I. Czym na gruncie prawa jest skierowanie lekarskie?
Już na wstępie rozważań w przedmiocie charakteru prawnego skierowania lekarskiego należy przyjąć, iż polski system ubezpieczeń zdrowotnych jako nadrzędną zasadę przyjmuje udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie skierowań lekarskich. W szczególności czynią tak przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dalej u.ś.o.z., które poza wyraźnie wskazanymi wyjątkami, uzależniają realizację świadczeń zdrowotnych od wcześniejszego wystawienia skierowania lekarskiego. Tym samym, zgodnie z założeniem uczynionym przez polskiego ustawodawcę, skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa świadczeniobiorcy do sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej ze środków publicznych.
W tym miejscu należy również podkreślić, że co prawda, jak stanowi przepis art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 2 kwietnia 1997 r. - Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej każdy ma prawo do ochrony zdrowia, zaś obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, to jednak warunki i zakres udzielania świadczeń zdrowotnych określa ustawa. Skoro zatem ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przyjmuje konstrukcję dostępu do opieki zdrowotnej na podstawie skierowania lekarskiego, to brak jest jakichkolwiek możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach słuszności czy uznania, a więc w oderwaniu od sformułowanych przez ustawodawcę warunków koniecznych.
Jednocześnie należy wskazać, że przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w żadnym miejscu nie definiują samego pojęcia „skierowania lekarskiego”. W konsekwencji trzeba przyjąć, za tezą wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 27 września 2005 r. sygn. akt VI SA/Wa 828/05, iż skierowanie jest aktem kończącym określoną procedurę medyczną. Zgodnie zaś z przepisem art. 5 pkt 42 u.ś.o.z., przez procedurę medyczną rozumieć należy wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków pomocniczych. Z prawnego punktu widzenia, skierowanie lekarskie jest więc aktem wiedzy i w tym znaczeniu nie ma ono żadnych cech materialnych, a tym bardziej formalnych, indywidualnego aktu administracyjnego. Co istotne jednak, jak zauważył Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, przedmiotowy akt wiedzy, jakim jest skierowanie lub odmowa skierowania na określone badania, może być obarczony błędem w sztuce lekarskiej, a zakres tego błędu może być różny.
II.Skierowanie lekarskie jako element dokumentacji medycznej
Zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania – dalej r.s.d.m., skierowanie lekarskie, w tym skierowanie do szpitala, stanowi element dokumentacji medycznej indywidualnej i zewnętrznej. Cecha indywidualności oznacza w tym przypadku, że dokument skierowania odnosi się do konkretnego pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych, zaś „zewnętrzność” dotyczy uznania, iż skierowanie lekarskie przeznaczone jest nade wszystko na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot, nie zaś na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.
Jak stanowi przepis § 9 r.s.d.m., osoba kierująca na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta, niezbędne do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia. Samo zaś skierowanie zawiera oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, oznaczenie pacjenta, oznaczenie rodzaju przedsiębiorstwa podmiotu, do którego kieruje się pacjenta, inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia,, datę wystawienia skierowania oraz oznaczenie osoby kierującej.
W tym miejscu należy również wskazać, iż po myśli § 73 ust. 2 r.s.d.m. dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Okres właściwy dla przechowywania skierowania wynika tutaj wprost z przepisów art. 29 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym skierowania na badania lub zlecenia lekarza przechowywane są przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia. Po upływie tego okresu podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
III.Zakres skierowania lekarskiego
Jak już wskazano na wstępie niniejszego komentarza, przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych warunkują udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych od wcześniejszego wystawienia skierowania lekarskiego. Powyższy obowiązek obejmuje swoim zakresem w zasadzie wszystkie rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej. I tak, zgodnie z przepisem art. 32 u.ś.o.z., świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, a także na podstawie skierowania pielęgniarki lub położnej, posiadającej dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo oraz pielęgniarki i położnej posiadającej tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub położnictwa, jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w danym zakresie, będącej pielęgniarką ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego (co istotne jednak skierowania na określone badania diagnostyczne mogą być wystawiane przez uprawnione pielęgniarki i położne nie wcześniej niż od dnia 1 stycznia 2016 roku). Jak stanowi art. 33 u.ś.o.z., leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługują świadczeniobiorcy również na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku jednak skierowania na leczenie uzdrowiskowe, samo skierowanie wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, a jeżeli nie można ustalić miejsca jego zamieszkania – przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia właściwy dla siedziby świadczeniodawcy, który wystawił skierowanie (do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skierowania nie stosuje się przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego; Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.). Warto tutaj zauważyć, iż zgodnie z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie z dnia 20 września 2006 r. sygn. akt II SA/Ol 456/06, sama czynność potwierdzenia skierowania (odmowy potwierdzenia skierowania) na leczenie uzdrowiskowe, jako podejmowana w indywidualnej sprawie określonego podmiotu i dotycząca potwierdzenia uprawnienia tego podmiotu, stanowi czynność z zakresu administracji publicznej i jako taka poddana jest kontroli sądu administracyjnego.
