1.Brak kwalifikacji do sieci szpitali - dodatkowe możliwości kwalifikacji/protest
W przypadku niezakwalifikowania szpitala do sieci szpitali możliwe jest włączenie go, do tej sieci na podstawie opinii ministra właściwego do spraw zdrowia. Aby szpital mógł być zakwalifikowany w ten sposób, spełnione musza zostać 3 warunki:
szpital nie spełnia warunków kwalifikacji do jednego z poziomów PSZ;
szpital, w dniu ogłoszenia wykazu szpitali sieciowych, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d – tzn. w trybie ostrej hospitalizacji;
zakwalifikowanie szpitala do jednego z poziomów jest konieczne do zabezpieczenia na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej.
Kwalifikacja na podstawie decyzji ministra nie może dotyczyć zakwalifikowania do poziomu szpitali ogólnopolskich. Przepisy nie są też precyzyjne w zakresie tego, w jakim zakresie następowała będzie kwalifikacja - sam przepis wspomina o kwalifikacji „świadczeniodawcy” co sugerowałoby, że kwalifikacją na podstawie opinii ministra objęty zostanie cały szpital - jednak nie wydaje się, aby taki był zamysł ustawodawcy, gdyż to mogłoby prowadzić do przyznania większych praw szpitalom zakwalifikowanym dodatkową drogą niż szpitalom zakwalifikowanym ze względu na spełnienie podstawowych wymogów. Z tego powodu można założyć, że kwalifikacja na podstawie opinii ministra, tak jak inne rodzaje kwalifikacji, obejmowała będzie wskazanie profili systemu zabezpieczenia, zakresów lub rodzajów świadczeń, w ramach których będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej w systemie zabezpieczenia.
Procedura kwalifikacji jest następująca - inicjatorem będzie dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, który występuję do MZ z wnioskiem o wyrażenie opinii w przedmiocie kwalifikacji danego szpitala do sieci. MZ w ciągu 7 dni od otrzymania wniosku przekazuje taką opinię. Jeżeli opinia będzie pozytywna, dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może zakwalifikować szpital do jednego z poziomów zabezpieczenia.
Zgodnie z art. 95n ust. 5 ustawy z 27.08.2004 r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z. - w przypadku niezakwalifikowania szpitala do sieci (ale także zakwalifikowania do niewłaściwego poziomu lub niewłaściwego wskazania profili, zakresów lub rodzajów) świadczeniodawca może złożyć protest. Protest może złożyć:
świadczeniodawca, który w dniu ogłoszenia wykazu, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z. - tzn. w trybie ostrej hospitalizacji; albo
świadczeniodawca, którego dotyczy wystąpienie dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu o wydanie przez MZ opinii mogącej stanowić podstawę do kwalifikacji do sieci (tzn. opinię, która omawiana była w punkcie 1 powyżej).
Elementy protestu:
| \\\ Obowiązkowe elementy protestu zgodnie z art. 95n ust. 6 u.ś.o.z. \\\ | \\|
| \\\ 1. \\\ | \\\\\\ oznaczenie organu, do którego wnosi się protest; \\\ | \\
| \\\ 2. \\\ | \\\\\\ imię i nazwisko lub nazwę (firmę) podmiotu wnoszącego protest oraz jego numer KRS albo numer REGON; \\\ | \\
| \\\ 3. \\\ | \\\\\\ oznaczenie siedziby podmiotu wnoszącego protest; \\\ | \\
| \\\ 4. \\\ | \\\\\\ wskazanie przedmiotu protestu wraz z uzasadnieniem; \\\ | \\
| \\\ 5. \\\ | \\\\\\ podpis osoby upoważnionej do wniesienia protestu. \\\ | \\
Zgodnie z art. 95n ust. 7 u.ś.o.z. dyrektor OW NFZ w ciągu 7 dni od dnia otrzymania protestu wydaje decyzję o:
uwzględnianiu protestu oraz odpowiednio (zakwalifikowaniu świadczeniodawcy do PSZ/ zmianie kwalifikacji świadczeniodawcy do danego poziomu PSZ / zmianie wskazania profili systemu zabezpieczenia, zakresów lub rodzajów); lub
odmowie uwzględnienia protestu.
