Wzór wniosku o akredytację do prowadzenia pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ ¹

z dnia 14 maja 2014 r.

w sprawie wzoru wniosku o akredytację do prowadzenia pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES

Na podstawie art. 36e ust. 4 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór wniosku o udzielenie akredytacji do prowadzenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES, zwanego dalej "wnioskiem o akredytację", przez podmioty, o których mowa w art. 36a ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

§ 2. Wzór wniosku o akredytację stanowi załącznik do rozporządzenia.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 27 maja 2014 r.

ZAŁĄCZNIK

WNIOSEK

O AKREDYTACJĘ DO PROWADZENIA NA TERENIE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

POŚREDNICTWA PRACY W RAMACH SIECI EURES

Wnoszę o udzielenie akredytacji do prowadzenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES zgodnie z następującymi danymi:

CZĘŚĆ A – PODMIOT WNIOSKUJĄCY

1. Oznaczenie podmiotu

Nazwa pełna podmiotu¹⁾

2. Adres, pod którym podmiot prowadzi działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

2.1. Adres siedziby podmiotu

Kraj	Województwo		Powiat
Gmina	Ulica		Numer domu	Numer lokalu
Miejscowość	Kod pocztowy		Poczta
Numer telefonu	Numer faksu	Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej

2.2. Adres, pod którym podmiot prowadzi działalność poza siedzibą podmiotu²⁾

(uzupełnić, jeżeli dotyczy)

Kraj	Województwo		Powiat
Gmina	Ulica		Numer domu	Numer lokalu
Miejscowość	Kod pocztowy		Poczta
Numer telefonu	Numer faksu	Adres poczty elektronicznej

3. Adres, pod którym podmiot prowadzi działalność poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w tym na terytorium

Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Konfederacji Szwajcarskiej³⁾

(uzupełnić, jeżeli dotyczy)

Kraj				Region
Ulica							Numer domu	Numer lokalu
Miejscowość				Kod pocztowy			Poczta
Numer telefonu (wraz z nr. kierunkowym do danego kraju)				Numer faksu (wraz z nr. kierunkowym do danego kraju)			Adres poczty elektronicznej
Forma organizacyjna prowadzenia działalności poza siedzibą podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
	Oddział		Przedstawicielstwo			Inna forma
					(podać, jaka)

4. Adres, pod którym podmiot będzie prowadził na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwo pracy w ramach

sieci EURES, wraz z planowanym zakresem działań i usług do realizacji w ramach tego pośrednictwa⁴⁾

Kraj				Województwo					Powiat
Gmina				Ulica					Numer domu	Numer lokalu
Miejscowość				Kod pocztowy					Poczta
Numer telefonu				Numer faksu			Adres poczty elektronicznej
Planowany zakres działań i usług do realizacji w pośrednictwie pracy w ramach sieci EURES pod niniejszym adresem, w tym: a) usługi uniwersalne, wymienione w załączniku 4 do Karty EURES, wydanej na podstawie decyzji wykonawczej Komisji z dnia 26 listopada 2012 r. w sprawie wykonania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 492/2011 odnośnie do kojarzenia ofert zatrudnienia i wniosków o zatrudnienie oraz ich równoważenia oraz ponownego ustanowienia EURES (Dz. Urz. UE L 328 z 28.11.2012, str. 21-26), zwane dalej ”usługami uniwersalnymi". Usługi uniwersalne są usługami obowiązkowymi do świadczenia przez podmiot akredytowany; b) usługi dodatkowe, wymienione w załączniku, o którym mowa w lit. a, zwane dalej "usługami dodatkowymi”. Usługi dodatkowe są usługami, które podmiot akredytowany może świadczyć dobrowolnie. (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Usługi uniwersalne				Usługi dodatkowe
	TAK		NIE		TAK			NIE
				Jeżeli tak, należy podać ich zakres:

5. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności

6. Numer identyfikacji podatkowej NIP

(podać w przypadku, gdy podmiot taki numer posiada)

7. Numer w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON

8. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

(podać w przypadku, gdy podmiot taki numer posiada)

9. Wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG)

(zaznaczyć właściwy kwadrat)

	Podmiot posiada wpis do CEIDG		Podmiot nie posiada wpisu do CEIDG

CZĘŚĆ B – PODMIOTY WSPÓŁPRACUJĄCE

Część B należy uzupełnić tylko w przypadku, gdy podmiot składający wniosek przewiduje prowadzenie pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES we współpracy z podmiotami współpracującymi, o których mowa w art. 36d ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".

