||||||
ogółem zwierząt | liczba zwierząt | liczba zabitych lub ubitych zwierząt z nakazu organu Inspekcji Weterynaryjnej | ||||||||||||
chorych | podejrzanych | padłych | dobitych | chorych | podejrzanych | |||||||||
o chorobę | o zakażenie | ogółem | z tego skierowano do badania | ogółem | z tego skierowano do badania | o chorobę | o zakażenie | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Koniowate | ||||||||||||||
Bydło | ||||||||||||||
Owce | ||||||||||||||
Kozy | ||||||||||||||
Świnie | ||||||||||||||
Drób | ||||||||||||||
Pszczoły | ||||||||||||||
Ryby | ||||||||||||||
Psy | ||||||||||||||
Koty | ||||||||||||||
Zwierzęta dzikie | ||||||||||||||
Uwaga: w rubrykach 8 i 10 należy podać liczbę zwierząt znajdujących się w gospodarstwie w czasie przeprowadzania dochodzenia epizootycznego.
............................................................... ...........................................................
(data i podpis posiadacza zwierzęcia/ (data, podpis i pieczęć powiatowego
zwierząt) lekarza weterynarii)
.......................................................................................................................................................
(data i podpisy innych osób uczestniczących w dochodzeniu epizootycznym)
III. Dochodzenie epizootyczne
1. Wyjaśnienia posiadacza zwierzęcia
Posiadacz zwierzęcia, który został uprzedzony o obowiązku udzielania organom Inspekcji Weterynaryjnej oraz osobom działającym w imieniu tych organów wyjaśnień i podawania informacji, które mogą mieć znaczenie dla wykrycia choroby i źródeł zakażenia lub zapobiegania jej szerzeniu - podaje: ..........................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................................................
(data i podpis posiadacza zwierzęcia)
2. Wyjaśnienia świadków lub innych osób uczestniczących w dochodzeniu epizootycznym:
1.......................................................................................
(imię i nazwisko oraz adres)
2.......................................................................................
(imię i nazwisko oraz adres)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1 ........................................................................
(podpis świadka)
2 ........................................................................
(podpis świadka)
3. Powiatowy lekarz weterynarii na podstawie przeprowadzonego dochodzenia epizootycznego ustalił, co następuje:
- wystąpienie objawów uzasadniających podejrzenie wystąpienia choroby zakaźnej zwierząt podlegającej obowiązkowi zwalczania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. z 2014 r. poz. 1539, z późn. zm.), zostało zauważone w dniu................... 20....r.
o godz.................... przez .................................................................w/na1) ........................
.................................................................................................................................................
(wskazać miejsce: np. pomieszczenie, pastwisko)
O fakcie tym został powiadomiony: .....................................................................................
(powiatowy lekarz weterynarii, wójt, burmistrz,
prezydent miasta, podmiot świadczący usługi
w zakresie medycyny weterynaryjnej)
Zwierzę(ta) podejrzane o chorobę/chore pochodzi(ą), pochodziło(ły) z własnego chowu, zostało(ły) nabyte1) ..............................................................................................................
(w przypadku zwierząt nabytych podać: gdzie, kiedy i od kogo)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Powiatowy lekarz weterynarii rozpoczął czynności urzędowe na podstawie zawiadomienia dokonanego przez laboratorium: ................................................................
(nazwa laboratorium)
w związku z wystąpieniem/podejrzeniem1) ........................................................................
(podać nazwę choroby zakaźnej zwierząt)
w wyniku przeprowadzenia badania laboratoryjnego .........................................................
(data i nr badania)
5. Wyniki dochodzenia epizootycznego i badania:
1) wynik badania klinicznego ..........................................................................................
2) przebieg i czas trwania choroby2) ...............................................................................
3) ewentualne źródło zakażenia .......................................................................................
4) inne fakty mogące mieć znaczenie dla sprawy, w tym przemieszczanie zwierząt,
ludzi, przedmiotów, sąsiadujące z gospodarstwem stada zwierząt: .........................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
IV. Badanie poubojowe
Opis zwierzęcia/zwierząt | Stwierdzone zmiany | Podpis i pieczęć lekarza weterynarii |
Stwierdzone zmiany nasuwają podejrzenie wystąpienia choroby zakaźnej zwierząt
.......................................................................................................................................................
(podać nazwę choroby zakaźnej)
V. Badanie sekcyjne
Sekcja przeprowadzona w ............................................... dnia ............20.... r. o godz. ...........
(miejsce wykonania sekcji)
wykazała zmiany anatomopatologiczne wskazujące na: ...........................................................
(nazwa choroby zakaźnej zwierząt)
Z przebiegu sekcji sporządzono protokół sekcji nr .............. .
Do badań laboratoryjnych pobrano:
1) preparatów mazanych ...........................................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
2) preparatów odciskowych ......................................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
3) próbek krwi ..........................................................................................................................
(podać liczbę próbek krwi)
4) pojemników z materiałem zakaźnym ..................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
5) inne próbki ...........................................................................................................................
(podać jakie, liczbę i miejsce pobrania)
VI. Wynik badania laboratoryjnego i innych badań
1. Wynik badania laboratoryjnego wykonanego przez ...........................................................
(nazwa laboratorium, numer i data badania)
...............................................................................................................................................
(rozpoznanie)
2. Wyniki innych badań diagnostycznych ............................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
(testy diagnostyczne: tuberkulinizacji, maleinizacji)
VII. Rozpoznanie
Na podstawie przebiegu choroby, wyników badania: klinicznego/poubojowego/ sekcyjnego/laboratoryjnego/diagnostycznego1) zostało:
1) stwierdzone/niestwierdzone1) wystąpienie choroby zakaźnej zwierząt
............................................................................................................
(nazwa choroby)
2) wykluczone podejrzenie wystąpienia choroby zakaźnej zwierząt
.............................................................................................................
(nazwa choroby)
..................................., dnia ........................20...... r.
.......................................................................................
(podpis i pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)
VIII. Uwagi - powiatowego lekarza weterynarii dotyczące w szczególności:
wydanych decyzji administracyjnych, przeprowadzonych wizyt kontrolnych w gospodarstwie, szczepień, oczyszczania i odkażania gospodarstw oraz miejsc uboju zwierząt, rozbioru i przetwórstwa mięsa, a także innych miejsc przetwarzania produktów pochodzenia zwierzęcego i ubocznych produktów pochodzenia zwierzęcego, w tym zakładów mleczarskich, garbarni, zakładów unieszkodliwiania, miejsc spalania zwłok zwierzęcych, grzebowisk oraz przebiegu epizootii, daty wygaszenia ogniska choroby: ...........................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................................................................
(data, podpis i pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Podać dokładną datę zachorowania zwierząt wykazanych w tabeli na pierwszej stronie, szczególnie w kolumnach 4-13.