Z kolei, zgodnie z przepisem art. 33a u.ś.o.z., świadczeniobiorcy, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, przysługują także świadczenia pielęgnacyjne lub opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej. Konieczność posiadania skierowania wydanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego zastrzeżona została również dla ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. Co istotne jednak, dla ambulatoryjnej opieki specjalistycznej ustawodawca przewidział dwie grupy zwolnień od konieczności posiadania skierowania. Pierwsza grupa obejmuje określone zakresy świadczeń specjalistycznych. Jak stanowi bowiem art. 57 ust. 2 u.ś.o.z., skierowanie lekarskie nie jest wymagane do świadczeń ginekologa i położnika, dentysty, wenerologa, onkologa i psychiatry. W tym miejscu przypomnieć należy, iż zmiana dokonana przepisem art. 1 pkt 29 ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw wprowadza zasadę, zgodnie z którą począwszy od dnia 1 stycznia 2015 r. skierowanie wymagane jest do świadczeń dermatologa i okulisty, przy czym osobom wpisanym jeszcze przed dniem 1 stycznia 2015 r. na listy oczekujących na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez dermatologa lub okulistę, świadczenia te są udzielane bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Druga grupa zwolnień dotyczy kręgu osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 57 ust. 2 pkt 8-13 u.ś.o.z., skierowanie nie jest wymagane w przypadku osób chorych na gruźlicę, osób zakażonych wirusem HIV, inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów, cywilnych niewidomych, ofiar działań wojennych, osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych (ale tylko w zakresie lecznictwa odwykowego), uprawnionego żołnierza lub pracownika (w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa) oraz weterana poszkodowanego (w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa).
Warunek konieczny w postaci konieczności uprzedniego wydania skierowania dotyczy także świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Powyższe wynika wprost z dyspozycji przepisu art. 58 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Podobnie zresztą jest i w przypadku świadczeń rehabilitacji leczniczej. Jak stanowi tutaj art. 59 u.ś.o.z., świadczeniobiorca ma prawo do rehabilitacji leczniczej u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
Omawiając problematykę skierowań lekarskich, zwłaszcza w kontekście rodzajów i zakresów świadczeń opieki zdrowotnej, trzeba podkreślić, iż przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych czynią również wyraźne wyjątki w regule uzależniającej realizację świadczenia od posiadania skierowania lekarskiego. I tak należy przyjąć, że skierowanie lekarskie nie jest wymagane dla świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, w tym nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, dla świadczeń leczenia stomatologicznego oraz dla świadczeń udzielanych przez zespoły ratownictwa medycznego. Oczywistym jest również, że skierowanie lekarskie nie będzie wymagane dla tych sytuacji, kiedy pacjent znajduje się w stanie nagłym, tj. w stanie polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała albo utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Powyższa reguła wyrażona została zresztą expressis verbis w przepisie art. 60 u.ś.o.z., zgodnie z którym w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania. Skierowanie nie jest także konieczne w przypadku świadczeń udzielanych pacjentowi odpłatnie (z zastrzeżeniem uwag do pkt IX).
