1. Wstęp

Dnia 15 kwietnia 2011 r. uchwalono ustawę o działalności leczniczej – dalej u.dz.l. – która miała za zadanie zmienić i poprawić funkcjonowanie służby zdrowia w Polsce. Nowy akt prawny wzbudził wiele kontrowersji i problemów związanych z jego wprowadzeniem, a później funkcjonowaniem służby zdrowia. Ustawa o działalności leczniczej reguluje kwestie związane z wykonywaniem działalności leczniczej, funkcjonowaniem podmiotów wykonujących działalności leczniczą, a niebędących przedsiębiorcą, zasady prowadzenia rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, normy czasu pracy pracowników podmiotów leczniczych oraz kwestie związane ze sprawowaniem nadzoru nad placówkami medycznymi.

Na bazie nowo wprowadzonych przepisów, zrodziło się wiele problemów, które wymagały wprowadzenia dalszych nowelizacji ustawy, a także interpretacji w postaci orzeczeń sądowych. Poniższe opracowanie zawiera wybrany zbiór takich orzeczeń z krótkim ich komentarzem.

2.Statut podmiotu leczniczego

W art. 42 u.dz.l. wskazano, iż podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą musi posiadać statut. Ustawa wskazuje ramowe przepisy dotyczące jego zwartości. Statut reguluje zasady funkcjonowania podmiotu leczniczego, jego organy, cele i zadania do zrealizowania. Statut podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą jest aktem prawa miejscowego „Uchwała w sprawie nadania statutu (nadania mu nowego brzmienia) samodzielnemu publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej wydana na podstawie i w granicach upoważnienia ustawowego zawartego w art. 42 ust. 4 u.dz.l., jest aktem prawa miejscowego. Zawiera ona normy o charakterze abstrakcyjnym, niekonsumującym się przez jednokrotne zastosowanie, jej zaś postanowienia kształtują w sposób bezpośredni prawa pewnej kategorii potencjalnych adresatów. Uchwała ta nie ma jedynie charakteru wewnętrznego sprowadzającego się do relacji pomiędzy organami zakładu opieki zdrowotnej, gdyż jej postanowienia określają również uprawnienia pomiotów zewnętrznych np. poprzez wskazanie rodzaju oferowanych przez ten zakład świadczeń zdrowotnych” 1 . Akty prawa miejscowego to akty prawne mające cechy aktów prawnych powszechnie obowiązujących, jednak ich obowiązywanie jest ograniczone do pewnego obszaru – w tym wypadku do placówki medycznej, dla której został wydany oraz świadczeniobiorców i świadczeniodawców, którzy z niej korzystają.

Sądy administracyjne wypowiadały się również w kwestiach związanych z funkcjonowaniem rady społecznej szpitala, oto kilka sentencji wyroków:

– „Organ doradczy, jakim jest rada społeczna, jest tworzony w celu realizacji obowiązków określonych w ustawie o działalności leczniczej, a jej członkowie nie podejmują swojej działalności dobrowolnie oraz całkowicie w swoim imieniu, a jedynie, jako przedstawiciele wybrani, np. przez radę gminy lub radę powiatu” 2 .

A w szczególności w kwestii dotyczącej odwołania jej członka, oto kilka sentencji z orzeczeń:

– „Użycie przez ustawodawcę w przepisie art. 42 u.dz.l. sformułowań «określa się» oraz «okoliczności odwołania» wskazuje na konieczność określenia w statucie przesłanek, warunków, przyczyn, czy zdarzeń uzasadniających odwołanie członka rady społecznej podmiotu leczniczego. Okoliczności te winny zostać wskazane w sposób konkretny, niebudzący wątpliwości. Takie sformułowanie przepisu art. 42 ust. 2 pkt 4 u.dz.l. oznacza konieczność uwzględnienia w treści statutu kontekstu sytuacji, w jakiej możliwe jest odwołanie członka rady społecznej” 3 .

Powołane powyżej sentencje wskazują, iż nie można w sposób dowolny odwoływać członka rady społecznej placówki medycznej, ale tylko w sytuacjach określonych w statucie. Statut powinien zawierać okoliczności mogące być podstawą do odwołania członka rady społecznej, taka interpretacja tego przepisu uniemożliwia dowolną interpretację.

Końcowo wskazać należy, że statut reguluje sposób funkcjonowania placówki medycznej jej zadania i strukturę organizacyjną, jest aktem prawa miejscowego, z czym wiążą się określone obowiązki i uprawnienia dla osób, które będą mu podlegały. Podkreślić jednak należy, iż pomimo tego, zdaniem doktryny, statut nie zawiera przepisów mogących zawierać prawa pacjenta 4 .

