Umowa na dyżury medyczne z lekarzem odbywającym szkolenie specjalizacyjne

Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. 2011 r. Nr 277 poz. 1634 z późn. zm.) – dalej u.z.l.l.d. – poza wyznaczaniem zasad wykonywania zawodu lekarza i określaniem wymaganych do tego kwalifikacji opisuje także warunki i tryb uzyskiwania tytułu specjalisty w określonej dziedzinie medycyny. Mimo że nowe regulacje w zakresie trybu zatrudniania specjalizantów obowiązują od dnia 1 lipca 2011 r., w obrocie nadal istnieją problemy z właściwym konstruowaniem „zatrudnienia” lekarzy odbywających specjalizacje.

1. Podstawy prawne zatrudniania specjalizantów

Podstawową formą odbywania specjalizacji jest rezydentura, czyli szkolenie w ramach stosunku pracy. Artykuł 16h u.z.l.l.d. określa zasadniczy tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego, stanowiąc, że lekarz odbywa szkolenie specjalizacyjne na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne na czas określony w programie specjalizacji w ramach rezydentury. Umowa o pracę w celu szkolenia specjalizacyjnego jest jednak formą fakultatywną. Ten sam art. 16h ust. 2 u.z.l.l.d. określa także alternatywne tryby odbywania szkolenia specjalizacyjnego. Ich istota polega jednak na tym, że są uzależnione od wniosku samego specjalizującego się lekarza. Zgodnie z powołanym przepisem lekarz, na swój wniosek, może również odbywać szkolenie specjalizacyjne, w ramach wolnych miejsc szkoleniowych, w podmiotach prowadzących szkolenie specjalizacyjne:

1. na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne w danej dziedzinie medycyny, w której określa się tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobowiązań na czas trwania szkolenia specjalizacyjnego;

2. w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielanego pracownikowi na czas trwania szkolenia specjalizacyjnego na podstawie odrębnych przepisów;

3. na podstawie umowy o pracę zawartej z innym podmiotem niż podmiot prowadzący szkolenie specjalizacyjne, zapewniającej realizację części programu specjalizacji w zakresie samokształcenia, szkolenia i uczestniczenia w wykonywaniu oraz wykonywanie ustalonej liczby określonych zabiegów lub procedur medycznych, pełnienie dyżurów medycznych, które lekarz jest obowiązany pełnić w czasie realizacji programu specjalizacji w czasie pracy dopuszczonym przepisami o działalności leczniczej i w ramach płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych pracownikowi na czas niezbędny do zrealizowania pozostałej części programu w podmiocie prowadzącym szkolenie specjalizacyjne lub odpowiednio w podmiocie prowadzącym staż kierunkowy;

4. na podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne, w której określa się szczegółowy tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobowiązań na czas jego trwania;

5. w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o program specjalizacji odbywanej w tej samej jednostce, w dziedzinie zgodnej z kierunkiem tych studiów, i w ramach udzielonego urlopu szkoleniowego lub urlopu bezpłatnego, a po ukończeniu tych studiów – w jednym z wyżej wskazanych trybów.

Szkolenie specjalizacyjne odbywa się na wniosek lekarza. W tym celu lekarz składa wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w wybranej dziedzinie medycyny odpowiednio do:

1. wojewody właściwego ze względu na obszar województwa, na terenie którego zamierza odbywać szkolenie specjalizacyjne;

2. Ministra Obrony Narodowej lub wyznaczonej przez niego jednostki organizacyjnej – w przypadku lekarzy będących żołnierzami w czynnej służbie wojskowej oraz pełniących służbę lub zatrudnionych w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej;

3. ministra właściwego do spraw wewnętrznych – w przypadku lekarzy pełniących służbę lub zatrudnionych w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Na tym właściwie wola lekarza zamierzającego odbyć szkolenie specjalizacyjne się kończy. W dalszym etapie odbywa się postępowanie konkursowe, gdy kandydatów do danego szkolenia jest więcej niż miejsc. Ponadto lekarz może zostać skierowany do odbywania szkolenia specjalizacyjnego w określonej dziedzinie medycyny tylko i wyłącznie, gdy dysponuje dokumentem Prawo wykonywania zawodu lekarza albo Prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty.