Co istotne również, przepisami ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dodano z dniem 1 stycznia 2015 r. nową jednostkę redakcyjną – art. 32a u.ś.o.z. Zgodnie z brzmieniem przywołanego przepisu, świadczeniobiorca, u którego lekarz stwierdził podejrzenie nowotworu złośliwego, ma prawo do diagnostyki onkologicznej na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, bez skierowania, o którym mowa w art. 32 u.ś.o.z. Podobnie świadczeniobiorca, u którego w wyniku diagnostyki onkologicznej stwierdzono nowotwór złośliwy lub u którego lekarz udzielający ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub świadczeń szpitalnych stwierdził nowotwór złośliwy, ma prawo do leczenia onkologicznego na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, bez skierowania, o którym mowa w art. 57 ust. 1 lub art. 58 u.ś.o.z.
IV.Które podmioty są uprawnione do wystawienia skierowania?
Przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, uzależniając realizację świadczeń zdrowotnych od faktu posiadania skierowania, formułują dość szeroki krąg podmiotów uprawnionych do wystawiania skierowań. Zgodnie z przyjętym przez ustawodawcę założeniem, skierowanie może wystawić, w zależności od rodzaju świadczeń, lekarz, lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, felczer, felczer ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarz dentysta. Przedmiotowe opracowanie z oczywistych względów pomija w tym miejscu kwestię wystawiania skierowań przez osoby wykonujące zawód felczera.
Uwzględniając czynione już wyżej ustalenia, należy podkreślić, że każdy lekarz i lekarz dentysta, niezależnie od tego czy udzielają oni świadczeń w ramach systemu publicznej opieki zdrowotnej czy też wyłącznie w gabinetach komercyjnych, może wystawić pacjentowi skierowanie do leczenia szpitalnego. Zgodnie bowiem z przepisem art. 58 u.ś.o.z., świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli tylko cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne.
W pozostałych przypadkach, tj. w sytuacji kierowania pacjenta na badania diagnostyczne, do leczenia uzdrowiskowego albo do rehabilitacji uzdrowiskowej, do świadczeń pielęgnacyjnych lub opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, do ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych oraz do rehabilitacji leczniczej, uprawnionym do wystawienia skierowania jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Jak stanowi przepis art. 5 pkt 14 u.ś.o.z., lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego jest lekarz i lekarz dentysta będący świadczeniodawcą, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz lekarz i lekarz dentysta, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Konkludując zatem, lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego będzie lekarz realizujący świadczenia w ramach publicznego systemu ubezpieczeń zdrowotnych.
W tym miejscu należy jednak podkreślić, że powyższe rozróżnienie pomiędzy lekarzem a lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego może budzić, i częstokroć zresztą budzi, pewne wątpliwości w tych sytuacjach, gdy ta sama osoba udziela świadczeń w podmiocie będącym stroną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia i jednocześnie prowadzi prywatny gabinet lekarski, działający poza systemem publicznej opieki zdrowotnej. W takim przypadku za uzasadniony uznać należy wniosek, zgodnie z którym lekarz będzie działał w charakterze lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, tylko i wyłącznie udzielając świadczeń w podmiocie pozostającym stroną umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia; udzielając dodatkowo świadczeń w gabinecie prywatnym, nie będzie on korzystał ze statusu lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, zaś powyższe ograniczać będzie możliwość wydawania skierowań leczonym przez niego pacjentom jedynie do leczenia szpitalnego. W tym miejscu podkreślić należy, iż przepisami ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw, w ustawie z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej - dalej u.z.p.p., dodano art. 15a u.z.p.p., zgodnie z brzmieniem którego pielęgniarka i położna posiadające tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo mają prawo wystawiać (począwszy od dnia 1 stycznia 2016 r.) skierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta.
V.Jakie skierowania może wystawiać lekarz POZ?
Jednym z najważniejszych i najczęściej podnoszonych w dyskusjach zagadnień dotyczących problematyki skierowań lekarskich jest kwestia zakresu skierowań, do których wydania uprawniony pozostaje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Jako że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, udzielający świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, w każdym przypadku posiadał będzie status lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, to uprawniony jest on w szczególności do wystawiania skierowań zarówno do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, jak i do badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej.