W dniu .....................20.... r. o godz. ..............w .................................................................
(miejscowość)
dokonano sekcji zwłok .................................. stanowiących własność ..............................
..................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierząt)
Numer siedziby stada ..........................................................................
Sekcję zwłok przeprowadził urzędowy lekarz weterynarii: ........................................
Przy sekcji zwłok byli obecni: 1) ..................................................................................
2) ...................................................................................
A. Badanie zewnętrzne
1. Opis zwierzęcia:
1) rodzaj i płeć ................................................................................................................
2) oznakowanie: nr kolczyka, tatuaż, inne ...................................................................
3) maść, oznaki ...............................................................................................................
4) wiek i wielkość ..........................................................................................................
5) budowa oraz stan odżywienia i utrzymania ............................................................
6) oznaki śmierci (stężenie pośmiertne) .......................................................................
7) widoczne oznaki rozkładu
2. Oględziny zewnętrzne:
1) skóra ............................................................................................................................
2) głowa i jej naturalne otwory ......................................................................................
3) szyja .............................................................................................................................
4) klatka piersiowa ..........................................................................................................
5) brzuch ..........................................................................................................................
6) grzbiet i lędźwie ..........................................................................................................
7) ogon .............................................................................................................................
8) odbyt ...........................................................................................................................
9) zewnętrzne organy płciowe .......................................................................................
10) gruczoły mleczne, wymię ..........................................................................................
B. Badanie wewnętrzne
1. Głowa:
1) oczy, powieki, spojówki ...........................................................................................
2) uszy i zewnętrzne przewody słuchowe ....................................................................
3) części miękkie głowy .................................................................................................
a) wargi ....................................................................................................................
b) nozdrza ................................................................................................................
c) śluzawica .............................................................................................................
d) tarcza ryjowa świń ..............................................................................................
4) kości głowy .................................................................................................................
5) zatoka szczękowa i czołowa ......................................................................................
6) zawartość jam ..............................................................................................................
7) naczynia krwionośne ..................................................................................................
8) opony mózgu ..............................................................................................................
9) mózg, móżdżek, rdzeń przedłużony ..........................................................................
2. Jama nosowa i gębowa:
1) błona śluzowa jam ......................................................................................................
2) wewnętrzna powierzchnia warg ................................................................................
3) policzki .......................................................................................................................
4) podniebienie miękkie i twarde ..................................................................................
5) język ............................................................................................................................
6) dziąsła i zęby ..............................................................................................................
3. Szyja:
1) większe naczynia krwionośne i nerwy .....................................................................
2) krtań i tchawica ...........................................................................................................
3) gardło i przełyk ...........................................................................................................
4) migdałki i węzły chłonne ...........................................................................................
5) ślinianki .......................................................................................................................
6) tarczyca i gruczoły przytarczycowe .......................................................................
7) mięśnie szyi ................................................................................................................
8) kręgi szyjne .................................................................................................................
4. Jama piersiowa:
1) mięśnie klatki piersiowej ...........................................................................................
2) mostek i części chrzęstne żeber .................................................................................
3) opłucna i jama opłucnowa ........................................................................................
4) wygląd i wielkość widocznych części płuc ..............................................................
5) śródpiersie wraz z węzłami chłonnymi ....................................................................
6) większe naczynia krwionośne ...................................................................................
7) worek osierdziowy wraz z zawartością .....................................................................
8) serce .............................................................................................................................
9) płuca ............................................................................................................................
10) oskrzela .......................................................................................................................
11) część piersiowa przełyku ...........................................................................................
12) górne odcinki żeber ....................................................................................................
5. Jama brzuszna:
1) zawartość .....................................................................................................................
2) położenie widocznych części ....................................................................................
3) wygląd widocznych części ........................................................................................
4) przepona ......................................................................................................................
5) sieć i otrzewna .............................................................................................................
6) jelito czcze i biodrowe ................................................................................................
7) okrężnica ......................................................................................................................
8) jelito ślepe ....................................................................................................................
9) krezka wraz z węzłami chłonnymi .............................................................................
10) śledziona ......................................................................................................................
11) trzustka .........................................................................................................................
12) dwunastnica i żołądek .................................................................................................
u przeżuwaczy:
a) żwacz .....................................................................................................................
b) czepiec ...................................................................................................................
c) księgi .....................................................................................................................
d) trawieniec ..............................................................................................................
13) wątroba .........................................................................................................................
14) pęcherzyk żółciowy .....................................................................................................
15) nerki i nadnercza ..........................................................................................................
16) pęcherz moczowy i moczowody .................................................................................
17) wewnętrzne organy płciowe ........................................................................................
18) aorta brzuszna i większe naczynia krwionośne .........................................................
19) mięśnie kręgosłupa i miednicy ....................................................................................
20) kości kręgosłupa i miednicy ........................................................................................
6. Kończyny:
1) kości i stawy .................................................................................................................
2) mięśnie, naczynia, nerwy, węzły chłonne ..................................................................
3) kopyta, racice i szpara międzyracicowa .....................................................................
C. Badanie laboratoryjne
Do badań laboratoryjnych pobrano:
1) preparatów mazanych .........................................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
2) preparatów odciskowych ....................................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
3) próbek krwi ..........................................................................................................................
(podać liczbę próbek krwi)
4) pojemników z materiałem zakaźnym .................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
5) inne próbki ...........................................................................................................................
(podać jakie, liczbę i miejsce pobrania)
D. Uwagi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
E. Orzeczenie
Na podstawie wyniku sekcji zwłok stwierdzam, że wyżej opisane zwierzę(ta)1):
- padło(y)1),
- zostało(y)1) zabite z nakazu organu Inspekcji Weterynaryjnej1),
- padło(y)1) wskutek zastosowania zabiegów nakazanych przez organy Inspekcji Weterynaryjnej1),
- było(y)1) chore na chorobę zakaźną1) ............................................................................
(podać nazwę choroby zakaźnej)
- nie było(y)1) chore na chorobę zakaźną1) ......................................................................
(podać nazwę choroby zakaźnej)
............................................. ...........................................................
(data) (podpis i pieczęć urzędowego
lekarza weterynarii)
Podpisy osób obecnych przy sekcji:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
W dniu .............................20.. ..r. o godz. ................w ............................................................
(miejscowość)
dokonano sekcji zwłok drobiu ..............................stanowiącego własność ...........................
.......................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierząt)
Numer siedziby stada ..................................................................................................................
Sekcję zwłok drobiu przeprowadził urzędowy lekarz weterynarii: ................................
Przy sekcji zwłok drobiu byli obecni: 1) .........................................................................
2) .........................................................................
A. Badanie zewnętrzne
1. Opis zwierzęcia:
1) rodzaj i płeć ..................................................................................................................