10. Oznaczenie podmiotu współpracującego

Nazwa pełna podmiotu współpracującego⁵⁾

11. Adres, pod którym podmiot współpracujący prowadzi działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

11. 1. Adres siedziby podmiotu współpracującego

Kraj	Województwo		Powiat
Gmina	Ulica		Numer domu	Numer lokalu
Miejscowość	Kod pocztowy		Poczta
Numer telefonu	Numer faksu	Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej

11.2. Adres, pod którym podmiot współpracujący prowadzi działalność poza siedzibą podmiotu⁶⁾

(uzupełnić, jeżeli dotyczy)

Kraj	Województwo		Powiat
Gmina	Ulica		Numer domu	Numer lokalu
Miejscowość	Kod pocztowy		Poczta
Numer telefonu	Numer faksu	Adres poczty elektronicznej

12. Adres, pod którym podmiot współpracujący będzie prowadził na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwo pracy w ramach sieci EURES, wraz z planowanym zakresem działań i usług do realizacji w ramach tego pośrednictwa⁷⁾

Kraj	Województwo		Powiat
Gmina	Ulica		Numer domu	Numer lokalu
Miejscowość	Kod pocztowy		Poczta
Numer telefonu	Numer faksu	Adres poczty elektronicznej
Planowany zakres działań i usług do realizacji w pośrednictwie pracy w ramach sieci EURES pod niniejszym adresem (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Usługi uniwersalne				Usługi dodatkowe
	TAK		NIE		TAK		NIE
Jeżeli tak, należy podać ich zakres:				Jeżeli tak, należy podać ich zakres:

13. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności przez podmiot współpracujący

CZĘŚĆ C – KRYTERIA AKREDYTACJI

14. Wpis do rejestru agencji zatrudnienia

(zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić numer i datę wpisu do rejestru agencji zatrudnienia, w przypadku gdy podmiot wnioskujący posiada wpis do tego rejestru)

	Podmiot posiada wpis do rejestru agencji zatrudnienia		Podmiot nie posiada wpisu do rejestru agencji zatrudnienia (dotyczy podmiotów, wobec których nie wymaga się wpisu do rejestru agencji zatrudnienia na podstawie art. 18c ust. 1 pkt 2 i 3 oraz ust. 2 pkt 3 ustawy)
	Numer wpisu do rejestru agencji zatrudnienia
	Data pierwszego wpisu do rejestru agencji zatrudnienia

15. Systemy teleinformatyczne podmiotu wnioskującego

Podmiot posiada system teleinformatyczny umożliwiający realizację pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES (zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK		NIE
Opis funkcjonalności posiadanego systemu teleinformatycznego i strony internetowej w zakresie dotyczącym wspomagania realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES. Opis zakresu i struktury danych gromadzonych, przetwarzanych i udostępnianych w związku z prowadzonym przez podmiot pośrednictwem pracy. Opis definicji interfejsów komunikacyjnych, umożliwiających przekazywanie ofert pracy z rejestru ofert pracy (bazy ofert pracy) podmiotu do internetowej bazy ofert pracy udostępnianej przez ministra właściwego do spraw pracy8):
Podmiot posiada elektroniczny, ogólnodostępny rejestr ofert pracy (bazę ofert pracy) (zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK	NIE
Adres internetowy, pod którym dostępny jest rejestr ofert pracy (baza ofert pracy) podmiotu

16. Doświadczenie podmiotu wnioskującego w prowadzeniu pośrednictwa do pracy za granicą

Podmiot posiada minimum dwuletnie doświadczenie w prowadzeniu pośrednictwa do pracy za granicą9) (zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK	Liczba miesięcy, w czasie których podmiot aktywnie prowadził pośrednictwo do pracy za granicą przed dniem złożenia wniosku. Liczbę miesięcy należy zaokrąglić do pełnego miesiąca w górę:		NIE
Szczegółowa informacja na temat posiadanego przez podmiot doświadczenia w prowadzeniu pośrednictwa do pracy za granicą: (należy podać przykłady działań z zakresu pośrednictwa do pracy za granicą, a także ogólną liczbę osób, które skorzystały z usług podmiotu i podjęły za jego pośrednictwem pracę u pracodawców zagranicznych, w podziale na państwa, w których nastąpiło zatrudnienie)