3.Konkurs na kierownika podmiotu leczniczego

Przedmiotem rozpoznania sądowego było ustalenie organu kompetentnego do ogłoszenia konkursu na kierownika placówki medycznej.

„Podmiotem tworzącym jest jednostka samorządu terytorialnego, np. gmina, a nie jej rada, mimo iż zarówno utworzenie, jak i likwidacja następuje w formie uchwały organu stanowiącego. Z treści art. 49 u.dz.l. wynika, że podmiot tworzący zarówno ogłasza konkurs na kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej i jego zastępcy, jak również nawiązuje z nim stosunek pracy. W rezultacie zasadne jest stanowisko, że organem właściwym do ogłoszenia konkursu będzie ten organ, który posiada kompetencje do nawiązania stosunku pracy lub zawiera umowę cywilnoprawną. Nie ulega wątpliwości, że takimi kompetencjami nie dysponuje rada gminy” 5 .

W przypadku powiatu kompetencje do powołania komisji konkursowej ma rada powiatu. „Kompetencje do powołania komisji konkursowej, wynikające z art. 49 ust. 1 u.dz.l. i rozporządzenia wykonawczego, należy przypisać organowi stanowiącemu – radzie powiatu, a nie organowi wykonawczemu powiatu, jakim jest zarząd” 6 .

Zgodnie z tym orzeczeniem organem właściwym do przeprowadzenia postępowania konkursowego na kierownika placówki medycznej (utworzonej przez gminę) oraz jego zastępcy jest wójt – w gminie bądź w mieście – burmistrz lub prezydent miasta. Organ ten jest właściwy także do nawiązania stosunku pracy z kierownikiem placówki i jego zastępcą. Zgodnie z ustawą następujące stanowiska obsadzane są na podstawie konkursu:

1) kierownik;

2) zastępca kierownika, w przypadku, gdy kierownikiem nie jest lekarz;

3) ordynator;

4) naczelna pielęgniarka lub przełożona pielęgniarek;

5) pielęgniarka oddziałowa.

Na pozostałe stanowiska, wymienione w art. 49 ust. 1 u.dz.l., konkurs ogłasza i przeprowadza kierownik placówki medycznej.

Należy również powołać orzeczenie sądu, które mówi, iż samo rozstrzygnięcie „wygranie” konkursu nie jest równoznaczne z zawarciem umowy z osobą wygrywającą konkurs „Powołanie komisji konkursowej stanowi etap wstępny w całym procesie zmierzającym do wyboru kandydata na stanowisko kierownika podmiotu leczniczego, zasadniczo różniący się charakterem od końcowego aktu zawarcia umowy. Nie są to działania wykonawcze, ale stanowiące, gdyż powołanie komisji konkursowej, inicjujące całe postępowanie konkursowe, należy uznać za rozstrzygnięcie o stworzeniu podstaw do obsadzenia stanowiska kierownika poprzez nawiązanie z nim przewidzianego prawem stosunku w postaci umowy. Innymi słowy, samo nawiązanie jest rezultatem przeprowadzenia konkursu i stanowi wykonanie rozstrzygnięć o powołaniu komisji konkursowej. Dokonanie wyboru przez komisję konkursową nie jest wszak równoznaczne z zawarciem umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej, gdyż czynność ta następuje w drodze odrębnego aktu” 7 .

4.Finansowanie świadczeń zdrowotnych

Wiele problemów w praktyce funkcjonowania podmiotów leczniczych stwarzają kwestie związane z problemem rozliczania i zapłaty za świadczenie udzielone poza limitem zawartym w umowie z NFZ oraz za świadczenia udzielone w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia pacjenta. Kwestie związane z odmową płatności przez NFZ za wymienione powyżej świadczenia, są przedmiotem wielu spraw sądowych, w których placówki medyczne występują o zwrot pieniędzy. W jednym z orzeczeń sąd odniósł się do kwestii rozliczania finansowego świadczeń ratujących życie. Placówka medyczna wniosła powództwo o zasądzenie od NFZ kosztów udzielonych świadczeń za okres od stycznia do grudnia 2010 r. za świadczenia z zakresu „Anestezjologia i intensywna terapia – hospitalizacja”. W uzasadnieniu wyroku sąd zwrócił uwagę, iż „Nie do zaakceptowania byłoby przyjęcie koncepcji, że NFZ ma obowiązek płacić za takie świadczenia ratujące życie i zdrowie, udzielone w warunkach niecierpiących zwłoki, które nie zostały rozliczone w ramach limitów ustalonych w umowie między NFZ a świadczeniodawcą tylko z tego powodu, że świadczeniodawca nie zgłosił ich do rozliczenia w trybie ustalonym w umowie. Pamiętać, bowiem trzeba, że świadczenia medyczne z tej kategorii powinny być rozliczane przede wszystkim w ramach limitów ustalonych w umowie” 8 .