2) wiek i wielkość .............................................................................................................
3) budowa oraz stan odżywienia i utrzymania ...............................................................
4) oznaki śmierci (stężenie pośmiertne) ..........................................................................
5) widoczne oznaki rozkładu ...........................................................................................
2. Oględziny zewnętrzne:
1) pióra ...............................................................................................................................
2) skóra ...............................................................................................................................
3) głowa ..............................................................................................................................
4) oczy ................................................................................................................................
5) otwory nosowe i zatoki ................................................................................................
6) dziób i jama dziobowa ..................................................................................................
7) wole ................................................................................................................................
8) skrzydła ..........................................................................................................................
9) kończyny i stawy ...........................................................................................................
10) otwór kloaki ...................................................................................................................
B. Badanie wewnętrzne
1) tkanka podskórna .................................................................................................................
2) mięśnie szkieletowe ..............................................................................................................
3) narządy jamy dziobowej:
a) dziób ...............................................................................................................................
b) język ...............................................................................................................................
c) jama nosowa ..................................................................................................................
4) jama ciała:
a) otrzewna .........................................................................................................................
b) śledziona ........................................................................................................................
c) wątroba i pęcherzyk żółciowy ......................................................................................
d) trzustka ...........................................................................................................................
e) nerki ...............................................................................................................................
f) moczowody ....................................................................................................................
g) układ rozrodczy .............................................................................................................
h) woreczek żółtkowy ........................................................................................................
5) układ oddechowy:
a) krtań ...............................................................................................................................
b) tchawica .........................................................................................................................
c) oskrzela ..........................................................................................................................
d) płuca ...............................................................................................................................
e) worki powietrzne ...........................................................................................................
6) układ krwionośny:
a) worek osierdziowy ........................................................................................................
b) serce ...............................................................................................................................
c) naczynia krwionośne .....................................................................................................
7) przewód pokarmowy:
a) jama dziobowa i język ...................................................................................................
b) przełyk i wole .................................................................................................................
c) żołądek gruczołowy i trący (mięśniowy) .....................................................................
d) dwunastnica ....................................................................................................................
e) jelito cienkie ..................................................................................................................
f) jelita ślepe ......................................................................................................................
g) jelito grube .....................................................................................................................
h) kloaka i torba Fabrycjusza ............................................................................................
i) krezka ............................................................................................................................
C. Badanie laboratoryjne
Do badań laboratoryjnych pobrano
1) preparatów mazanych ..........................................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
2) preparatów odciskowych .....................................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
3) próbek krwi ...........................................................................................................................
(podać liczbę próbek krwi)
4) pojemników z materiałem zakaźnym ..................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
5) inne próbki ............................................................................................................................
(podać jakie, liczbę i miejsce pobrania)
D. Uwagi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
E. Orzeczenie
Na podstawie wyniku sekcji zwłok stwierdzam, że wyżej opisane zwierzę(ta)1):
- padło(y)1),
- zostało(y)1) zabite z nakazu organu Inspekcji Weterynaryjnej1),
- padło(y)1) wskutek zastosowania zabiegów nakazanych przez organy Inspekcji Weterynaryjnej1),
- było(y)1) chore na chorobę zakaźną1) ................................................................................
(podać nazwę choroby zakaźnej)
- nie było(y)1) chore na chorobę zakaźną1) ..........................................................................
(podać nazwę choroby zakaźnej)
............................................. ...........................................................
(data) (podpis i pieczęć urzędowego
lekarza weterynarii)
Podpisy osób obecnych przy sekcji:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
W dniu ..........................20.... r. o godz . ...............w ...............................................................
(miejscowość)
dokonano sekcji zwłok ryb ........................... stanowiącego własność....................................
.......................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierząt)
Numer siedziby stada .................................................................................................................
Sekcję zwłok ryb przeprowadził urzędowy lekarz weterynarii:.....................................
Przy sekcji zwłok ryb byli obecni: 1) ...............................................................................
2) ...............................................................................
A. Badanie zewnętrzne
1. Opis zwierzęcia:
1) gatunek .........................................................................................................................
2) sortyment .....................................................................................................................
3) waga ryby lub długość w cm ......................................................................................
4) ilość ryb w próbce .......................................................................................................
5) data odłowu ryb ...........................................................................................................
2. Oględziny zewnętrzne:
1) skóra ..............................................................................................................................
2) gałka oczna ...................................................................................................................
3) płetwy ...........................................................................................................................
4) jama gębowa .................................................................................................................
5) skrzela ...........................................................................................................................
6) inne: ..............................................................................................................................
a) mięśnie ..................................................................................................................
b) łuski .......................................................................................................................
c) kręgosłup ...............................................................................................................
d) wieczka skrzelowe ................................................................................................
e) odbyt ......................................................................................................................
B. Badanie wewnętrzne
1. Oględziny wewnętrzne:
1) wątroba lub wątrobotrzustka ......................................................................................
2) pęcherz pławny ............................................................................................................
3) śledziona .......................................................................................................................
4) nerka .............................................................................................................................
5) jelito ..............................................................................................................................
6) wyrostki pyloryczne ...................................................................................................
7) inne: ..............................................................................................................................
a) jama ciała ...............................................................................................................
b) otrzewna ................................................................................................................
c) mięśnie ...................................................................................................................
d) mózg .......................................................................................................................
e) serce ........................................................................................................................
2. Badanie parazytologiczne: ..................................................................................................
3. Badanie mykologiczne: .......................................................................................................
C. Badanie laboratoryjne
Do badań laboratoryjnych pobrano:
1) preparatów mazanych .........................................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
2) preparatów odciskowych ...................................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
3) próbek krwi .........................................................................................................................
(podać liczbę próbek krwi)
4) pojemników z materiałem zakaźnym ................................................................................
(podać liczbę i miejsce pobrania)
5) inne próbki ..........................................................................................................................
(podać jakie, liczbę i miejsce pobrania)
D. Uwagi
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
E. Orzeczenie
Na podstawie wyniku sekcji zwłok stwierdzam, że wyżej opisane zwierzę(ta)1):
- padło(y)1),
- zostało(y)1) zabite z nakazu organu Inspekcji Weterynaryjnej1),
- padło(y)1) wskutek zastosowania zabiegów nakazanych przez organy Inspekcji Weterynaryjnej1),
- było(y)1) chore na chorobę zakaźną1) ............................................................................
(podać nazwę choroby zakaźnej)
- nie było(y)1) chore na chorobę zakaźną1) ......................................................................
(podać nazwę choroby zakaźnej)
............................................. ...........................................................
(data) (podpis i pieczęć urzędowego
lekarza weterynarii)
Podpisy osób obecnych przy sekcji:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
Numer próbek nadany przez Powiatowego Lekarza Weterynarii ...................................
