Sylwia Kacprzak, radca prawny, podkreśliła, że aby zidentyfikować kluczowe ryzyka w placówce medycznej, najpierw trzeba rozpoznać uwarunkowania zewnętrzne i wewnętrzne, w jakich działa ta placówka.

- W przypadku placówek medycznych są to pacjenci i organy nadzorcze, a także polityka zarządu i cele biznesowe, jakie chce osiągnąć. Ryzyko identyfikujemy więc w sposób świadomy, mając na względzie konkretne uwarunkowania, które wiążą się z tym konkretnym podmiotem. Jest to istotne, bo każdy podmiot może mieć inne potrzeby, charakter i problemy.

Zarządzanie ryzykiem w placówce medycznej

Najistotniejsze ryzyka w zakresie działalności podmiotów leczniczych dotyczą prawidłowego zarządzania umowami z NFZ (lub z Ministerstwem Zdrowia). Są także ryzyka związane z finansami, z odpowiednią polityką zarządzania długiem, jeśli placówka ma takie problemy, a także reżim kontroli kosztów. Problemy, z którymi najczęściej się spotykam, to ryzyko związane z działalnością leczniczą. Działalność ta może stanowić źródło zagrożeń związane z potencjalnymi roszczeniami pacjentów - mówiła Sylwia Kacprzak, radca prawny.

Kolejne ryzyko może dotyczyć prawidłowej realizacji projektów unijnych, które wymagają spełniania określonych wymogów. Ich niespełnienie może skutkować poniesieniem konsekwencji, nawet w postaci zwrotu uzyskanego dofinansowania. Jest to więc kolejna działalność, która dotyczy placówek medycznych, przy której potrzebne jest zarządzanie ryzykiem.

 

Prowadzenie działalności komercyjnej jest także ryzykiem, zwłaszcza, gdy jest ona prowadzona przez podmioty lecznicze, które oferują usługi finansowane ze środków publicznych. Ryzyko może się pojawiać na styku tych dwóch rodzajów działalności.

Uczestnicy debaty podkreślili, że gdy podmiot leczniczy ma niższą świadomość ryzyka, to zarządzanie tym ryzykiem odbywa się przez zarządzanie kryzysami, ale lepiej przeprowadzać identyfikację obszarów ryzykownych wcześniej.

- To jak zarządzamy ryzykiem, świadczy o kulturze organizacji, o kulturze kierownictwa, a co najważniejsze o naszym stosunku do prawodawcy, do osobistej odpowiedzialności kierownictwa za prowadzoną placówkę. Ryzykiem trzeba zarządzać świadomie, stosować tzw. good governance, czyli dobre zarządzanie jednostką – wyjaśniał Piotr Welenc.

Welenc podzielił ryzyka występujące w placówce medycznej na strategiczne, operacyjne, finansowe i ryzyko reputacji, które jest największym zagrożeniem dla szpitala, ponieważ łączy aspekt tzw. miękki i twardy zarządzania. Ryzyka strategiczne to ryzyka misji, celu, ryzyka związane z kodeksem etyki i postrzeganiu kontekstu zewnętrznego i wewnętrznego, ryzyko osiągania celów, finansowe to ryzyko płynności, a operacyjne - to ryzyko techniczne, technologiczne, prawne, związane z zarządzaniem zasobami ludzkim, komunikacją wewnętrzna w szpitalu oraz ryzyko, które jest obecnie na topie, zasymilowane z kultury zachodniej – zarządzenie ryzykiem braku zgodności czyli compliance.

Joanna Mrowicka podkreśliła, że cała działalność podmiotu sprowadza się do zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.

- Audytorzy tworzą swego rodzaju mapę zapewnienia tego bezpieczeństwa. Standardy akredytacyjne, które posiada lub o które się stara wiele szpitali, precyzują pewne obszary bardzo istotne z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta i one przenikają wszystkie aspekty zarządzania szpitalem. Mam na myśli tutaj prawa pacjenta, ciągłość opieki, zarządzenie środowiskiem opieki, farmakoterapię, badania kliniczne i zarządzanie związane z realizacją kontraktu z NFZ czy z innym płatnikiem. Jeśli popatrzymy na szpital z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta, to wszystko co wcześniej powiedziano mieści się w zarządzaniu ryzykiem. Musimy wszystko robić pod kątem bezpieczeństwa pacjenta. Wszystkie aspekty zarządzania muszą prowadzić do tego, aby pacjent wyszedł z placówki wyleczony, lub jeżeli jest to niemożliwe, z propozycją skorzystania z oferty innej placówki lub innego rozwiązania - mówiła Joanna Mrowicka.