Sąd przyjął, iż w pierwszej kolejności świadczenia te powinny być rozliczane w ramach zawartej umowy z NFZ. Słusznie podniesiono, iż wykonanie tych świadczeń należy rozliczać w pierwszej kolejności w ramach zawartej umowy i jej limitów. Nie jest możliwe zaliczanie ich, jako ponad limitowe świadczenie w sytuacji, w której były one udzielane już w styczniu i lutym 2010 r., a limit w tym czasie jeszcze nie był wykorzystany.

Jednak w innym orzeczeniu Sąd wskazywał, iż udzielenie świadczeń ratujących życie nie może pozostać bez wynagrodzenia, „Co do takich świadczeń siłą rzeczy nie wchodzi w grę możliwość planowania przyjęć, a świadczeniodawca wykonujący je ponad limit określony w umowie może oczekiwać od pozwanego zapłaty należności wyliczonej stosownie do zasad przewidzianych w umowie” 9 .

5.Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Również sąd rozstrzygał kwestie dotyczące charakteru umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, czy należy ją traktować ją tak jakby była umową o dzieło, czy umowę zlecenie. Problem ten był rozpatrywany w Sądzie Apelacyjnym w Lublinie. Sąd stanął na stanowisku, iż „umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne jest pozakodeksową umową nazwaną (...). Za samodzielnym normatywnym typem omawianej umowy przemawia to, że sam ustawodawca w poprzednim, jak i aktualnym stanie prawnym wystarczająco wyodrębnił zespół przepisów stosowanych bezpośrednio do tego rodzaju umowy. W szczególności określił jej nazwę, obligatoryjne elementy treści takiej umowy, cechy podmiotowe, sposób zawarcia i zmiany umowy” 10 .

Oznacza to, że uregulowania dotyczące tej umowy zawarte są w ustawie o działalności leczniczej oraz wydanych na jej podstawie aktach wykonawczych, tylko w zakresie nieuregulowanym w powyższych aktach prawych zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego. W szczególności zastosowanie mają tu przepisy części ogólnej zobowiązań 11 .

Podobne stanowisko również zajmuje doktryna prawa „Treść art. 26-27 u.dz.l. przemawia za kwalifikowaniem umowy stanowiącej podstawę udzielenia zamówienia na świadczenia zdrowotne, jako umowę nazwaną, choć ustawa o działalności leczniczej nie określa wprost pełnej ustawowej nazwy tej umowy. Nazwę umowy zawieranej na podstawie art. 26-27 u.dz.l. można ustalić na podstawie ustawowej regulacji jej przedmiotu. Przedmiot uzasadnia nazwę «umowa o udzielanie zamówienia na świadczenia zdrowotne». Na rzecz kwalifikowania umowy uregulowanej w art. 26-27 u.dz.l., jako nazwanej przemawia ustawowe określenie i nazwanie jej stron, a także ustawowe uregulowanie trybu zawierania oraz obligatoryjnych elementów treści” 12 . Umowa ta ma charakter gospodarczy, nie jest umową o zatrudnienie. „Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne z publicznym zakładem opieki zdrowotnej nie ulegała przekształceniu w umowę o pracę przez powierzenie osobie wykonującej tę umowę obowiązków ordynatora, jeżeli jej wykonywanie nie przebiegało w warunkach art. 22 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy – dalej k.p. – i nie było kwalifikowane na podstawie art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 13 października o systemie ubezpieczeń społecznych” 13 .

6.Personel medyczny

Przedmiotem rozważań sądu były kwestie związane z pracą personelu medycznego. W szczególności dotyczy to obowiązku noszenia identyfikatorów przez personel medyczny. Sam obowiązek noszenia przez personel medyczny identyfikatorów (m.in. z imieniem i nazwiskiem) w siedzibie jednostki udzielającej świadczeń medycznych, który wynika z art. 36 ust. 1 u.dz.l. nie oznacza, iż z tej przyczyny wyłączona jest ochrona danych osobowych tych osób 14 . Kierownictwo szpitala powinno zatem zadbać, aby ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych była stosowana w ich placówce, w szczególności w przekazywaniu innych informacji o osobach, które pracują w placówce.