Numer próbek nadany przez laboratorium1) .........................................................................
............................. dnia ............... 20........ r.
Powiatowy Lekarz Weterynarii w .........................................................
Adres: ..............................................................................................
Numer tel./faks: .................................................................................
E-mail: .............................................................................................
Numer sprawy: ..................................................................................
Państwowy Instytut Weterynaryjny/Zakład Higieny Weterynaryjnej/zatwierdzone laboratorium2) w: ....................................................................................................................
1. Dane dotyczące pobrania próbek:
1) dane podmiotu, który powiadomił o znalezieniu zwierząt, dokonał odstrzału zwierząt lub odłowu zwierząt:3) ......................................................................................
2) osoba pobierająca próbki:4) ......................................................................................
3) miejsce, data i godzina pobrania próbek: .................................................................
4) miejsce znalezienia zwłok, odstrzału lub odłowu zwierząt:5) ..................................
5) obszar objęty zakazami lub ograniczeniami określonymi zgodnie z przepisami unijnymi lub w przepisach krajowych:6) tak (określić obszar) ............................
............................ nie ................................................................................................
2. Opis zwierząt, od których pochodzą próbki:7) załącznik do wzoru6) tak nie
1) gatunek/płeć:...............................................................................................................
2) wiek/waga:...................................................................................................................
3) identyfikacja zwierząt:8) ............................................................................................
4) próbki pobrano od zwierząt:6) padłych/śniętych odstrzelonych/uśmierconych bez objawów choroby odstrzelonych/uśmierconych z objawami choroby
żywych zabitych w wyniku zdarzenia losowego
5) objawy kliniczne/zmiany anatomopatologiczne:....................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
6) data i godzina znalezienia zwłok, odstrzału lub odłowu zwierząt: ........................
3. Rodzaj i opis przesyłanych próbek:
1) rodzaj materiału:6),7)
krew z antykoagulantem □ krew bez antykoagulantu □ surowica krwi □ odchody cały organizm narządy wewnętrzne:9) ..............................................................
kość: 9) ....................................................................................................................
węzły chłonne:9) ....................................................................................................
inne:9) ......................................................................................................................
2) liczba próbek: ..............................................................................................................
3) próbki pulowane:7),10) .............................................................................................
4) data i godzina wysłania próbek do laboratorium:...................................................
5) informacja o zaplombowaniu próbek/numerze koperty bezpiecznej/depozytowej:
......................................................................................................................................
6) warunki przechowywania i transportu próbek:6)
zamrożone schłodzone w temperaturze otoczenia w wodzie
4. Rodzaj badania urzędowego:6)
monitoring/badania kontrolne w związku z podejrzeniem choroby11) w celu wykluczenia choroby w ramach obrotu zwierzętami, w tym handel, wywóz, przywóz inna przyczyna przeprowadzenia próbkobrania:.........................................................
5. Kierunek badań: ...............................................................................................................
6. Ekspozycja człowieka w przypadku wścieklizny:6) tak nie
7. Uwagi:12):...........................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.......................................................................................
(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Uzupełnia laboratorium.
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Należy podać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres, w tym nazwę gminy, a także numer telefonu, adres e-mail oraz numer koła łowieckiego - jeżeli dotyczy.
4) Należy podać imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe.
5) Należy podać nazwę powiatu, gminy, miejscowość oraz współrzędne geograficzne - jeżeli to możliwe.
6) Zaznaczyć właściwe.
7) W przypadku większej liczby zwierząt należy opisać w polu uwagi albo w załączniku do wzoru.
8) Jeżeli jest możliwa.
9) Określić jakie.
10) Określić sposób pulowania.
11) Zaznaczyć w przypadku zwierząt padłych, jeśli są objawy anatomopatologiczne, lub zwierząt odstrzelonych z objawami choroby lub odłowionych z objawami choroby.
12) Wpisać inne istotne informacje, np. dotyczące płatnika, przeprowadzonego odstrzału sanitarnego, odstrzału w ramach planu łowieckiego lub odstrzału przeprowadzonego zgodnie z decyzją ministra właściwego do spraw środowiska (wraz z podaniem numeru decyzji - jeżeli został nadany).
Numer próbek nadany przez Powiatowego Lekarza Weterynarii: .................................
Numer próbek nadany przez laboratorium:2) ....................................................................
.............................dnia ............... 20........ r.
Powiatowy Lekarz Weterynarii w .........................................................
Adres: ..............................................................................................
Numer tel./faks: .................................................................................
E-mail: .............................................................................................
Numer sprawy: ..................................................................................
Państwowy Instytut Weterynaryjny/Zakład Higieny Weterynaryjnej/zatwierdzone laboratorium1) w: ...................................................................................................................
1. Dane dotyczące pobrania próbek:
1) posiadacz zwierząt:3) ...............................................................................................
2) informacja o obecności posiadacza zwierząt przy pobraniu próbek: .........................
3) miejsce utrzymywania lub znalezienia zwierząt:4) ...............................................
4) weterynaryjny numer identyfikacyjny podmiotu/numer siedziby stada:1) ................
5) osoba pobierająca próbki:5):...................................................................................
6) miejsce, data i godzina pobrania próbek:6) ...........................................................
2. Opis zwierząt, od których pochodzą próbki:7) załącznik do wzoru8) tak nie
1) gatunek/rodzaj:9) ....................................................................................................
2) liczba sztuk/płeć:.....................................................................................................
3) typ stada/zakładu:10)
4) wiek/waga: ...............................................................................................................
5) numer kolczyka/tatuażu/microchipa:1) .................................................................
6) próbki pobrane od zwierząt:8) padłych/śniętych żywych bez objawów choroby
żywych z objawami choroby zabitych poddanych ubojowi, w tym ubojowi na użytek własny próbki środowiskowe
7) wywiad lekarski i przebieg choroby:11): ..............................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Rodzaj i opis przesyłanych próbek:
1) rodzaj materiału:8)
krew z antykoagulantem krew bez antykoagulantu surowica krwi cały organizm mleko odchody
narządy wewnętrzne:12) .......................................................................................
węzły chłonne:12) .................................................................................................
inne:12) ..................................................................................................................
2) liczba próbek: ............................................................................................................
3) próbki pulowane:7),13) ............................................................................................
......................................................................................................................................
4) temperatura wody przy pobieraniu próbek w przypadku zwierząt akwakultury: ...................................................................
5) data i godzina wysłania próbek do laboratorium: ..................................................
6) informacja o zaplombowaniu próbek/numerze koperty bezpiecznej/depozytowej:
......................................................................................................................................