Od decyzji dyrektora OW NFZ świadczeniodawca może złożyć w terminie 7 dni od jej doręczenia odwołanie do prezesa NFZ. Prezes, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania odwołania wydaje decyzję o:
utrzymaniu w mocy zaskarżonej decyzji albo
uchyleniu zaskarżonej decyzji w całości albo w części i przekazaniu jej do ponownego rozpatrzenia, albo
umorzeniu postępowania odwoławczego.
Decyzja dyrektora OW NFZ uwzględniająca protest, stanowi podstawę do zmiany wykazu świadczeniodawców zakwalifikowanych do PSZ.
Zawarcie umowy w trybie art. 159a ust. 1 u.ś.o.z.
Podstawową konsekwencją zakwalifikowania szpitala do PSZ jest możliwość zawarcia umowy w trybie art. 159a ust. 1 u.ś.o.z. to jest bez przeprowadzania konkursu ofert i rokowań.
Dla szpitali będących częścią PSZ przewidziano specjalny tryb zawierania umów z NFZ, który nie wymaga od tych szpitali startowania w konkursie ofert ani w rokowaniach. Możliwość zawarcia umowy w ramach profili systemu zabezpieczenia, zakresów lub rodzajów świadczeń wskazanych w wykazie dla danego szpitala jest związana z uczestnictwem w PSZ. Rozwiązanie to pozwala zakwalifikowanym szpitalom uzyskać pewność co do tego, że będą one miały zapewnione finansowanie z NFZ. Umowa ze szpitalami zawierana jest na podstawie wniosku dyrektora OW NFZ, który kieruje takie wnioski do wszystkich zakwalifikowanych świadczeniodawców. Zgodnie z art. 3 ustawy z 23.03.2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, umowy ze świadczeniodawcami zostaną zawarte do dnia 30 czerwca 2017 roku. Dopilnowanie tego terminu jest szczególnie istotne.
Pamiętaj: Zgodnie z art. 95n ust. 14 pkt 1 u.ś.o.z. niezawarcie umowy, o której mowa w art. 159a u.ś.o.z., w terminie do dnia 30 czerwca jest podstawą do wykreślenia świadczeniodawcy z PSZ. Należy liczyć się z tym, że harmonogram zawierania umów związanych z wprowadzaniem sieci będzie bardzo napięty. Z tego powodu kierownictwo szpitala powinno dopilnować aby umowy były analizowane i procedowane w sposób, który zapewni dotrzymanie tego terminu.
Umowa zawierana jest na okres kwalifikacji do danego poziomu zabezpieczenia. Zgodnie z art. 95m ust. 1 u.ś.o.z. okres kwalifikacji wynosi 4 lata natomiast, jeżeli zgodnie z art. 95n ust 14 świadczeniodawca zostałby usunięty z wykazu, okres obowiązywania umowy ulegnie skróceniu.
Umowa zawierana w trybie art. 159a ust. 1 u.ś.o.z. obejmuje:
Profile systemu zabezpieczenia, oraz
Zakresy lub rodzaje świadczeń wskazane w wykazie.