Oczywiste jest, że przy podejmowaniu decyzji o przyjętej procedurze leczenia pacjenta, w tym decyzji o ewentualnym zakresie diagnostyki i kierowaniu pacjenta na badania diagnostyczne, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej kieruje się wyłącznie względami medycznymi i w tym zakresie nie jest związany żądaniem pacjenta. Z drugiej jednak strony, pamiętać należy, iż lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, uwzględniając aktualny stan wiedzy medycznej oraz własne doświadczenie, zobowiązany jest do wydania pacjentowi skierowania na te badania diagnostyczne, które są niezbędne w prowadzonym przez niego leczeniu lub też, w przypadku gdy kieruje pacjenta do poradni specjalistycznej albo do leczenia szpitalnego, na te, które umożliwiają dokonanie wstępnego rozpoznania. Co istotne, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może zlecić pacjentowi wykonanie badań diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej, o których mowa w części IV załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. I tak lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, po zmianach dokonanych przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej może skierować pacjenta na wykonanie badań hematologicznych (morfologia krwi obwodowej z płytkami krwi, morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi, retikulocyty i odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), badań biochemicznych i immunochemicznych (sód, potas, wapń zjonizowany, żelazo, żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC), stężenie transferyny, stężenie hemoglobiny glikowanej (HbAlc), mocznik, kreatynina, glukoza, test obciążenia glukozą, białko całkowite, proteinogram, albumina, białko C-reaktywne (CRP), kwas moczowy, cholesterol całkowity, cholesterol-HDL, cholesterol-LDL, triglicerydy (TG), bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, fosfataza alkaliczna (ALP), aminotransferaza asparaginianowa (AST), aminotransferaza alaninowa (ALT), gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP), amylaza, kinaza kreatynowa (CK), fosfataza kwaśna całkowita (ACP), czynnik reumatoidalny (RF), miano antystreptolizyn O (ASO), hormon tyreotropowy (TSH), antygen HBs-AgHBs, VDRL, FT3, FT4 oraz PSA - Antygen swoisty dla stercza całkowity), badań moczu (ogólne badanie moczu z oceną właściwości fizycznych, chemicznych oraz oceną mikroskopową osadu, ilościowe oznaczanie białka, ilościowe oznaczanie glukozy, ilościowe oznaczanie wapnia oraz ilościowe oznaczanie amylazy), badań kału (badanie ogólne, pasożyty oraz krew utajona - metodą immunochemiczną), badań układu krzepnięcia (wskaźnik protrombinowy (INR), czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) oraz fibrynogen), badań mikrobiologicznych (posiew moczu z antybiogramem, posiew wymazu z gardła z antybiogramem oraz posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella), badań elektrokardiograficznych (EKG) w spoczynku, diagnostyki ultrasonograficznej (88.713 USG tarczycy i przytarczyc, 88.717 USG ślinianek, 88.752 USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego, brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego (88.761 USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej) oraz obwodowych węzłów chłonnych (88.790 USG węzłów chłonnych)), badania spirometrii a także na zdjęcia radiologiczne (zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej, zdjęcia kostne - w przypadku kręgosłupa; kończyn i miednicy w projekcji AP i bocznej, zdjęcie czaszki, zdjęcie zatok i zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Ponadto lekarz podstawowej opieki zdrowotnej będzie mógł wystawiać skierowanie na badania endoskopowe gastroskopii i kolonoskopii.
VI.Jak długo są ważne skierowania lekarskie?
Komentując sporną niejednokrotnie problematykę ważności skierowania lekarskiego, już na wstępie wskazać należy, iż żaden z przepisów powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności zaś żaden z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie określa maksymalnego okresu ważności skierowania. Stąd też przyjąć należy za ugruntowany w praktyce pogląd, zgodnie z którym skierowanie wydane w celu objęcia pacjenta dalszym leczeniem jest ważne, dopóki istnieje przyczyna i cel jego wystawienia, tj. dopóki mówić można o względach medycznych uzasadniających udzielenie świadczenia zdrowotnego. Brak jest zatem jakichkolwiek podstaw by ograniczać ważność skierowania lekarskiego do okresu 1 miesiąca czy nawet 1 roku kalendarzowego. Za uzasadniony należy uznać również wniosek, iż skierowanie lekarskie ważne będzie nawet w tych sytuacjach, gdy lekarz je wystawiający utracił następnie prawo wykonywania zawodu lekarza bądź też status lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Wiarygodnym dla oceny ważności skierowania będzie tutaj moment jego wystawienia.