Nowa regulacja prawna zobowiązała do wprowadzenia identyfikacji zarówno personelu medycznego, jak i pacjentów. Personel medyczny jest zobowiązany do noszenia identyfikatorów zawierających imię i nazwisko oraz funkcję, jaką osoba ta pełni, zaś wobec pacjenta wprowadzono obowiązek noszenia opasek identyfikacyjnych. Wprowadzenie obowiązku identyfikacji nie oznacza, że zarówno personel medyczny, jak i pacjenci nie korzystają z ochrony przewidzianej w ustawie o ochronie danych osobowych.

Ponadto Sąd wypowiadał się w kwestii dotyczącej czasu pracy personelu medycznego w ramach dyżuru medycznego, poniżej wyjaśnienie Sądu, co do tego jak termin ten należy rozumieć i stosować: „Czas dyżuru medycznego stanowi odrębną kategorię prawną pracy ponadnormatywnej. Dlatego godziny dyżuru medycznego muszą być osobno ewidencjonowane, nie mogą pokrywać się z normalnymi godzinami pracy, a dyżur powinien być tak zaplanowany, aby jasno wynikało, które godziny są «normalnymi godzinami pracy" w ramach wymiaru (nominału) czasu pracy, a które są godzinami dyżurowymi. Za czas dyżuru medycznego pracownikowi zawsze przysługuje wynagrodzenie, jak za godziny nadliczbowe (według art. 151[1] § 1-3 k.p.), bez względu na to, czy czas dyżuru spowodował przekroczenie obowiązującego go czasu pracy «w ramach etatu» oraz bez względu, czy pracownik jest zatrudniony w pełnym, czy niepełnym wymiarze czasu pracy. Dla takiego sposobu ustalenia wynagrodzenia za czas dyżuru medycznego (jak za pracę w godzinach nadliczbowych) nie mają też znaczenia przyczyny, dla których nie było możliwe «wypracowanie» obowiązującego pracownika nominału czasu pracy (jest to prawdopodobnie skutek niemożności lub znacznej trudności w ustaleniu takich harmonogramów pracy zawierających planowane dyżury, aby – przy konieczności właściwego udzielania dobowego i tygodniowego odpoczynku – pracownik w okresie rozliczeniowym wypełnił obowiązujący go wymiar czasu pracy, który może być jednak odpowiednio zmodyfikowany)” 15 .

7.Zakończenie

Analizując orzecznictwo sądowe wskazać należy, iż jednym z najczęstszych problemów rozstrzyganych przez sądy są kwestie związane ze statutem, a w szczególności z treścią, jaka powinna tam się znaleźć. W dalszej konsekwencji kilka orzeczeń, a także rozstrzygnięć nadzorczych wojewody dotyczyło funkcjonowania rady społecznej szpitala, w szczególności, jaki ma ona charakter, zakres uprawnień, a także, w jaki sposób może dojść do odwołania jej członków. Kolejnym problemem była kwestia związana z pojęciem i miejscem w systemie prawnym umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Ta problematyka będzie z pewnością jeszcze obiektem orzeczeń sadowych, w szczególności uregulowania dotyczące przedawnienia roszczeń.

1 Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 11 września 2012 r., II OSK 1818/12.

2 Postanowienie Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 czerwca 2012 r., II OZ 491/12.

3 Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wielkopolskim z dnia 6 grudnia 2012 r., II SA/Go 929/19.

4 M. Dercz, T. Rek, Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, ABC 2012.

5 Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 5 września 2013 r., VII SA/WA 837/13.

6 Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Opolu z dnia 19 września 2013 r., II SA/Op 245/13.

7 Wyrok Wojewódzkiego Sądu administracyjnego w Opolu, II SA/Op 245/13.

8 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 25 kwietnia 2013 r., V Aca 136/13.

9 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 4 kwietnia 2013 r., I Aca 20/13.

10 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 25 lipca 2013 r., I Aca 73/13.

11 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 11 grudnia 2012 r., I Aca 411/12.

12 Z. Kubot, Rodzaje kontraktów cywilnoprawnych personelu medycznego w świetle ustawy o działalności leczniczej, PiZS 2011, nr 8, s. 16-21.

13 Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 22 sierpnia 2013 r., II UK 16/13.

14 Wyrok Naczelnego Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 5 kwietnia 2013 r., I OSK 192/13.

15 Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 czerwca 2013 r., I PK 293/12,