7) warunki przechowywania i transportu próbek:8)
zamrożone schłodzone w temperaturze otoczenia w wodzie
4. Rodzaj badania urzędowego:8)
monitoring, w tym badania kontrolne w związku z podejrzeniem choroby w celu wykluczenia choroby w ramach obrotu zwierzętami, w tym handel, wywóz, przywóz kontynuacja badania zwierząt/stada14)
inna przyczyna przeprowadzenia próbkobrania:
5. Kierunek badań: ..............................................................................................................
6. Ekspozycja człowieka w przypadku wścieklizny:8) tak nie
7. Uwagi:15):.........................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.......................................................................................
(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Uzupełnia laboratorium.
3) Należy podać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres, w tym nazwę gminy, numer telefonu oraz adres e-mail.
4) Należy podać nazwę powiatu, gminy, miejscowości oraz współrzędne geograficzne - jeżeli to możliwe.
5) Należy podać imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe.
6) Należy podać numer siedziby stada, weterynaryjny numer identyfikacyjny rzeźni, zakładu pośredniego lub utylizacyjnego lub podać inne oznaczenie miejsca pobrania próbek.
7) W przypadku większej liczby zwierząt należy opisać w polu uwagi albo w załączniku do wzoru.
8) Zaznaczyć właściwe.
9) Wpisać gatunek oraz w przypadku świń wpisać np.: prosię, warchlak lub świnia dorosła, w przypadku drobiu wpisać np.: pisklęta lub kura dorosła, w przypadku ryb łososiowatych wpisać np.: płyn owaryjny, materiał zarybieniowy lub ryba towarowa, a w przypadku karpia wpisać np.: narybek, kroczek I, II lub ryba handlowa.
10) W przypadku świń wpisać: sektor podstawowy, sektor tuczu, sektor rozrodu, stado hodowlane, tuczarnia lub stado o pełnym cyklu produkcyjnym, w przypadku drobiu wpisać: zakład hodowli zarodowej, zakład reprodukcyjny, zakład odchowu drobiu, zakład wylęgu drobiu, produkcja jaj konsumpcyjnych, produkcja żywca lub inne, w przypadku bydła należy wpisać: bydło mięsne lub bydło mleczne.
11) Opisać objawy kliniczne, zmiany anatomopatologiczne oraz podać datę: zachorowania, padnięcia, zabicia, dobicia, poddania ubojowi, znalezienia zwłok, sekcji, zastosowanego leczenia oraz szczepienia.
12) Określić jakie.
13) Określić sposób pulowania.
14) Zaznaczyć, jeżeli jest to kolejne pobranie próbek od tego samego zwierzęcia lub z tego samego stada związane z koniecznością powtórzenia badania.
15) Wpisać inne istotne informacje.
.................................................................................
(pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)
Numer sprawy .........................................
Numer ogniska choroby ............................
sporządzony w dniu ...................... 20....r.
z czynności dokonanych w czasie kolejnej kontroli w miejscowości ..................................,
gmina ......................................................................., powiat .....................................................,
w gospodarstwie ........................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierząt)
Numer siedziby stada: ...................................................................
Kontrola nr ..........
Data poprzedniej kontroli .......................... 20.... r.
1. Stan zwierząt w gospodarstwie w dniu kontroli:
Gatunek zwierząt | Gospodarstwo: ognisko choroby / poddane kontroli1) | ||||||||||||
zwierząt | |||||||||||||
przybyło, urodziło się | ogółem w dniu badania | chorych | podejrzanych o zakażenie | padłych | poddanych unieszkodliwieniu | zabitych z nakazu organu Inspekcji Weterynaryjnej | pozostało | ||||||
chorych | podejrzanych | chorych | podejrzanych | niewykazujących objawów klinicznych choroby | |||||||||
o chorobę | o zakażenie | o chorobę | o zakażenie | ||||||||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Koniowate | |||||||||||||
Bydło | |||||||||||||
Owce | |||||||||||||
Kozy | |||||||||||||
Świnie | |||||||||||||
Drób | |||||||||||||
Pszczoły | |||||||||||||
Ryby | |||||||||||||
Psy | |||||||||||||
Koty | |||||||||||||
Zwierzęta dzikie | |||||||||||||
2. Przebieg choroby od dnia poprzedniej kontroli do obecnie przeprowadzanej kontroli i dokonane podczas tej kontroli czynności: ........................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................... ...........................................................
(data i podpis posiadacza zwierząt) (data i podpis urzędowego
lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
Arkusz wyników badania w kierunku gruźlicy bydła1)
Powiatowy Lekarz Weterynarii w ........................................................................ |
Data tuberkulinizacji ................................. 20.... r. | |||||||||||||||||||||||||
.................................................................................................. | ........................................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||
(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia) | (adres posiadacza zwierzęcia) | |||||||||||||||||||||||||
P L (numer siedziby stada) |
................................................................................................................................ (adres gospodarstwa) |
|||||||||||||||||||||||||
Lp. | Opis zwierzęcia | Test tuberkulinowy | ||||||||||||||||||||||||
Grubość fałdu skórnego w mm | Charakter odczynu | Wynik testu (-, ±, +)2) | ||||||||||||||||||||||||
płeć | wiek | okres ciąży | numer kolczyka | |||||||||||||||||||||||
przed tuberkulinizacją | 72 godz. po tuberkulinizacji | różnica | Ot. NR. |
tuberkulinizacji pojedynczej |
tuberkulinizacji porównawczej | ostateczny | ||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ----------------- | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
P | L | --------------------- | --------------------- | ------------ | -------------- | ------------------ | ||||||||||||||||||||
Zbiorczy wynik testu: ogółem zbadano: ..................................................... szt., w tym: | .................................... szt. z ujemnym wynikiem (-); | |||||||||||||||||||||||||
.................................... szt. z wątpliwym wynikiem (±); | ||||||||||||||||||||||||||
.................................... szt. z dodatnim wynikiem (+). | ||||||||||||||||||||||||||
Zużyto: | ..................... amp. tuberkuliny bydlęcej o nr serii: ......................................................................................., o dacie ważności: ........................................................................................................ | |||||||||||||||||||||||||
..................... amp. tuberkuliny bydlęcej o nr serii: ......................................................................................., o dacie ważności: ........................................................................................................ | ||||||||||||||||||||||||||
Uwagi: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||
........................................................................................ (podpis posiadacza zwierzęcia) |
........................................................................... (data odczytu) |
................................................................................................... (podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii) |
1) Arkusz obejmuje badanie jednego stada w gospodarstwie.
2) Wynik testu: ujemny (-); wątpliwy (±); dodatni (+).