Oznacza to, że świadczeniodawcy zakwalifikowanemu do PSZ przysługuje nie tylko umowa w profilach, które przesądziły o jego zakwalifikowaniu do PSZ (tzn. umowa w ramach profili, które były wymagane do wejścia na dany poziom sieci), ale także w innych zakresach i rodzajach świadczeń, które były uwzględnione przy wpisaniu szpitala do wykazu. Szczegółowe zasady określania tych dodatkowych rodzajów i zakresów określa art. 95m ust. 10 u.ś.o.z. Dodatkową podstawę do rozszerzenia zakresu umowy daje art. 95m ust. 11-12 u.ś.o.z., który przewiduje, że w drodze rozporządzenia, wskazane zostaną dodatkowe profile systemu zabezpieczenia, zakresy i rodzaje świadczeń, w ramach których świadczeniodawcy zakwalifikowani do poszczególnych poziomów mogą udzielać świadczeń. Zasady ustalania przedstawia poniższa tabela
| \\\ Najistotniejsze dodatkowe zakresy i rodzaje świadczeń przypisane do szpitali będących elementami systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej \\\U.ś.o.z. – Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych \\\Rozporządzenie – Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie określenia szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (projekt) \\\ | \\|||
| \\\ Lp. \\\ | \\\\\\ Poziom \\\ | \\\\\\ Dodatkowe rodzaje i zakresy \\\ | \\\\\\ Podstawa prawna \\\ | \\
| \\\ 1. \\\ | \\\\\\ Dowolny \\\ | \\\\\\ z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w poradniach przyszpitalnych (poza dializą otrzewnową lub hemodializą) \\\w przypadku porad specjalistycznych, dotyczy to porad specjalistycznych odpowiadających profilom systemu zabezpieczenia wskazanym zgodnie z rozporządzeniem. \\\ | \\\\\\ Art. 95m ust. 10 pkt 1 lit a u.ś.o.z. \\\ | \\
| \\\ 2. \\\ | \\\\\\ Dowolny \\\ | \\\\\\ z zakresu rehabilitacji leczniczej, realizowane w warunkach: ośrodka lub oddziału dziennego lub stacjonarnych. \\\ | \\\\\\ Art. 95m ust. 10 pkt 1 lit b usoz \\\ | \\
| \\\ 3. \\\ | \\\\\\ Dowolny \\\ | \\\\\\ a) Choroby zakaźne lub choroby zakaźne dla dzieci \\\b) Toksykologia kliniczna lub toksykologia kliniczna dla dzieci. \\\ | \\\\\\ § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia \\\ | \\
| \\\ 4. \\\ | \\\\\\ Dowolny \\\ | \\\\\\ a) chemioterapia leczenie jednego dnia; \\\b) objęte kompleksową opieką zdrowotną, jeżeli wymagane w miejscu realizacji świadczeń profile odpowiadają jego profilom będącym podstawą kwalifikacji lub profilom dodatkowym \\\c) programy lekowe i leki stosowane w cheioterapii. \\\ | \\\\\\ § 3 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia \\\ | \\
| \\\ 5. \\\ | \\\\\\ I poziom \\\zakwalifikowany zgodnie z § 2 ust. 2 pkt 1 \\\ | \\\\\\ a) anestezjologia i intensywna terapia dla dorosłych lub dzieci (jeden z poziomów referencyjnych) \\\b) kardiologia, jeżeli spełnia wymagania formalne leczenia inwazyjnych ostrych zespołów wieńcowych \\\c) neurologia, jeżeli spełnia wymagania formalne leczenia udaru mózgu \\\d) ortopedia i traumatologia narządu ruchu \\\ | \\\\\\ § 3 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia \\\ | \\
| \\\ 6. \\\ | \\\\\\ I poziom \\\zakwalifikowany \\\zgodnie z § 2 ust. 2 pkt 2 \\\ | \\\\\\ neurologia, jeżeli spełnia wymagania formalne leczenia udaru mózgu \\\ | \\\\\\ § 3 ust. 1 pkt 6 rozporządzenia \\\ | \\
| \\\ 7. \\\ | \\\\\\ I, II, III poziom, pediatryczne \\\ | \\\\\\ Świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej \\\ | \\\\\\ Art. 55 ust. 3 u.ś.o.z. \\\ | \\