Joanna Mrowicka zwróciła uwagę, że od czasu katastrofy smoleńskiej poziom roszczeń pacjentów wobec placówek medycznych bardzo znacząco wzrósł. Wynika to z faktu, że o ile wcześniej życie ludzkie ubezpieczyciele wyceniali na 300 tysięcy zł, to po katastrofie smoleńskiej wypłacano odszkodowania w milionach złotych z tytułu śmierci osób, które wówczas zginęły. Poziom odszkodowań więc się zmienił i pacjenci domagają się teraz milionowych odszkodowań.

Pacjenci mogą dochodzić swoich roszczeń dwoma drogami, jest to droga sądowa oraz postępowanie prowadzone przed komisją ds. zdarzeń medycznych, które to postępowanie nie wyklucza także dochodzenia sądowego, chociaż wprowadzenie tego przepisu zakładało, że będzie wówczas można uniknąć drogi sądowej.

- Zasadniczą kwestią jest zabezpieczenie przed ryzykiem w postaci polis ubezpieczeniowych. Te polisy w przypadku zdarzeń sądowych były już wcześniej, w przypadku komisji ds. zdarzeń medycznych, wprowadzono je jako obowiązkowe od stycznia 2013 roku, ale później się z tego wycofano, ponieważ wielu szpitali nie było stać na wysokie składki, które określili ubezpieczyciele. W naszym, 30-oddziałowym szpitalu składkę ustalono na pół milina złotych, tymczasem koszt odszkodowań poniesiony przez szpital z tytułu zdarzeń medycznych sięgał kilkunastu tysięcy złotych - mówiła Joanna Mrowicka.

Według Sylwii Kacprzak nie ma podmiotu leczniczego, który nie dostrzegałby ryzyka medycznego swojej działalności. Jak podkreśla, jest to ryzyko, którego nie można eliminować, ale można je obniżać i zapobiegać mu odpowiednimi instrumentami. Bardzo ważną rolę pełni tutaj komunikacja w relacji lekarz-pacjent.

- Z moich doświadczeń wynika, że w przypadku oddziałów zabiegowych, na których ryzyko błędu jest podwyższone, w sytuacji gdy zespół lekarzy ma dobrą relację z pacjentami, rodzinami, to każde niepowodzenie nie jest odbierane przez pacjenta jako błąd medyczny. Mniej wówczas jest roszczeń pacjentów – dodaje.

Często relacje pacjent-lekarz są tematem zainteresowania zarządzających dopiero, gdy pojawią się skargi pacjentów.

- Wówczas pogląd, jak wyglądała ta relacja, daje nam dokumentacja medyczna, która powinna pokazywać, czy pacjent był poinformowany o ryzykach, czy podpisał zgodę na określony zabieg, potwierdzając, że wszystko zrozumiał, czy miał możliwość zadawania pytań – wyjaśnia Sylwia Kacprzak. – Cały zbiór klauzul jest dowodem na to, że albo ta relacja lekarz-pacjent była prawidłowa albo nie. Jeżeli nie było gdzieś podpisu lekarza, lub podpisu pacjenta, to możemy to określać jako problem i musimy wtedy zbadać, czy jakieś zachowanie lekarza dało pacjentowi powód do składania roszczeń.

Eksperci podkreślali, że relacja z pacjentem to nie tylko dokumentacja medyczna.

- Monitorujemy opinie pacjentów na przykład przez prowadzenie ankiet i monitorowanie satysfakcji pacjentów – mówi Joanna Mrowicka. – Komunikacja dotyczy też świadomości w sprawie różnic kulturowych czy religijnych.

Z informacji Polskiej Federacji Szpitali wynika, że w szpitalach na Zachodzie zarządzający mają wyższą świadomość istniejącego ryzyka i ubezpieczenie nie jest tam jedynym sposobem zarządzania tym ryzykiem. Są inne typy zabezpieczenia ryzyk, również medycznych, takie jak zatrudniane compliance officera, nowoczesne narzędzie zabezpieczające ryzyka techniczne i technologiczne, cyfryzacji procesu komunikacji, badania ankietowe itd.

- Koncentracja na odpowiedzialności karno-prawnej otoczona aspektem legislacyjnym nie wystarczy. Ostatecznością jest sytuacja, gdy szpital staje przed formalnym określeniem roszczenia. Szpitale wiele robią więc po to, aby zapobiegać dojściu do punktu kryzysowego, jakim jest proces, w tym celu wprowadzają pewne elementy ex ante, w zakresie kontroli prewencyjnej – mówił Piotr Welenc.