2.Umowa specjalizanta a dyżur medyczny

Szkolenie specjalizacyjne odbywa się zgodnie z programem specjalizacji. Programy określają zakres kompetencji i umiejętności w poszczególnych obszarach szkolenia specjalizacyjnego. Szkolenie specjalizacyjne wskazuje także na powinność odbywania dyżurów lekarskich. Przykładem jest określony w części 4 lit. E Programu Specjalizacji w Anestezjologii i Intensywnej Terapii obowiązek odbycia 180 dyżurów lekarskich w trakcie sześciu lat specjalizacji (http://www.cmkp.edu.pl/wp-content/uploads/2013/06/Anestezjologia-i-intens-terapia-podstawowy.pdf, dostęp: 12.12.2013 r.). Zgodnie z art. 16i ust. 3 u.z.l.l.d. lekarzowi pełniącemu dyżur medyczny w ramach realizacji programu specjalizacji przysługuje wynagrodzenie na podstawie umowy o pełnienie dyżurów zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne lub staż kierunkowy. Jednocześnie art. 16i ust. 1 u.z.l.l.d. stanowi, że lekarz odbywa szkolenie specjalizacyjne przez cały okres jego trwania w wymiarze czasu równym czasowi pracy lekarza zatrudnionego w podmiocie leczniczym, o którym mowa w art. 93 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej – dalej u.dz.l., oraz pełni dyżury lub pracuje w systemie zmianowym lub równoważnym w maksymalnym czasie pracy dopuszczonym przepisami o działalności leczniczej. Co do zasady czas pracy specjalizanta nie może przekraczać 7 godzin 35 minut na dobę i przeciętnie 37 godzin 55 minut na tydzień w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym. Użyty w cytowanym art. 16i ust. 1 u.z.l.l.d. spójnik „oraz” jednoznacznie wskazuje, że dyżury medyczne odbywają się poza podstawowym stosunkiem prawnym łączącym lekarza specjalizującego się z jednostką prowadzącą szkolenie. Potwierdza to także brzmienie przepisu art. 16i ust. 3 u.z.l.l.d. (powołane wyżej), który wprost wymaga zawarcia odrębnej umowy na dyżury medyczne. O ile instytucja umowy na dyżury nie budzi większych wątpliwości i problemów formalnych w przypadku zawarcia stosunku pracy, o tyle problemy te pojawiają się w przypadku odbywania specjalizacji na podstawie umowy cywilnoprawnej. Przyczyną kłopotu jest instytucja konkursu ujęta w art. 26 i n. u.dz.l.