CZĘŚĆ D – INFORMACJE NIEZBĘDNE DO ZAWARCIA UMOWY AKREDYTACYJNEJ¹⁰⁾

17. Planowany zakres działań i usług do realizacji w pośrednictwie pracy w ramach sieci EURES

17.1. Podmiot wnioskujący

Podmiot wnioskujący planuje świadczenie wszystkich usług uniwersalnych (zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK	NIE
Podmiot wnioskujący planuje świadczenie usług dodatkowych (zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK	NIE
Jeżeli podmiot planuje świadczenie usług dodatkowych, należy podać ich zakres:

17.2. Podmioty współpracujące

Podmioty współpracujące planują świadczenie usług uniwersalnych (zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK	NIE
Jeżeli podmioty współpracujące planują świadczenie usług uniwersalnych, należy podać zakres tych usług planowanych do świadczenia łącznie przez wszystkie podmioty współpracujące:
Podmioty współpracujące planują świadczenie usług dodatkowych (zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK	NIE
Jeżeli podmioty współpracujące planują świadczenie usług dodatkowych, należy podać zakres tych usług planowanych do świadczenia łącznie przez wszystkie podmioty współpracujące:

18. Stan zatrudnienia w podmiocie wnioskującym na dzień złożenia wniosku, w tym przewidywana liczba osób do realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES oraz innych działań wynikających z realizacji umowy akredytacyjnej

	Ogółem11)	w tym liczba osób przewidywanych do realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES i innych działań wynikających z realizacji umowy akredytacyjnej
		razem	z tego osoby ze znajomością języka obcego
			angielskiego	niemieckiego	francuskiego
	a	b	c	d	e
Liczba osób zatrudnionych na podstawie stosunku pracy
Liczba osób zatrudnionych na podstawie stosunku służbowego
Liczba osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych
Liczba osób zatrudnionych na innej podstawie

19. Znajomość języków obcych przez osoby przewidywane do realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES i innych działań wynikających z realizacji umowy akredytacyjnej, wymienione w pkt 18

Poziom znajomości języka obcego według Europejskiego Systemu Kształcenia Językowego Rady Europy	Liczba osób ze znajomością języka obcego
	angielskiego	niemieckiego	francuskiego
A1
A2
B1
B2
C1
C2
Łączna liczba osób ze znajomością danego języka
Razem liczba osób ze znajomością języka angielskiego, niemieckiego i francuskiego

20. Opłaty pobierane przez podmiot od pracodawców za pośrednictwo pracy

Należy podać stosowany przez podmiot, w dniu złożenia wniosku, cennik usług za pośrednictwo pracy świadczone pracodawcom:

CZĘŚĆ E – INNE INFORMACJE

21. Informacje, które podmiot wnioskujący chciałby dodatkowo podać

CZĘŚĆ F – OŚWIADCZENIA PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO

Oświadczam, że:

1) podmiot spełnia warunki, o których mowa w art. 19 ustawy;

2) podmiotowi znany jest zakres obowiązków związanych z realizacją działań sieci EURES wynikających z ustawy, z decyzji wykonawczej Komisji z dnia 26 listopada 2012 r. w sprawie wykonania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 492/2011 odnośnie do kojarzenia ofert zatrudnienia i wniosków o zatrudnienie oraz ich równoważenia oraz ponownego ustanowienia EURES (Dz. Urz. UE L 328 z 28.11.2012, str. 21-26), zwanej dalej "decyzją wykonawczą Komisji", z Karty EURES wydanej na podstawie tej decyzji oraz z umowy akredytacyjnej, o której mowa w art. 36d ust. 2 ustawy, zwanej dalej "umową akredytacyjną”;

3) nie jest prowadzone w stosunku do podmiotu postępowanie, które może skutkować wykreśleniem z rejestru agencji zatrudnienia na podstawie art. 18m ustawy;

4) upłynęły dwa lata od dnia rozwiązania z podmiotem umowy akredytacyjnej, w drodze wypowiedzenia, z przyczyn, o których mowa w art. 36e ust. 2 pkt 2 ustawy, do dnia złożenia wniosku¹²⁾;

5) podmiot posiada zasoby finansowe umożliwiające realizację działań sieci EURES wynikających z ustawy, z decyzji wykonawczej Komisji, z Karty EURES oraz z umowy akredytacyjnej;

6) dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Imię i nazwisko, pełniona funkcja, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, miejscowość i data wypełnienia wniosku

Pełniona funkcja	Imię i nazwisko
Podpis13)	Miejscowość	Data

_______________________________

¹⁾ W przypadku gdy wniosek składa przedsiębiorca jako wspólnik spółki cywilnej, należy podać imiona i nazwiska, firmę lub nazwę wspólników.