Niezależnie od wyrażonej wyżej reguły należy wskazać, iż zasada bezterminowej ważności skierowania lekarskiego (o ile rzecz jasna nadal istnieją względy medyczne uzasadniające udzielanie świadczenia zdrowotnego) doznaje jedynie dwóch istotnych wyjątków. Otóż zgodnie z brzmieniem załącznika nr 1 „WYKAZ ORAZ WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH Z ZAKRESU REHABILITACJI LECZNICZEJ” do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej świadczeniobiorca chcący skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza, powinien zarejestrować skierowanie nie później niż w terminie 30 dni od dnia jego wystawienia. Powyższe dotyczy jednak obowiązku rejestracji skierowania i pozostaje bez związku z dalszym oczekiwaniem na udzielenie świadczenia rehabilitacyjnego. Ponadto, jak określa to wzór „Skierowania do szpitala psychiatrycznego” stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 lipca 2012 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego, skierowanie do szpitala psychiatrycznego jest ważne 14 dni od daty wystawienia, przy czym wskazany okres ważności skierowania ulega przedłużeniu o czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, pod warunkiem wpisania na listę oczekujących na udzielenie świadczenia i to w terminie 14 dni od dnia wystawienia skierowania.
VII.Czy lekarz SOR-u może wystawiać skierowania do leczenia specjalistycznego?
Komentując zagadnienie wystawiania skierowań lekarskich, należy podkreślić wagę problemu związanego z ewentualnym wystawianiem skierowań do leczenia specjalistycznego przez lekarza udzielającego świadczeń w szpitalnym oddziale ratunkowym. Otóż kwestia powyższa budzi, niepotrzebnie zresztą, szereg wątpliwości natury interpretacyjnej i częstokroć skutkuje powstaniem sporu o charakterze negatywnym – czy w przypadku świadczeń udzielonych pacjentowi w szpitalnym oddziale ratunkowym i następczej konieczności odbycia wizyty specjalistycznej, skierowanie powinien wystawić lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego czy też lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Sporu tego w żaden sposób nie można rozstrzygnąć wyłącznie na gruncie art. 58 u.ś.o.z., zgodnie z którym, ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych udzielane są na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Należy bowiem zauważyć, że lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego będzie w omawianym przypadku zarówno lekarz zatrudniony w szpitalnym oddziale ratunkowym, jak i lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
Jednocześnie trzeba podkreślić, iż zgodnie z treścią umowy o udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, której wzór stanowi załącznik nr 2a do zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi przepisy wydane na podstawie art. 137 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (do dnia 31 grudnia 2015 roku zgodnie z Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zaś od dnia 1 stycznia 2016 roku zgodnie Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej) - r.w.u.ś.. Jak stanowi zaś przepis § 12 ust. 10 r.w.u.ś., świadczeniodawca wydaje świadczeniobiorcy po zakończeniu leczenia szpitalnego, a także w przypadku udzielenia świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć, stosownie do jego stanu zdrowia, niezależnie od karty informacyjnej, również skierowanie na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej, recepty na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, zlecenia na wyroby medyczne oraz ich naprawę, zalecone w karcie informacyjnej oraz zlecenia na transport sanitarny lub transport zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I ten właśnie przepis wydaje się być rozstrzygający przy ustaleniu osoby zobowiązanej do wystawienia skierowania na ambulatoryjne leczenie specjalistyczne. Jeśli zatem lekarz udzielający pacjentowi świadczeń w szpitalnym oddziale ratunkowym, wystawiając kartę informacyjną o której mowa w § 24 r.s.d.m., umieszcza tam wskazanie dotyczące dalszego sposobu leczenia i to leczenia u lekarza specjalisty, zobowiązany on jest także do wydania skierowania na świadczenie zalecone w karcie informacyjnej; wtedy też w karcie informacyjnej umieszcza się adnotację o terminie planowanej konsultacji specjalistycznej. Jeśli natomiast lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego, uwzględniając stan zdrowia pacjenta, któremu udziela świadczeń w szpitalnym oddziale ratunkowym, nie widzi podstaw medycznych, by leczenie kontynuować, to stosowne skierowanie, w razie powstałej później konieczności udzielenia ambulatoryjnego świadczenia specjalistycznego, wystawiał będzie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
VIII.Czy lekarz może wystawić skierowanie do leczenia szpitalnego samemu sobie?
