WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: |
|||||||
Adres: | |||||||
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO | |||||||
Część I | |||||||
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego 2) | |||||||
Imię | Nazwisko | ||||||
Numer PESEL 3) | |||||||
Stan cywilny | Obywatelstwo | ||||||
Miejsce zamieszkania 4) | Telefon (nieobowiązkowo) | ||||||
Miejscowość | Kod pocztowy | ||||||
Ulica | Numer domu | Numer mieszkania | |||||
2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego | |||||||
Lp. | Imię i nazwisko osoby uprawnionej |
Numer PESEL 3) |
Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do której uczęszcza osoba uprawniona | ||||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
6 | |||||||
7 |
3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, jeżeli pozostają na utrzymaniu rodziców, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, otrzymującego świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy, albo zasiłek dla opiekuna, a także osoby uprawnionej; do członków rodziny nie zalicza się: dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, rodzica osoby uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz. |
W skład rodziny wchodzą: |
1. ................................................................................................................................................ |
imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa |
................................................................................................................................................ |
PESEL 3) urząd skarbowy |
2. ................................................................................................................................................ |
imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa |
................................................................................................................................................ |
PESEL 3) urząd skarbowy |
3. ................................................................................................................................................ |
imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa |
................................................................................................................................................ |
PESEL 3) urząd skarbowy |
4. ................................................................................................................................................ |
imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa |
................................................................................................................................................ |
PESEL 3) urząd skarbowy |
5. ................................................................................................................................................ |
imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa |
................................................................................................................................................ |
PESEL 3) urząd skarbowy |
4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) w zw. z art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą" (zakreślić odpowiedni kwadrat) |
Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego |
Wojskowe Biuro Emerytalne |
Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych |
Biuro Emerytalne Służby Więziennej |
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości ................................................................ |
...................................................................................................................................................... |
(nazwa i adres właściwej jednostki) |
inne .......................................................................................................................................... |
...................................................................................................................................................... |
(nazwa i adres właściwej jednostki) |
5. Inne dane |
5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ............. *) .............. zł ...... gr. |
5.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła **) utrata dochodu ***) . |
5.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu ****) . |
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. |
**) Niepotrzebne skreślić. |
***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 17 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: |
- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, |
- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, |
- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, |
- utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, |
- wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), |
- utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń, |
- utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, |
- utratą świadczenia rodzicielskiego, |
- utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. |
****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 18 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: |
- zakończeniem urlopu wychowawczego, |
- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, |
- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, |
- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, |
- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, |
- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, |
- uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego, |
- uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Część II |
1. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (oświadcza przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów) |
Oświadczam, że: |
- powyższe dane są prawdziwe, |
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, |
- osoba/osoby uprawniona/uprawnione, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w pieczy zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
- osoba/osoby uprawniona/uprawnione, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będzie/będą się uczyć w szkole lub w szkole wyższej, |
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/osób uprawnionej/uprawnionych, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
2. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów) |
Oświadczam, że: |
- powyższe dane są prawdziwe, |
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, |
- nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo- -wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo- -leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Oświadczam, że: |
- w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będę uczyć się w szkole lub w szkole wyższej, |
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Oświadczam, że: |
przekazałam/przekazałem organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezbędne do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Oświadczam, że: |
do alimentacji są zobowiązani: |
1) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) |
2) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) |
3) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) |
4) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w pieczy zastępczej lub zawarcia przez osobę uprawnioną związku małżeńskiego oraz innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, uchylenia obowiązku alimentacyjnego lub zmiany wysokości zasądzonych alimentów oraz otrzymania alimentów w okresie pobierania świadczeń z funduszu alimentacyjnego, osoba uprawniona jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela. |
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń z funduszu alimentacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Do wniosku dołączam następujące dokumenty: |
1) ................................................................................................................................................ |
2) ................................................................................................................................................ |
3) ................................................................................................................................................ |
4) ................................................................................................................................................ |
5) ................................................................................................................................................ |
6) ................................................................................................................................................ |
Pouczenie |
1. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja jest bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy). |
2. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia przez nią 18 roku życia albo, w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do ukończenia przez nią 25 roku życia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności - bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy). |
3. Świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie przysługuje (art. 10 ust. 2 ustawy), jeżeli osoba uprawniona: |
1) została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w pieczy zastępczej; |
2) zawarła związek małżeński. 4. Zgodnie z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. |
5. Nienależnie pobranym świadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy) są świadczenia z funduszu alimentacyjnego: |
- wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie albo wstrzymanie wypłaty świadczenia w całości lub w części, |
- przyznane lub wypłacone w przypadku świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te świadczenia, |
- wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa, jeżeli stwierdzono nieważność decyzji przyznającej świadczenie albo w wyniku wznowienia postępowania uchylono decyzję przyznającą świadczenie i odmówiono prawa do świadczenia, |
- wypłacone, w przypadku gdy osoba uprawniona w okresie ich pobierania otrzymała, niezgodnie z kolejnością określoną w art. 28 ustawy, zaległe lub bieżące alimenty, do wysokości otrzymanych w tym okresie alimentów, |
- wypłacone osobie innej niż osoba, która została wskazana w decyzji przyznającej świadczenia z funduszu alimentacyjnego, z przyczyn niezależnych od organu, który wydał tę decyzję. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