Powiatowy Lekarz Weterynarii w .................................................. | Data pobrania próby do badań ................................ 20.......................... r. | |||||||||||||||||||||||||||||
............................................................................................................ | ...................................................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||||
(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia) | (adres posiadacza zwierzęcia) | |||||||||||||||||||||||||||||
P L (numer siedziby stada) |
....................................................................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||||
(adres gospodarstwa) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Lp. | Opis zwierzęcia | OKAP | OA | OWD | OMA | Test ELISA z surowicą krwi | Próba pierścieniowa | Test ELISA z mlekiem | Wynik ogólny3) | |||||||||||||||||||||
płeć | wiek | okres ciąży | numer kolczyka | miano | j.m./ml | miano | mjpwd/ml | |||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
P | L | |||||||||||||||||||||||||||||
................................................................. | ...................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||||
(podpis posiadacza zwierzęcia) | (podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii) | |||||||||||||||||||||||||||||
(pieczęć laboratorium) | Numer badań w kierunku brucelozy: ............................ | .................................................................... dnia .................... 20..... r. | ||||||||||||||||||||||||||||
Próby otrzymano w dniu: ................ 20... r. Próby zbadano w dniu: .................... 20... r. |
Wynik ogólny badań w sztukach3) |
- | ± | + |
.................................................................................................................. (podpis i pieczęć kierownika laboratorium) |
|||||||||||||||||||||||||
bruceloza |
Objaśnienia:
1) Arkusz obejmuje badanie jednego stada w gospodarstwie.
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Wynik testu: ujemny (-); wątpliwy (±); dodatni (+), [ogólny dodatni wynik badania w kierunku brucelozy wymaga potwierdzenia w badaniach wykonanych w laboratorium referencyjnym w Państwowym Instytucie Weterynaryjnym - Państwowym Instytucie Badawczym w Puławach].
Powiatowy Lekarz Weterynarii w .................................................. | Data pobrania próby do badań ................................ 20...... r. | ||||||||||||||||||||||||
............................................................................................................ | ...................................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||
(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia) | (adres posiadacza zwierzęcia) | ||||||||||||||||||||||||
P L (numer siedziby stada) |
....................................................................................................................................................... (adres gospodarstwa |
||||||||||||||||||||||||
Lp. | Opis zwierzęcia | ||||||||||||||||||||||||
płeć | wiek | okres ciąży | numer kolczyka | Test immunodyfuzji w żelu agarowym z krwią (AGID) | Test immunoenzymatyczny (ELISA) z krwią | Test immunoenzymatyczny (ELISA) z mlekiem | Test immunoenzymatyczny (ELISA) z serwatką | Wynik2) | |||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
P | L | ||||||||||||||||||||||||
................................................................. | ...................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||
(podpis posiadacza zwierzęcia) | (podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii) | ||||||||||||||||||||||||
(pieczęć laboratorium) | Numer badań w kierunku ebl: ............................ | .................................................................... dnia .................... 20.... r. | |||||||||||||||||||||||
Próby otrzymano w dniu: ................ 20... r. Próby zbadano w dniu: .................... 20... r. |
.................................................................................................................. (podpis i pieczęć kierownika laboratorium) |
||||||||||||||||||||||||
Wynik ogólny badań w sztukach2) |
- | ± | + | ||||||||||||||||||||||
enzootyczna białaczka bydła |
Objaśnienia:
1) Arkusz obejmuje badanie jednego stada w gospodarstwie.
2) Wynik testu: ujemny (-); wątpliwy (±); dodatni (+).
(pieczęć podmiotu świadczącego usługi
z zakresu medycyny weterynaryjnej)
[ważna 30 dni od dnia przeprowadzenia badania2)]
Posiadacz zwierzęcia: ........................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa)
Adres: ..................................................................................................................................
(miejscowość, poczta, gmina, powiat)
Numer siedziby stada: ................................................
Opis zwierzęcia: płeć ......................, maść: ................, rok urodzenia/wiek1): .....................,
Nr kolczyka ...................................................................
I. Badanie w kierunku gruźlicy
Test tuberkulinizacji przeprowadzono dnia ........................... 20.... r.
Grubość fałdu skórnego w mm | Charakter odczynu, odczyny dodatkowe, objawy kliniczne | |||
przed tuberkulinizacją | w 72 godz. po tuberkulinizacji | różnica | ||
Tuberkulina ssaków | ||||
Tuberkulina ptasia |
Wynik testu tuberkulinizacji i badania klinicznego wskazuje, że zwierzę: jest podejrzane o gruźlicę/ nie jest podejrzane o gruźlicę1).
Zwierzę pochodzi ze stada: które zostało uznane za urzędowo wolne od gruźlicy / które ma zawieszone uznanie za urzędowo wolne od gruźlicy bydła / któremu zostało cofnięte uznanie za urzędowo wolne od gruźlicy bydła / które nie ma statusu urzędowo wolnego od gruźlicy bydła nadanego w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 27 czerwca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań weterynaryjnych niezbędnych do uzyskania i zachowania uznania stada lub gospodarstwa za urzędowo wolne lub wolne od chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. poz. 1058)1).
Nr i lp. arkusza wyników badania bydła w kierunku gruźlicy: .................
II. Badanie w kierunku brucelozy u bydła
Pobrano próbę: 1) krwi ..........................................................................................
(data)
2) mleka .......................................................................................
(data)
Test laboratoryjny wykonano w ......................................... w ..................................................
(nazwa laboratorium) (miejscowość)
Wynik testu laboratoryjnego: 1) krwi - OA .............................................................................
(podać miano lub IU)
- OWD ..........................................................................
(podać miano)
- test ELISA lub inny zatwierdzony test1) ..................
2) mleka - próba pierścieniowa .................................................
- test ELISA .................................................................
Data badania ......................... 20.... r. Nr badania ......................................
Wynik testu laboratoryjnego i badania klinicznego wskazuje, że zwierzę: jest podejrzane o brucelozę/ nie jest podejrzane o brucelozę1).
Zwierzę pochodzi ze stada: które zostało uznane za urzędowo wolne od brucelozy / które ma zawieszone uznanie za urzędowo wolne od brucelozy / któremu zostało cofnięte uznanie za urzędowo wolne od brucelozy / które nie ma statusu urzędowo wolnego od brucelozy nadanego w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 27 czerwca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań weterynaryjnych niezbędnych do uzyskania i zachowania uznania stada lub gospodarstwa za urzędowo wolne lub wolne od chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. poz. 1058)1).
III. Badanie w kierunku enzootycznej białaczki bydła
Pobrano próbę: 1) krwi ..........................................................................................
(data)
2) mleka .......................................................................................
(data)
Test laboratoryjny wykonano w ......................................................... w ..................................
(nazwa laboratorium) (miejscowość)
Wynik testu laboratoryjnego: 1) krwi - AGID .........................................................................
- test ELISA ..................................................................
2) mleka lub serwatki - test ELISA ..........................................
Data badania ......................... 20.... r. Nr badania ......................................