Kwestią niezwykle interesującą, a związaną z komentowaną problematyką skierowań lekarskich, pozostaje zagadnienie wystawiania przez lekarza skierowania do leczenia szpitalnego i to na własną rzecz. Przypomnieć bowiem raz jeszcze należy, iż zgodnie z przepisem art. 58 u.ś.o.z., świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Cytowany przepis wprowadza zatem zasadę, zgodnie z którą podmiotami uprawnionymi do wystawienia skierowania do szpitala są w szczególności lekarze posiadający prawo wykonywania zawodu. Brak jakichkolwiek innych dodatkowych ograniczeń sugeruje, że lekarz może wystawić skierowanie do leczenie szpitalnego również dla siebie.
W tym miejscu wskazać jednak należy, iż norma art. 58 u.ś.o.z. w sposób jednoznaczny wskazuje, że skierowanie do szpitala może być wystawione tylko w tych sytuacjach, gdy cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Lekarz, wystawiając stosowne skierowanie, powinien zatem potwierdzić powyższy fakt „bezcelowości” leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Stwierdzenie takie powinno się odbyć z zachowaniem wszelkich zasad wykonywania zawodu lekarza wynikających z ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz z Kodeksu Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r. Tym samym lekarz podejmując decyzję o wystawieniu skierowania do leczenia szpitalnego, powinien sam przeprowadzić lub ewentualnie posiadać wiedzę o wynikach przeprowadzonego wywiadu anamnestycznego (badanie podmiotowe), badania fizykalnego (badanie przedmiotowe) oraz, jeśli to konieczne, badania laboratoryjnego i obrazowego. Odpowiednie zastosowanie, nawet w przypadku wystawiania przez lekarza skierowania „na siebie”, znajdować tutaj będzie norma art. 40 Kodeksu Etyki Lekarskiej, zgodnie z którą wydawanie zaświadczeń lekarskich (a więc również i skierowań) jest dozwolone jedynie na podstawie aktualnego badania lub odpowiedniej dokumentacji. Uwzględniając powyższe, należy stwierdzić, iż ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przepisie art. 58 nie wprowadza żadnych zakazów uniemożliwiających lekarzowi wystawienie skierowania na leczenie szpitalne „dla siebie”. Podobnie lekarz może przecież wystawiać recepty na potrzeby własne tzw. pro auctore. W każdym jednak przypadku wystawienia skierowania do leczenia szpitalnego, lekarz powinien uprzednio stwierdzić, na podstawie przeprowadzonych badań, fakt „bezcelowości” leczenia ambulatoryjnego.
IX.Czy zawsze konieczne jest skierowanie na badanie RTG?
Zgodnie z przepisem art. 32 u.ś.o.z., świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, a także na podstawie skierowania pielęgniarki lub położnej, posiadającej dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo oraz pielęgniarki i położnej posiadającej tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub położnictwa, jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w danym zakresie, będącej pielęgniarką ubezpieczenia zdrowotnego lub położną ubezpieczenia zdrowotnego. Bez wątpienia zatem wykonywanie badań z zakresu rentgenodiagnostyki i to badań finansowanych ze środków publicznych, uzależnione jest w każdym przypadku od przedstawienia skierowania wydanego przez lekarza, felczera ubezpieczenia zdrowotnego lub pielęgniarki czy położnej ubezpieczenia zdrowotnego.