| \\\ 8. \\\ | \\\\\\ Pediatryczne \\\ | \\\\\\ a) anestezjologia i intensywna terapia dla dorosłych, jeżeli realizuje świadczenia określone w lit. c, \\\b) chemioterapia hospitalizacja \\\c) położnictwo i ginekologia (jeden z poziomów referencyjnych), jeżeli realizuje świadczenia w zakresie porodów; \\\ | \\\\\\ § 3 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia \\\ | \\
| \\\ 9. \\\ | \\\\\\ Onkologiczne lub pulmonologiczne \\\ | \\\\\\ a) anestezjologia i intensywna terapia dla dorosłych lub dzieci (jeden z poziomów referencyjnych) \\\b) izba przyjęć lub szpitalny oddział ratunkowy \\\c) dowolny profil spośród profili kwalifikujących \\\ | \\\\\\ § 3 ust 1 pkt 3 rozporządzenia \\\ | \\
| \\\ 10. \\\ | \\\\\\ II poziom \\\ | \\\\\\ a) neurochirurgia \\\b) dowolny profil I poziomu \\\c) dowolny profil II poziomu pod warunkiem, że kwalifikacja tego świadczeniodawcy dokonana została zgodnie z § 2 ust. 4 pkt 2 i 3 \\\d) profile onkologiczne \\\ | \\\\\\ § 3 ust 1 pkt 4 rozporządzenia \\\ | \\
| \\\ 11. \\\ | \\\\\\ III poziom \\\ | \\\\\\ Dowolny dodatkowy profil systemu zabezpieczenia, w zakresie leczenia szpitalnego w trybie hospitalizacji pełnej \\\ | \\\\\\ Art. 95m ust. 10 pkt 2 u.ś.o.z. \\\ | \\
| \\\ 12. \\\ | \\\\\\ III poziom, pulmonologiczne, pediatryczne, ogólnopolskie \\\ | \\\\\\ Świadczenia wysokospecjalistyczne w odniesieniu do świadczeń objętych umową z NFZ \\\ | \\\\\\ § 3 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia \\\ | \\
Pamiętaj: Warunkiem uzyskania dodatkowych profili, zakresów i rodzajów świadczeń jest posiadanie w dniu ogłoszenia wykazu umowy z NFZ na te profile/zakresy/rodzaje, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe (dla chemioterapii – 3 miesiące). Wymóg ten nie dotyczy programów lekowych oraz świadczeń objętych kompleksową opieką zdrowotną.
Zgodnie z art. 136c u.ś.o.z. świadczenia opieki zdrowotnej udzielane na podstawie umowy, zawartej na podstawie art. 159a u.ś.o.z., są finansowane w formie ryczałtu. Oznacza to, że odmienny od dotychczasowego, będzie sposób rozliczania świadczeń udzielanych w ramach PSZ. Zamiast dotychczasowego rozliczania na podstawie wykonań JGP przewidziane zostało odgórne ustalenie kwoty ryczałtu, która następnie może być aktualizowana w zależności różnych parametrów takich jak, liczby i rodzaju udzielonych świadczeń, ich cen czy parametrów jakościowych. Wysokość ryczałtu ustalana będzie na nie dłuższy niż rok okres rozliczeniowy, który wskazany zostanie w umowie. Szczegółowe warunki realizacji ryczałtu wskazane zostaną w rozporządzeniu MZ oraz zarządzeniach Prezesa Funduszu. Podstawą dla ustalenia pierwszych kwot ryczałtów, co do zasady mają być ilości świadczeń udzielonych i sprawozdanych w roku 2015, z uwzględnieniem wycen tych świadczeń stosowanych w dniu wejścia w życie ustawy.
Zgodnie z art. 159a ust. 3 u.ś.o.z. ze świadczeniodawcą, który posiada umowę zawartą w ramach PSZ nie może być zawarta umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na zasadach określonych w art. 139 u.ś.o.z., dotycząca świadczeń opieki zdrowotnej objętych umową zawartą przez tego świadczeniodawcę na podstawie art. 159a ust. 1 lub 2. Oznacza to, że w tych profilach, zakresach i rodzajach świadczeń na które szpital ma obowiązującą umowę w ramach PSZ, szpital taki nie będzie mógł startować w konkursach ofert i rokowaniach. Przykładowo jeżeli zostałby ogłoszony w danym województwie konkurs ofert na chirurgię klatki piersiowej, szpital który już taki profil realizuje w ramach PSZ, nie będzie mógł wystartować w tym konkursie.