Szpitale w USA są podzielone na kategorie, ze względu na istniejące ryzyko. Ten podział wynika z praktyki zarządzania zgodnością. Ze strony OECD wynika, że w szpitalach oznaczonych tzw. jedną gwiazdką ryzyko powikłań jest o wiele większe niż w placówce o tzw. pięciu gwiazdkach. Wynika to właśnie z zarządzania operacyjnego ryzykiem.

Na ograniczanie ryzyka związanego z roszczeniami ma wpływ dobra relacja lekarz-pacjent, ważna jest także wewnętrzna organizacja komunikacji w danej placówce.

- Z każdej niezgodności trzeba wyciągać wnioski, żeby poprawić niedociągnięcia. Jeżeli w procesie likwidacji szkody będzie brał udział personel, to poczuje się zaangażowany i zrozumie, że jego działania czy czasem zaniechania, przełożą się na pewną machinę, której jest świadkiem. Ważne jest, aby komunikat zwrotny odnośnie tych postępować prawnych, wracał później do jednostek, w których powstało dane zdarzenie – wyjaśnia Sylwia Kacprzak.

- Przydatne są na przykład takie praktyki jak dokonywanie na forum, gdy obecni są przedstawiciele wszystkich oddziałów zabiegowych i niezabiegowych, rzetelnej analizy zgonów w szpitalu. Chodzi o to, aby przeanalizować te incydenty, które nie były typowymi następstwami zabiegów, i przyjrzeć się błędom własnym lub cudzym, zastanowić się, co mogliśmy zrobić, aby im zapobiec. To jest bezcenna informacja zarówno dla ordynatorów jak i personelu medycznego - dodała Joanna Mrowicka.

Uczestnicy debaty podkreślali, że zarządzenie ryzykiem musi być działaniem systemowym. Integruje ono różne procesy, zarówno medyczne jak i zarządcze i wspierające, obejmuje procesy od identyfikacji ryzyka, przez monitorowanie, informacje zwrotne, aż do podejmowanie decyzji na bazie ryzyka. Głównym celem jest podjęcie decyzji o charakterze zarządczym.

- Niemożliwe jest prawidłowe, skuteczne zarządzenie ryzykiem bez podejścia systemowego, metodycznie prowadzonego i popartego nowoczesnymi narzędziami – podkreślał Piotr Welenc.

Podczas debaty dyskutowano także o ryzyku prawnym. Jest to ważne zagadnienie, ponieważ podmioty lecznicze muszą działać zgodnie z przepisami prawnymi, do których należą ustawy, rozporządzenia ministra zdrowia czy zarządzenia prezesa NFZ, zawierające szczegółowe wymagania dotyczące działalności. Jest ich bardzo wiele, bardzo często się zmieniają i nakładają w związku z tym na podmioty leczniczy wiele obowiązków związanych z ich monitorowaniem i wypełnianiem zawartych w nich wymogów.

- Monitorowanie tych zmian jest trudne, wymaga to czujności i bardzo dobrej kwalifikacji osób, które się tym zajmują. Często zajmują się tym prawnicy, którzy od wielu lat specjalizują się w zagadnieniach medycznych. Dobrym rozwiązaniem jest zatrudnienie prawników dedykowanych do określonej placówki medycznej. – mówiła Sylwia Kacprzak. – Dotyczy to zarówno placówek publicznych jak i prywatnych.

Wolters Kluwer, jako wydawnictwo prawnicze, prowadził badania dotyczące tego, jak wygląda komunikacja między prawnikami, którzy pracują w szpitalach, a osobami zarządzającymi tymi placówkami. Okazało się, że dyrektorzy wysoko oceniają kwalifikacje prawników, ale problemem jest komunikacja. Z uwagi na ogrom spraw, którym się zajmują prawnicy w placówkach medycznych, brak jest czasu na to, aby prawnik był osobą doradzająca, co zrobić, jakie decyzji podjąć w kwestii zarządczej, w przypadku zmiany określonych przepisów.

- Obecnie narzędzia, jakie daje nam informatyzacja, pozwalają nam te zmiany wychwytywać i kolportować dalej wewnętrznymi kanałami informacji, z odpowiednim komentarzem, tak, aby były zrozumiałe dla odbiorcy - mówiła Sylwia Kacprzak. – Od tego, jaką świadomość prawną ma sama organizacja, zależy to jak bardzo służby prawne są angażowane do pomocy. Jeżeli osoby merytoryczne w komórkach szpitala, mają odpowiednie kwalifikacje, same śledzą zmiany i je wprowadzają. Będą one się zwracały do działu prawnego dopiero, gdy pojawiają się jakieś problemy. My jako prawnicy monitorujemy głównie to, jak zmieniają się przepisy dotyczące świadczeń medycznych, i jak wpływają one na działalność placówki. Pod tym względem pomoc prawna musi być na bieżąco. W przypadku takich zmian monitorujemy wprowadzanie nowej procedury czy zmianę istniejącej, w dialogu z personelem, który będzie ją stosował.