2.1.Dyżur rezydenta

Unormowanie art. 16i ust. 3 u.z.l.l.d. jest jednoznaczne i sugeruje konieczność zawarcia odrębnej umowy z lekarzem odbywającym szkolenie specjalizacyjne na pełnienie dyżurów medycznych. W ocenie autorki przepis ten koliduje z co najmniej dwiema regułami zatrudniania lekarzy. Po pierwsze, zgodnie z art. 95 u.dz.l. pracownicy wykonujący zawód medyczny i posiadający wyższe wykształcenie zatrudnieni w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne mogą być zobowiązani do pełnienia w przedsiębiorstwie tego podmiotu dyżuru medycznego. Zgodnie z powołanym art. 95 u.dz.l. dyżurem medycznym (lekarskim) jest wykonywanie poza normalnymi godzinami pracy czynności zawodowych w podmiocie leczniczym wykonującym stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne przez lekarzy. Zgodnie z art. 95 ust. 5 u.dz.l. do wynagrodzenia za pracę w ramach pełnienia dyżuru medycznego stosuje się odpowiednio przepisy art. 151¹ § 1–3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy – dalej k.p. Tymczasem art. 95 ust. 6 u.dz.l. stwierdza, że zasad wynagradzania, o których mowa w przepisach art. 151¹ § 1–3 k.p., nie stosuje się do lekarzy stażystów, zasady wynagradzania których określają odrębne przepisy. Artykuł 95 u.dz.l. milczy natomiast na temat wynagradzania za pełnienie dyżurów lekarzy odbywających specjalizację. Jednocześnie przepis art. 16i ust. 3 u.z.l.l.d. przyznaje jednostce prowadzącej szkolenie specjalizacyjne wprost prawo do określenia wynagrodzenia za pełnienie dyżurów na podstawie stosunku pracy. W tym stanie należy uznać, że przepisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty pozostają względem przepisów ustawy o działalności leczniczej w stosunku szczególności, tj. przepisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty są przepisami szczególnymi w stosunku do przepisów ustawy o działalności leczniczej i w tym zakresie mają przed przepisami ustawy o działalności leczniczej pierwszeństwo. Takie wyjaśnienie jest następstwem zastosowania metody wykładni prawa wyrażającej się łacińską premią lex specialis derogat legi generali. Innymi słowy, redakcja przepisu dozwala, by jednostka zatrudniająca miała prawo ustalenia innego niż wynikające z przepisu art. 95 ust. 5 u.dz.l. wynagrodzenia za dyżury pełnione przez lekarza odbywającego szkolenie specjalizacyjne. W praktyce jednak zasada cytowanego artykułu jest respektowana i wynagrodzenie specjalizantów za dyżury medyczne czyni zadość regule kodeksu pracy w sprawie zasad liczenia wynagrodzenia za pracę w godzinach nadliczbowych. Autorka opowiada się jednak za uznaniem różnicowania wynagrodzeń za dyżury medyczne jako aktu dyskryminacji płacowej.

2.2.Dyżur lekarza odbywającego specjalizację na podstawie umowy cywilnoprawnej

Rzeczywisty problem pojawia się jednak w przypadku specjalizacji odbywanej na podstawie umowy cywilnoprawnej. Pewną komplikację stwarza instytucja art. 26 i n. u.dz.l. (o czym autorka wzmiankuje wyżej). Oto bowiem art. 26 ust. 1 u.dz.l. wymaga zawierania umów cywilnoprawnych na udzielanie świadczeń zdrowotnych w trybie konkursu. Przepis stanowi wprost, że podmiot leczniczy spełniający przesłanki określone w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych może udzielić zamówienia na udzielanie w określonym zakresie świadczeń zdrowotnych podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą lub osobie legitymującej się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny. Z przepisu wynika, że podmioty lecznicze o tzw. publicznej strukturze właścicielskiej zobowiązane są do kontraktowania świadczeń z zachowaniem trybu konkursowego. W zestawieniu z normą art. 16i ust. 3 u.z.l.l.d. powstaje problem wzajemnego wykluczania się obu norm. W takich okolicznościach należy sięgać do innych i dalej sięgających reguł wykładni prawa niż wykładnia językowa. W przypadku cywilnoprawnej umowy specjalizacyjnej i umowy na pełnienie dyżurów autorka sięga do wykładni celowościowej oraz reguły lex specialis derogat legi generali. Niewątpliwym celem normy art. 16i ust. 3 u.z.l.l.d. jest po pierwsze zawarcie odrębnej umowy na pełnienie dyżurów lekarskich, po wtóre zaś określenie honorarium odrębnego niż to, które wynikałoby z ogólnych reguł naliczania wynagrodzeń za pracę w ramach dyżuru. W przypadku umowy cywilnoprawnej zasady te zresztą nie mają żadnego znaczenia.