Wynik testu laboratoryjnego i badania klinicznego wykazuje, że zwierzę: jest podejrzane o enzootyczną białaczkę bydła / nie jest podejrzane o enzootyczną białaczkę bydła1).
Zwierzę pochodzi ze stada: które zostało uznane za urzędowo wolne od enzootycznej białaczki bydła /które ma zawieszone uznanie za urzędowo wolne od enzootycznej białaczki bydła / które nie ma statusu urzędowo wolnego od enzootycznej białaczki bydła nadanego w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 27 czerwca 2005 r. w sprawie szczegółowych wymagań weterynaryjnych niezbędnych do uzyskania i zachowania uznania stada lub gospodarstwa za urzędowo wolne lub wolne od chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. poz. 1058)1).
......................................................., dnia ......................... 20.. r.
........................................................................................
(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Za dzień przeprowadzenia badania uważa się dzień wykonania próby tuberkulinowej albo pobrania prób(y) do badań.
Powiatowy Lekarz Weterynarii ........................ dnia ................ 20.... r.
Adres: ..........................................
Nr tel./faks:..................................
E-mail:..........................................
Nr sprawy: ...................................
1) ..................................................................
2) ..................................................................
3) ..................................................................
4) ..................................................................
(podać nazwy powiatów sąsiednich)
1) o podejrzeniu/stwierdzeniu wystąpienia/wygaszeniu ogniska:1)
a) choroby wymienionej w pkt 1-15 załącznika nr 2 do ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt (Dz. U. z 2014 r. poz. 1539, z późn. zm.),
b) choroby odzwierzęcej lub odzwierzęcego czynnika chorobotwórczego podlegających obowiązkowi monitorowania1);
2) o wystąpieniu/wygaszeniu ogniska choroby zakaźnej zwierząt podlegającej notyfikacji w Unii Europejskiej1).
Zawiadamiam o podejrzeniu / o stwierdzeniu wystąpienia / o wygaszeniu ogniska1)
z dniem .............................. 20....r. ...........................................................................................
(nazwa choroby zakaźnej zwierząt)
w gospodarstwie .......................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia)
zamieszkałego w .......................................................................................................................
(adres)
numer siedziby stada ...............................................................................................................
..........................................................................................
(podpis i pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
W dniu .................................................. 20..... r.:
1. ..........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
2. ..........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
3. ..........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
4. ..........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
dokonali zabicia zwierząt w gospodarstwie/obiekcie1): .........................................................
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia)
znajdującym się w miejscowości: ...............................................................................................
gmina: .............................................................. , powiat: ...........................................................
Numer siedziby stada: .......................................................
Wykaz zabitych zwierząt
Lp. | Gatunek | Wiek | Numer kolczyka | Uwagi | Podpis |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Podpisy
1. .................................................................
2. .................................................................
3. .................................................................
4. .................................................................
.......................................................................................
(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
W dniu .......................... 20... r. poddano ubojowi zwierzęta w: ..............................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu)
znajdującym się w miejscowości: ................................................................................................
gmina: .............................................................. , powiat: ...........................................................
będące własnością: .....................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia)
Numer siedziby stada: .......................................................
Wykaz poddanych ubojowi zwierząt
Lp. | Gatunek | Wiek | Numer kolczyka | Uwagi | Podpis |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Podpisy
1. .................................................................
2. .................................................................
3. .................................................................
4. .................................................................
.......................................................................................
(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)
na obszarze zapowietrzonym/zagrożonym/buforowym2)
Sporządzony w dniu: ........................... 20 .... r. w miejscowości:..........................................;
gmina: ..............................................................., powiat: ...........................................................
przez: ............................................................................................................................................
(podać imię i nazwisko osób wyznaczonych do przeglądu)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wykaz przeglądanych gospodarstw
Lp. | Imię i nazwisko posiadacza zwierząt | Numer siedziby stada | Przeglądane zwierzęta3) | Podpis posiadacza zwierzęcia | |||||||
bydło | świnie | owce i kozy | inne4) | ||||||||
- | + | - | + | - | + | - | + | ||||
Podpisy osób przeprowadzających przegląd:
1. .................................................................
2. .................................................................
3. .................................................................
......................................................................................
(podpis i pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Wpisać nazwę choroby zakaźnej zwierząt.
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Wpisać liczbę zwierząt niewykazujących objawów klinicznych choroby zakaźnej zwierząt (-) i wykazujących objawy kliniczne choroby zakaźnej zwierząt (+).
4) Wpisać gatunek zwierząt.
Sporządzony w dniu: ........................... 20 .... r. w miejscowości:..........................................;
gmina: ...............................................................; powiat: ..........................................................;
przez: ............................................................................................................................................
w związku z przekazaniem do zakładu unieszkodliwiania w:...............................................
.....................................................................................................................................................
materiału zakaźnego/zwłok zwierzęcych1) należących do: ...................................................
.......................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres posiadacza zwierzęcia)
Numer siedziby stada: ..................................................................
Wykaz materiału zakaźnego/zwłok zwierzęcych1) przekazanych do unieszkodliwienia
Lp. | Materiał zakaźny/gatunek zwierzęcia1) | Nr kolczyka/tatuażu1),2) | Wiek zwierzęcia1),2) | Uwagi | Podpis |
Nr rejestracyjny środka transportu przewożącego materiał zakaźny/zwłoki zwierzęce1) do unieszkodliwienia: ............................................................................
................................................................. .............................................................
(podpis osoby przekazującej materiał (podpis osoby odbierającej materiał
zakaźny/zwłoki zwierzęce1)) zakaźny/zwłoki zwierzęce1))
.......................................................................................
(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
2) W przypadku drobiu, ryb, materiału zakaźnego podać liczbę sztuk lub wagę.
Sporządzony w dniu: ........................... 20.. . r. w miejscowości:..........................................;
gmina: ...............................................................; powiat:..........................................................;
przez: ............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
w związku z zakopaniem materiału zakaźnego/zwłok zwierzęcych2) nakazanym decyzją Powiatowego Lekarza Weterynarii nr ..... z dnia: ....... 20.. r., w tym zwierząt zabitych zgodnie z decyzją Powiatowego Lekarza Weterynarii nr ......... z dnia: .......... 20..r., należących do:
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza zwierzęcia)
Numer siedziby stada: ..............................................................
Długość i szerokość geograficzna miejsca zakopania materiału zakaźnego: E ........., N .......... .
Opis położenia miejsca zakopania materiału zakaźnego4): .....................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Głębokość zakopania materiału zakaźnego .............................
Wykaz zakopanych zwłok zwierzęcych/materiału zakaźnego2)
Lp. | Materiał zakaźny/gatunek zwierzęcia2),3) | Nr kolczyka/tatuażu2),3) | Wiek zwierzęcia2),3) | Uwagi | Podpis |
1. ................................................................................................................