- Jeżeli informacje dotyczą drobnych zmian, to przekazujemy je na przykład za pomocą newslettera, ale jeżeli chodzi o zarządzenie prezesa NFZ czy rozporządzenia ministra zdrowia, nieprzestrzeganie których może powodować niezgodność z przepisami, obowiązującymi placówki, które świadczą usługi finansowane ze środków publicznych, to potrzebne są szersze działa, także edukacyjne dla lekarzy, którzy muszą mieć świadomość, że na przykład dokumentacja medyczna musi towarzyszyć świadczeniom - wyjaśnia Joanna Mrowicka.

Jest to o tyle ważne, podkreślała, że gdy pacjent wystąpiłby z roszczeniem dotyczącym jakiegoś świadczenia, to szpital może się bronić za pomocą dokumentacji, ale musi być ona prowadzona zgodnie z przepisami.

Pomagają w tym nowoczesne rozwiązania techniczne. Są już systemy, na przykład w wydawnictwie Wolters Kluwer, które przekazują zmiany w systemie prawnym, od razu, gdy są one wprowadzane w życie, a nawet , gdy są dopiero projektowane.

- Krytyczny jest czas, w jakim następuje zapewnienie zgodności w placówce, czas od zmiany do wprowadzenia skutków tych zmian w wewnętrznych procedurach. Ten czas dzięki tym narzędziom może być jak najkrótszy. Drugim aspektem jest przełożenie prawa na codzienne obowiązki. Służby prawne robią to szybko w relacji z zarządzającymi, natomiast dzięki nowoczesnym narzędziom zmiany te są dostępne także dla średniej kadry zarządczej – podkreślał Piotr Welenc.

Dyskusja dotyczyła również związku pomiędzy zarządzaniem ryzykiem a posiadaniem zgodności z normami ISO i standardami akredytacyjnymi.

- Związek ten jest bardzo istotny, ponieważ zarówno posiadanie certyfikatu akredytacyjnego, czyli zgodności ze standardami Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowi, jak i certyfikatu zgodności z normami dotyczącym zarządzania jakością ISO, są ujęte w logarytmie finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych. Szpital, który posiada te certyfikaty, ma nie tylko lepszy kontrakt, ale przede wszystkim więcej pacjentów, ponieważ jest szpitalem bezpiecznym. Może też prowadzić badania kliniczne, stąd certyfikaty mają też wymiar finansowy. Warto je zdobywać i potem doskonalić, ponieważ certyfikaty trzeba co kilka lat odnawiać – wyjaśnia Joanna Mrowicka.

Podczas debaty śledzący dyskusję on-line przedstawiciele placówek medycznych mogli zadawać pytania ekspertom. Pytania dotyczyły między innymi spełniania wymogów akredytacyjnych. Eksperci podkreślili, że procesy akredytacyjne mogą przebiegać sprawniej, gdy placówka posiada prawidłowo prowadzoną dokumentację medyczną. Dotyczy to zwłaszcza dużych placówek.

Jedno z pytań dotyczyło też tego, czy tempo dostosowania oprogramowania do wymogów prawnych jest wystarczające. Z odpowiedzi wynikało, że zwykle placówki używają oprogramowania dostarczanego przez firmy zewnętrzne. Rolą podmiotu jest więc, aby zabezpieczył się pod tym względem odpowiednim zapisami umowy.

- Najważniejsza jest dobra relacja z dostawcą, zapisy prawne nie są wystarczające – podkreślił Piotr Welenc. – Drugi aspekt to konsekwentne wymaganie od wykonawcy, aby zrealizował przedmiot umowy, jakim jest wsparcie zarządzania szpitala. Ważna jest jakość służb informatycznych i ich współpraca z dostawcą usług.

Piotr Welenc zwrócił uwagę na narzędzia dostarczane przez Wolters Kluwer, podkreślając, że potrafią one usprawnić proces zarządzania.

W organizowanej przez wydawnictwo Wolters Kluwer debacie on-line na temat zarządzania ryzykiem w ochronie zdrowia, która odbyła się 8 grudnia 2015, brali udział: Sylwia Kacprzak, radca prawny, kierownik Zespołu Radców Prawnych Copernicus sp. o.o., Joanna Mrowicka, audytor wewnętrzny Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie, Piotr Welenc, wykładowca, trener i konsultant oraz Marcin Stępień, dyrektor Segmentu Ochrony Zdrowia wydawnictwa Wolters Kluwer SA.

Opracowanie: Magdalena Okoniewska