______________________ 1) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu. |
2) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja okazała się bezskuteczna, a w przypadku niepełnoletniej osoby uprawnionej do alimentów – jej przedstawiciel ustawowy. |
3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. |
4) Wpisać miejscowość, ulicę, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, pocztę. |
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
................................................ |
(imię i nazwisko członka rodziny) |
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY |
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ......................... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: |
(zakreślić odpowiedni kwadrat) |
ryczałtu ewidencjonowanego |
karty podatkowej |
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł .............................. zł .................. gr. |
2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły ....................... zł .................. gr. |
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ...................... zł .................. gr. |
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ......................... zł .................. gr. |
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. |
......................................................................... |
(data, podpis osoby składającej oświadczenie) |
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)
..................................................... |
(imię i nazwisko członka rodziny) |
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.) |
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................................................ uzyskałam/uzyskałem |
dochód w wysokości .................... zł ................... gr z tytułu: |
1) gospodarstwa rolnego 1) - .................................................. zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ............................) |
2) ...................................................................................................................................................... |
3) ...................................................................................................................................................... |
4) ...................................................................................................................................................... |
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. |
......................................... …...................................................................................... |
(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie) |
_____________________ 1) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. |
Pouczenie
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym
opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych - art. 2 pkt 4 i art. 10 ust. 3
ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z
2015 r. poz. 859, z późn. zm.) w związku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.):
- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich
rodzin,
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach
określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich
rodzin,
- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu
pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej
przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu
i batalionach budowlanych,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone
w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji
wojennych i okresu powojennego,
- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym
osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez
III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań
w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez
ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo
powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w
latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych,
organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych,
pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej
deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez
Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również
w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem
podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na
rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce
zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za
granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej
poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub
samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca
1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.),
- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom
jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu
udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych,
misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności
pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje
obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił
wielonarodowych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej
przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura
Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej
spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
- alimenty na rzecz dzieci,
- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca
2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie
sztuki (Dz. U. z 2014 r. poz. 1852, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone
w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U.
z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy
z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715 oraz z 2015 r. poz. 1321) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane
przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych
i obywatelskich,
- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach
mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom
przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta
Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191, z późn. zm.),
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na
terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach
ekonomicznych,
- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji,
restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje
Państwowe",
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach
o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,
- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio
o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na
obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków
pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej
oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156) oraz pomoc materialną
określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a
ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym,
- świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r.
o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów
politycznych (Dz. U. poz. 693, z późn. zm.),
– kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8–10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od osób fizycznych,
– świadczenie rodzicielskie,
– zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
....................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
.........................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ
W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU
KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................... powierzchnia gospodarstwa
rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi ..........................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
......................................... .........................................................................................
(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
ZAŚWIADCZENIE/OŚWIADCZENIE*) O UCZĘSZCZANIU OSOBY UPRAWNIONEJ DO SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ
ZAŁĄCZNIK Nr 6
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
Organ egzekucyjny | ||
................................................ | ................................................ | |
w ............................................ |
data wpłynięcia wniosku o wydanie zaświadczenia (wypełnia organ egzekucyjny) |
ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
I. Zaświadczam, że w okresie ostatnich dwóch miesięcy egzekucja alimentów należnych od |
.................................................................................................................................................... |
(imię i nazwisko zobowiązanego, PESEL 1) , adres zamieszkania) |
przyznanych dla ......................................................................................................................... |
(imię i nazwisko, PESEL1)) |
wyrokiem sądu ............................................ w wysokości miesięcznie ........ zł .... gr. |
(data, sygnatura sprawy) |
II. EGZEKUCJA I NALEŻNOŚCI: |
1. Okazała się bezskuteczna2) : tak nie |
2. Kwota zobowiązań dłużnika alimentacyjnego na dzień wystawiania zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji z tytułu: |
1) wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego ......... zł ........ gr; |
2) wypłaconych zaliczek alimentacyjnych .............. zł ........ gr; |
3) należności wierzyciela alimentacyjnego .............. zł ........ gr; |
4) należności likwidatora funduszu alimentacyjnego powstałych z tytułu świadczeń alimentacyjnych wypłaconych przed dniem 1 maja 2004 r. ............... zł ........ gr. |
III. PRZYCZYNY BEZSKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNEGO: | |
..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... | |
IV. DZIAŁANIA PODEJMOWANE W CELU WYEGZEKWOWANIA ZASĄDZONYCH ALIMENTÓW: | |
..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... | |
........................................... | ........................................... |
.................................................. | .......................................................................... |
(miejscowość, data) |
(podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) |
Informacja dla organu właściwego wierzyciela
Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują w wysokości bieżąco ustalonych
alimentów, jednakże nie wyższej niż 500 zł (art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r.
o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859,
z późn. zm.)).