²⁾ Należy podać wszystkie adresy, pod którymi podmiot wnioskujący prowadzi działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej poza swoją siedzibą. Informację o dodatkowych adresach należy sporządzić poprzez dodanie kolejnych tabel według wzoru określonego w pkt 2.2.

³⁾ Należy podać wszystkie adresy, pod którymi podmiot wnioskujący prowadzi działalność poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Informację o dodatkowych adresach należy sporządzić poprzez dodanie kolejnych tabel według wzoru określonego w pkt 3.

⁴⁾ Należy podać wszystkie adresy, pod którymi podmiot wnioskujący będzie prowadził na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwo pracy w ramach sieci EURES. Informację o dodatkowych adresach należy sporządzić poprzez dodanie kolejnych tabel według wzoru określonego w pkt 4.

⁵⁾ W przypadku gdy podmiotem współpracującym będzie przedsiębiorca jako wspólnik spółki cywilnej, należy podać imiona i nazwiska, firmę lub nazwę wspólników.

⁶⁾ Należy podać wszystkie adresy, pod którymi podmiot współpracujący prowadzi działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej poza swoją siedzibą. Informację o dodatkowych adresach należy sporządzić poprzez dodanie kolejnych tabel według wzoru określonego w pkt 11.2.

⁷⁾ Należy podać wszystkie adresy, pod którymi podmiot współpracujący będzie prowadził na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwo pracy w ramach sieci EURES. Informację o dodatkowych adresach należy sporządzić poprzez dodanie kolejnych tabel według wzoru określonego w pkt 12.

⁸⁾ Szczegółowe wymagania dotyczące funkcjonalności systemu teleinformatycznego i strony internetowej w zakresie dotyczącym wspomagania realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES, wymagania dotyczące zakresu i struktury danych gromadzonych, przetwarzanych i udostępnianych w związku z prowadzeniem tego pośrednictwa, jak również wymagania dotyczące definicji interfejsów komunikacyjnych, umożliwiających przekazywanie ofert pracy z rejestru ofert pracy (bazy ofert pracy) podmiotu do internetowej bazy ofert pracy udostępnianej przez ministra właściwego do spraw pracy, zostaną udostępnione podmiotowi w procedurze naboru wniosków o udzielenie akredytacji do prowadzenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES.

⁹⁾ Dotyczy dwuletniego doświadczenia w prowadzeniu pośrednictwa do pracy za granicą przez sam podmiot. Nie dotyczy tego typu doświadczenia posiadanego przez właściciela podmiotu lub poszczególne osoby zatrudnione przez ten podmiot.

¹⁰⁾ Dotyczy umowy akredytacyjnej, o której mowa w art. 36d ust. 2 ustawy.

¹¹⁾ Kolumny "a” nie wypełniają wyspecjalizowane organy wojskowe, o których mowa w przepisach o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych, wykonujące usługi pośrednictwa pracy dla żołnierzy zawodowych zwalnianych i zwolnionych z zawodowej służby wojskowej. Organy te w kolumnach "b-e" tabeli podają łączną liczbę osób przewidzianych do realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES i innych działań wynikających z realizacji umowy akredytacyjnej. W przypadku gdy podmiotem jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, nie podaje się stanu zatrudnienia ogółem.

¹²⁾ Oświadczenie z pkt 4 dotyczy wyłącznie podmiotów, z którymi minister właściwy do spraw pracy zawarł uprzednio umowę akredytacyjną, która następnie została rozwiązana z przyczyn wymienionych w art. 36e ust. 2 pkt 2 ustawy.

¹³⁾ Wniosek składany w postaci elektronicznej powinien być opatrzony bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu, zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262), albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP, na zasadach określonych w ustawie z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2013 r. poz. 235, z późn. zm.).

1 Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

• Identyfikator: Dz.U.2014.632
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór wniosku o akredytację do prowadzenia pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES.
• Data aktu: 14/05/2014
• Data ogłoszenia: 19/05/2014
• Data wejścia w życie: 27/05/2014