Istotne wątpliwości pojawiają się jednak w przypadku badania rentgenodiagnostycznego wykonywanego poza systemem publicznej opieki zdrowotnej, a więc na zasadach pełnej odpłatności. Pamiętać bowiem należy, iż w większości takich sytuacji (udzielania świadczeń komercyjnie), przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych odstępują od wymogu przedłożenia przez pacjenta skierowania lekarskiego. Powyższe nie dotyczy jednak w żadnym razie świadczeń diagnostyki obrazowej RTG. Zgodnie bowiem z przepisem § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej – dalej r.p.j., badanie lub leczenie z zastosowaniem promieniowania jonizującego (a więc również badanie RTG) wykonuje się na podstawie pisemnego skierowania będącego częścią dokumentacji medycznej. Skierowanie takie, poza wymaganiami określonymi w przepisach rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, zawiera cel i uzasadnienie badania, wstępne rozpoznanie kliniczne oraz informacje istotne do prawidłowego przeprowadzenia medycznej procedury radiologicznej. Przyjąć zatem należy, iż konieczność posiadania skierowania dla wykonania badania RTG dotyczy zarówno badań finansowanych ze środków publicznych, jak i badań finansowanych poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Na marginesie tylko należy wskazać, iż jak stanowi przepis § 3 ust. 4 r.p.j., bez skierowania może być wykonane wyłącznie badanie z zastosowaniem promieniowania jonizującego przeprowadzane w ramach badań przesiewowych, stomatologicznych badań wewnątrzustnych wykonywanych aparatami do celów stomatologicznych, w przypadku densytometrii kostnej wykonywanej aparatami przeznaczonymi wyłącznie do tego celu oraz w przypadkach bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta.
X.Czy do onkologa konieczne jest skierowanie?
Zgodnie z treścią art. 57 ust. 1 u.ś.o.z., ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych udzielane są na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Jak stanowi jednak ust. 2 pkt 5 przywołanego przepisu, skierowanie nie jest wymagane do świadczeń onkologa. Wskazać tutaj należy, iż wątpliwości natury interpretacyjnej, związane z dyspozycją art. 57 ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z., są jednymi z najczęściej eksponowanych w praktyce wystawiania i realizowania skierowań lekarskich. Wiele bowiem niejasności budzi już sam zakres użytego przez ustawodawcę pojęcia „onkolog”: czy pojęcie to odnosi się jedynie do lekarza onkologa klinicznego czy też można odnieść je do wszystkich lekarzy „onkologów”, w szczególności do lekarzy chirurgów onkologicznych. Podkreślenia również wymaga, iż dotychczasowa praktyka postępowania świadczeniodawców wskazywać mogłaby na zawężające stosowanie normy art. 57 ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z., w konsekwencji czego lekarze udzielający świadczeń „onkologicznych”, poza lekarzami onkologami klinicznymi, żądają przedłożenia skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Jak się jednak wydaje, praktykę taką poddać należy uzasadnionej krytyce.
Otóż w „WYKAZIE SPECJALIZACJI LEKARSKICH I LEKARSKO-DENTYSTYCZNYCH”, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów brak jest specjalizacji określonej jako „onkologia”, która odpowiadałaby zakresowi oznaczonemu w przepisie art. 57 u.ś.o.z. Przywoływany „WYKAZ SPECJALIZACJI LEKARSKICH I LEKARSKO-DENTYSTYCZNYCH” wskazuje zaś na chirurgię onkologiczną, ginekologię onkologiczną, onkologię i hematologię dziecięcą, onkologię kliniczną oraz radioterapię onkologiczną. W takim stanie rzeczy za prawidłowe uznać należałoby określanie ustawowym terminem „onkologa” wszystkich lekarzy legitymujących się wskazanymi wyżej specjalizacjami lekarskimi.