(podpisy osób zakopujących materiał zakaźny/zwłoki zwierzęce2))
2. ................................................................................................................
(podpisy osób zakopujących materiał zakaźny/zwłoki zwierzęce2))
3. ............................................................................................................................................
(podpisy osób obecnych przy zakopywaniu materiału zakaźnego/zwłok zwierzęcych2))
.......................................................................................
(podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Wpisać nazwę choroby zakaźnej zwierząt.
2) Niepotrzebne skreślić.
3) W przypadku drobiu, ryb, materiału zakaźnego podać liczbę sztuk lub wagę.
4) Jeżeli nie było możliwe określenie współrzędnych geograficznych.
nr .............
Sporządzony w dniu: ...........................20....r. w miejscowości:...........................................;
gmina: ...............................................................; powiat: ..........................................................,
przez: ............................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół)
Na podstawie decyzji Powiatowego Lekarza Weterynarii nr .............. z dnia ................. 20... r.
z powodu choroby: .............................................................. w gospodarstwie: ...........................
(podać nazwę choroby zakaźnej)
................................................................................... numer siedziby stada: ..............................,
(imię, nazwisko lub nazwa posiadacza zwierząt)
w dniu .......................... 20... r. przeprowadzono:
- oczyszczanie: ................................................... m2
- odkażanie profilaktyczne/bieżące/ostateczne1) ......................................... m2, w tym:
pomieszczeń .................................................................................. o powierzchni .............. m2;
(podać liczbę i rodzaj pomieszczeń)
budynków ..................................................................................... o powierzchni .............. m2;
(podać liczbę i rodzaj budynków)
placów/terenów1) ........................................................................ o powierzchni .............. m2;
(podać rodzaj placów lub terenów)
sprzętów .....................................................................................................................................;
(podać liczbę i rodzaj sprzętów)
środków transportu: ...................................................................................................................;
(podać liczbę i rodzaj środka transportu, nr rejestracyjny)
inne: ..............................................................................................................................................
(podać nazwę, rodzaj produktów pochodzenia zwierzęcego lub pasz, urządzeń
lub sprzętów)
Odkażanie przeprowadzono:
poprzez użycie: .............................................................................................................................
(podać rodzaj metody fizycznej)
przy użyciu produktu biobójczego: ..............................................................................................
(podać nazwę i ilość zużytego produktu biobójczego
oraz jego stężenie)
Odkażanie nawozu naturalnego: ..................................................................................................
(podać sposób odkażenia, nazwę produktu biobójczego,
jego stężenie oraz zużytą ilość)
Odkażanie gnojowicy: ..................................................................................................................
(podać sposób odkażenia, nazwę produktu biobójczego,
jego stężenie oraz zużytą ilość)
Uwagi: ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Podpisy osób przeprowadzających oczyszczanie/odkażanie1):
1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
Podpisy osób obecnych przy oczyszczaniu/odkażaniu1):
1. ...............................................................................
2. ...............................................................................
.......................................................................................
(podpis i pieczęć powiatowego lekarza weterynarii)
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
Podczas ostatniego posiedzenia Sejmu, ku zaskoczeniu zarówno przedsiębiorców, jak i części posłów koalicji rządzącej, Lewica w ostatniej chwili „dorzuciła” do ustawy o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom poprawki zaostrzające kary za naruszanie przepisów prawa pracy - m.in. umożliwiające orzeczenie kary ograniczenia wolności. Jednocześnie zignorowano postulaty organizacji pracodawców, mimo wcześniejszych zapewnień rządu o ich poparciu.
Grażyna J. Leśniak 27.02.2025Już nie 30 tys. zł, a 50 tys. zł ma grozić maksymalnie pracodawcy, który zawrze umowę cywilnoprawną, choć powinien - umowę o pracę. Podobnie temu, który nie wypłaca w terminie wynagrodzenia za pracę lub innego świadczenia przysługującego pracownikowi albo uprawnionemu do tego świadczenia członkowi jego rodziny. A jeśli nie wypłaca przez okres co najmniej 3 miesięcy, to kara ma wynieść nawet 60 tys. złotych - zdecydował Sejm, przyjmując poprawkę Lewicy, zmieniającą Kodeks pracy w... ustawie dotyczącej cudzoziemców.
Grażyna J. Leśniak 25.02.2025500 zł zarobi członek obwodowej komisji wyborczej w wyborach Prezydenta RP, 600 zł - zastępca przewodniczącego, a 700 zł przewodniczący komisji wyborczej – wynika z uchwały Państwowej Komisji Wyborczej. Jeżeli odbędzie się ponownie głosowanie, zryczałtowana dieta wyniesie 75 proc. wysokości diety w pierwszej turze. Termin zgłaszania kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych mija 18 kwietnia
Robert Horbaczewski 20.01.20251 stycznia 2025 r. weszły w życie liczne zmiany podatkowe, m.in. nowe definicje budynku i budowli w podatku od nieruchomości, JPK CIT, globalny podatek wyrównawczy, PIT kasowy, zwolnienie z VAT dla małych firm w innych krajach UE. Dla przedsiębiorców oznacza to często nowe obowiązki sprawozdawcze i zmiany w systemach finansowo-księgowych. Firmy muszą też co do zasady przeprowadzić weryfikację nieruchomości pod kątem nowych przepisów.
Monika Pogroszewska 02.01.2025W 2025 roku minimalne wynagrodzenie za pracę wzrośnie tylko raz. Obniżeniu ulegnie natomiast minimalna podstawa wymiaru składki zdrowotnej płaconej przez przedsiębiorców. Grozi nam za to podwyżka podatku od nieruchomości. Wzrosną wynagrodzenia nauczycieli, a prawnicy zaczną lepiej zarabiać na urzędówkach. Wchodzą w życie zmiany dotyczące segregacji odpadów i e-doręczeń. To jednak nie koniec zmian, jakie czekają nas w Nowym Roku.
Renata Krupa-Dąbrowska 31.12.20241 stycznia 2025 r. zacznie obowiązywać nowa Polska Klasyfikacja Działalności – PKD 2025. Jej ostateczny kształt poznaliśmy dopiero w tygodniu przedświątecznym, gdy opracowywany od miesięcy projekt został przekazany do podpisu premiera. Chociaż jeszcze przez dwa lata równolegle obowiązywać będzie stara PKD 2007, niektórzy już dziś powinni zainteresować się zmianami.
Tomasz Ciechoński 31.12.2024Identyfikator: | Dz.U.2017.1388 |
Rodzaj: | Rozporządzenie |
Tytuł: | Sposób prowadzenia dokumentacji związanej ze zwalczaniem chorób zakaźnych zwierząt. |
Data aktu: | 04/07/2017 |
Data ogłoszenia: | 19/07/2017 |
Data wejścia w życie: | 03/08/2017 |