Ustalając wysokość świadczeń z funduszu alimentacyjnego, bierze się pod uwagę wyłącznie
wysokość zasądzonych alimentów (tabela I rubryka 3) oraz informację o bezskuteczności
egzekucji (tabela II poz. 1).
Pozostałe informacje zawarte w zaświadczeniu organu egzekucyjnego nie mają wpływu na
wysokość świadczeń z funduszu alimentacyjnego i są zbierane wyłączenie w celach
sprawozdawczych.
______
1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców - serię i numer dowodu
osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Za bezskuteczność egzekucji uważa się także brak możliwości wszczęcia egzekucji - art. 2 pkt 2 ustawy
z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów.
OŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
OŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW | ||
Imię i nazwisko | ||
Organ prowadzący egzekucję | Data wszczęcia egzekucji | |
w | ||
Oświadczam, że w okresie ostatnich dwóch miesięcy egzekucja alimentów należnych od | ||
(imię i nazwisko zobowiązanego, numer PESEL 1) , adres zamieszkania) | ||
przyznanych dla ___________________________________________________________ | ||
(imię i nazwisko, numer PESEL1)) | ||
wyrokiem sądu _____________________ |
w wysokości miesięcznie ____________ zł _____ gr. |
|
(data, sygnatura akt) | ||
Egzekucja alimentów | ||
Okazała się bezskuteczna2) | ||
(miejscowość, data) | (podpis osoby składającej oświadczenie) | |
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .............................................................. (data, podpis osoby składającej oświadczenie) |
||
____________________________ 1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców - serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Za bezskuteczność egzekucji uważa się także brak możliwości wszczęcia egzekucji - art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859, z późn. zm.). |
500 zł zarobi członek obwodowej komisji wyborczej w wyborach Prezydenta RP, 600 zł - zastępca przewodniczącego, a 700 zł przewodniczący komisji wyborczej – wynika z uchwały Państwowej Komisji Wyborczej. Jeżeli odbędzie się ponownie głosowanie, zryczałtowana dieta wyniesie 75 proc. wysokości diety w pierwszej turze. Termin zgłaszania kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych mija 18 kwietnia
Robert Horbaczewski 20.01.20251 stycznia 2025 r. weszły w życie liczne zmiany podatkowe, m.in. nowe definicje budynku i budowli w podatku od nieruchomości, JPK CIT, globalny podatek wyrównawczy, PIT kasowy, zwolnienie z VAT dla małych firm w innych krajach UE. Dla przedsiębiorców oznacza to często nowe obowiązki sprawozdawcze i zmiany w systemach finansowo-księgowych. Firmy muszą też co do zasady przeprowadzić weryfikację nieruchomości pod kątem nowych przepisów.
Monika Pogroszewska 02.01.2025W 2025 roku minimalne wynagrodzenie za pracę wzrośnie tylko raz. Obniżeniu ulegnie natomiast minimalna podstawa wymiaru składki zdrowotnej płaconej przez przedsiębiorców. Grozi nam za to podwyżka podatku od nieruchomości. Wzrosną wynagrodzenia nauczycieli, a prawnicy zaczną lepiej zarabiać na urzędówkach. Wchodzą w życie zmiany dotyczące segregacji odpadów i e-doręczeń. To jednak nie koniec zmian, jakie czekają nas w Nowym Roku.
Renata Krupa-Dąbrowska 31.12.20241 stycznia 2025 r. zacznie obowiązywać nowa Polska Klasyfikacja Działalności – PKD 2025. Jej ostateczny kształt poznaliśmy dopiero w tygodniu przedświątecznym, gdy opracowywany od miesięcy projekt został przekazany do podpisu premiera. Chociaż jeszcze przez dwa lata równolegle obowiązywać będzie stara PKD 2007, niektórzy już dziś powinni zainteresować się zmianami.
Tomasz Ciechoński 31.12.2024Dodatek dopełniający do renty socjalnej dla niektórych osób z niepełnosprawnościami, nowa grupa uprawniona do świadczenia wspierającego i koniec przedłużonych orzeczeń o niepełnosprawności w marcu - to tylko niektóre ważniejsze zmiany w prawie, które czekają osoby z niepełnosprawnościami w 2025 roku. Drugą część zmian opublikowaliśmy 31 grudnia.
Beata Dązbłaż 28.12.2024Prezydent Andrzej Duda powiedział w czwartek, że ubolewa, że w sprawie ustawy o Wigilii wolnej od pracy nie przeprowadzono wcześniej konsultacji z prawdziwego zdarzenia. Jak dodał, jego stosunek do ustawy "uległ niejakiemu zawieszeniu". Wyraził ubolewanie nad tym, że pomimo wprowadzenia wolnej Wigilii, trzy niedziele poprzedzające święto mają być dniami pracującymi. Ustawa czeka na podpis prezydenta.
kk/pap 12.12.2024Identyfikator: | Dz.U.2015.2229 |
Rodzaj: | Rozporządzenie |
Tytuł: | Sposób i tryb postępowania, sposób ustalania dochodu oraz wzory wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego. |
Data aktu: | 08/12/2015 |
Data ogłoszenia: | 29/12/2015 |
Data wejścia w życie: | 01/01/2016 |