Ponadto wskazać należy, iż przepis art. 57 ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z., zgodnie z którym skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego nie jest wymagane do świadczeń onkologa, powinien być w pierwszej kolejności interpretowany z użyciem wykładni gramatyczno-językowej. Reguły egzegezy prawniczej nakazują zaś w takim przypadku rozumieć terminy użyte w akcie prawnym zgodnie z ich powszechnie przyjętym w danym języku znaczeniem. Terminem „onkologa” określa się zaś osobę, która spełnia łącznie dwa warunki: jest ona lekarzem, tj. posiada określone wykształcenie i prawo wykonywania zawodu oraz specjalizuje się w leczeniu nowotworów. Przyjęcie przedmiotowej zasady skutkuje uznaniem, że pojęcie „onkologa” z przepisu art. 57 u.ś.o.z. odnosi się do onkologa klinicznego, radioterapeuty onkologicznego, chirurga onkologicznego, ginekologa onkologicznego oraz onkologa dziecięcego. Tym samym za nieuprawnione uznać należałoby zawężanie pojęcia onkologa jedynie do jednej tylko specjalności (onkologii klinicznej). Jeśliby ustawodawca zamierzał ograniczyć stosowanie przepisu art. 57 u.ś.o.z. do lekarza onkologa jednej tylko specjalności (klinicznej), uczyniłby to w treści konstruowanej normy prawnej. Jeśli zaś racjonalnie działający ustawodawca nie dokonał takiego zabiegu, to zgodnie z zasadą lege non distinguente nec nostrum est distinguere, nie powinno się czynić w drodze interpretacji rozróżnień tam, gdzie nie uczynił tego prawodawca. Interpretacja tekstu prawnego nie powinna zatem prowadzić tutaj do przyjęcia jakichkolwiek dodatkowych kryteriów. Selektywne traktowanie różnych specjalności w kontekście brzmienia przywoływanego przepisu byłoby interpretacją contra legem. Konkludując zatem, użyty w przepisie art. 57 u.ś.o.z. termin „onkolog” odnosi się do wszystkich specjalności lekarskich związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych „onkologicznych”. Z tego też względu należy przyjąć, że w obecnym stanie prawnym do chirurga onkologicznego udzielającego świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nie jest wymagane skierowanie wydane przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
XI.Zmiany dokonane przepisami ustawy z dnia 22 lipca 2014 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw
W dniu 22 lipca 2014 r. Sejm Rzeczypospolitej Polskiej uchwalił ustawę o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, która wprowadza nowe rozwiązania w przedmiocie tzw. szybkiej terapii onkologicznej oraz nade wszystko pakietu kolejkowego. I tak ustawa przyjmuje założenie, zgodnie z którym świadczeniodawca prowadząc listę oczekujących zobowiązany będzie dołączyć do prowadzonej listy skierowanie przedstawione przez świadczeniobiorcę - w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na podstawie skierowania. W związku z powyższym świadczeniobiorca obowiązany będzie dostarczyć wcześniej świadczeniodawcy oryginał skierowania, i to nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących. Niedostarczenie oryginału skierowania we wskazanym terminie oznaczać będzie skreślenie z listy oczekujących. Co istotne, w przypadku skreślenia świadczeniobiorcy z listy oczekujących w wyniku rezygnacji z udzielenia świadczenia, świadczeniodawca zwraca świadczeniobiorcy oryginał skierowania. Przyjęcie założenia, zgodnie z którym pacjent zobowiązany będzie do przedłożenia świadczeniodawcy oryginału skierowania w znaczącym stopniu wyeliminować powinno sytuacje zapisywania się pacjenta na więcej niż jedną listę oczekujących na udzielenie świadczenia.
W odniesieniu kolejno do założonej poprawy standardu opieki nad pacjentem onkologicznym ustawa przyjmuje koncepcję kompleksowej opieki medycznej na każdym etapie choroby nowotworowej. Otóż świadczeniobiorca, u którego lekarz podstawowej opieki zdrowotnej stwierdził podejrzenie nowotworu złośliwego, będzie miał prawo, o czym wspomniano już wyżej, do diagnostyki onkologicznej na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, i to bez wymaganego skierowania Podobnie świadczeniobiorca, u którego w wyniku diagnostyki onkologicznej stwierdzono nowotwór złośliwy albo u którego lekarz udzielający ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub świadczeń szpitalnych stwierdził nowotwór złośliwy, będzie miał prawo do leczenia onkologicznego na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, również bez skierowania. Powyższych przepisów nie stosuje się jednak do nowotworów złośliwych skóry, z wyjątkiem czerniaka skóry. Ustawa z dnia 22 lipca 2014 r. ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw wprowadza wreszcie omawianą już wyżej konieczność dysponowania skierowaniem lekarskim w przypadku korzystania ze świadczeń lekarza okulisty i lekarza dermatologa.