Zawarcie przez podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą umowy o pełnienie dyżurów lekarskich według norm art. 26 u.dz.l. wymaga co do zasady przeprowadzenia konkursu. Tym samym na pierwszy rzut oka zawarcie umowy, o której mowa w art. 16i ust. 3 u.z.l.l.d., powinno odbyć się w trybie konkursu. Jak widać, prosta interpretacja przepisów dokonana na poziomie reguł językowych prowadzi do sprzeczności, by nie rzec – do absurdu. Istota konkursu polega bowiem przede wszystkim na nieprzewidywalności jego wyniku. W przypadku omawianej instytucji owa charakterystyczna cecha konkursu jest największą przeszkodą. Oczywiste jest więc, że w świetle celu regulacji art. 16i ust. 3 u.z.l.l.d. stosowanie przez zobowiązane do tego jednostki zaleceń art. 26 i n. u.dz.l. jest wyłączone. Może teoretycznie dojść do sytuacji, gdy specjalizant, przegrywając konkurs, nie będzie w stanie (z uwagi na brak podstawy prawnej) zrealizować programu specjalizacji. Uznanie, że lekarz specjalizujący się musiałby zawierać umowę na dyżury w trybie konkursu, jest błędne. Wadliwość takiego rozumienia wzmacnia także wnioskowanie oparte na regule lex specialis derogat legi generali. Postanowienia ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty jako dotyczące węższej kategorii podmiotów i o węższym zakresie przedmiotowym spełniają przesłanki uznania tych przepisów za szczególne w stosunku do postanowień ustawy o działalności leczniczej. Tym samym, w ocenie autorki, nie jest potrzebne prowadzenie procedury konkursowej celem zawarcia umowy na dyżury medyczne pełnione przez lekarza odbywającego specjalizację.

3.Uwagi autorskie

Zasady odbywania szkolenia podyplomowego były swego czasu przedmiotem ożywionej dyskusji na forum nie tylko publicznym, lecz także politycznym. Zaradzić problemom miała częściowo omówiona w niniejszym opracowaniu ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W uzasadnieniu projektu tejże ustawy zawarto informację, że „istotą projektu ustawy o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty jest wprowadzenie niezbędnych zmian w systemie kształcenia lekarzy i lekarzy dentystów, mających na celu wyeliminowanie narastających w ostatnim czasie problemów dotyczących kadry lekarskiej, z których najważniejsze to:

1. długotrwały proces kształcenia podyplomowego od momentu uzyskania dyplomu wyższej uczelni do uzyskania dyplomu specjalisty, będący jedną z zasadniczych przyczyn migracji młodych lekarzy;

2. brak pełnej samodzielności zawodowej lekarzy stażystów i lekarzy rezydentów, przez co najmniej kilka lat od zakończenia studiów;

3. deficyt kadry lekarskiej, w tym specjalistów, i obserwowane zagrożenie związane z tzw. luką pokoleniową, przede wszystkim wśród lekarzy specjalistów;

4. migracja lekarzy szacowana na podstawie liczby zaświadczeń potwierdzających kwalifikacje uprawniające do wykonywania zawodu na terenie krajów Unii Europejskiej, wydawanych przez samorząd lekarski”.

Niestety nie wskazano wśród problemów, które należy rozwiązać, zasad zawierania umów z lekarzami odbywającymi szkolenie specjalizacyjne. Problemy te istnieją. W ostatnim okresie największym było ograniczenie przez Ministerstwo Zdrowia finansowania szkolenia specjalizacyjnego poprzez odmowę finansowania np. świadczeń socjalnych dla tej grupy lekarzy. Wyjaśnienia ministerstwa polegające na wskazaniu możliwości nietworzenia zakładowego funduszu świadczeń socjalnych są naturalnie niesatysfakcjonujące. Nie jest możliwe nietworzenie funduszu dla jednej tylko kategorii pracowników (w tym wypadku lekarzy rezydentów). Obowiązujące, nawet po nowelizacji, przepisy stwarzają niejasności nawet w tak prostej sprawie jak zakontraktowanie wszystkich objętych obowiązkowym programem specjalizacji czynności. W ocenie autorki nadal istnieje potrzeba modyfikacji przepisów w tym zakresie i doprowadzenie do jednoznaczności wszelkich regulacji prawnych procesu zdobywania kwalifikacji lekarskich oraz ich podnoszenia.