Sekretarka może dokonywać wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta

W świetle obowiązujących przepisów sekretarka medyczna może dokonywać wpisów w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta dotyczącej historii choroby. Jednak musi się to odbywać z poszanowaniem praw pacjenta do intymności podczas udzielania świadczeń zdrowotnych wyjaśnia Iwona Kaczorowska-Kossowska w komentarzu w Serwisie Prawo i Zdrowie.

Pytanie

Czy sekretarka medyczna może dokonywać wpisów w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta dotyczącej historii choroby?

Odpowiedź

W świetle przepisów regulujących zasady prowadzenia dokumentacji medycznej dokonywanie wpisów w dokumentacji przez sekretarkę medyczną jest dopuszczalne, jednak z poszanowaniem prawa pacjenta do intymności podczas udzielania świadczeń zdrowotnych.

Uzasadnienie

Podstawowymi przepisami regulującymi zasady prowadzenia dokumentacji medycznej są ustawa z 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p., oraz rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m.

Powyższe akty prawne zobowiązują podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych do prowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta (art. 23 i nast. u.p.p.) oraz do dokonywania w niej wpisów w określonym zakresie zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. W § 10 ust. 1 pkt 3 r.d.m. znajdujemy także wskazanie co do sposobu oznaczenia osoby udzielającej świadczeń, zawierającego m.in., podpis tej osoby (§ 10 ust. 1 pkt 3 lit. e r.d.m.).

Żaden z powyższych aktów prawnych nie reguluje natomiast tego, w jaki sposób przebiegać ma tryb dokonania wpisu w dokumentacji ani też nie wskazuje osoby mającej fizycznie dokonać zapisania informacji lub wprowadzenia danych do dokumentacji elektronicznej (za wyjątkiem wskazanej wyżej kwestii podpisu).

Prowadzi to do wniosku, iż organizacja sposobu dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej pozostawiona jest, co do zasady, podmiotowi zobowiązanemu do prowadzenia dokumentacji medycznej. Za dopuszczalne w świetle powyższego uznać należy powierzenie dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej sekretarce medycznej, pod warunkiem iż o treści wpisu decydować będzie osoba udzielająca świadczeń zdrowotnych (lekarz, lekarz dentysta, pielęgniarka, położna) oraz że sekretarka medyczna zostanie odpowiednio pouczona o konieczności zachowania tajemnicy służbowej oraz złoży oświadczenie o zobowiązaniu się do zachowania takiej tajemnicy.

Problemem w opisanej sytuacji może jednak okazać się sama organizacja dokonywania wpisów przez sekretarkę medyczną, a to z uwagi na treść art. 20 i nast. u.p.p., gwarantujących pacjentowi prawo zachowania intymności podczas udzielania świadczeń zdrowotnych. Co więcej, zgodnie z art. 22 ust. 2 u.p.p. wykonujące zawód medyczny, inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych, uczestniczą przy udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia lub wykonywanie czynności kontrolnych na podstawie przepisów o działalności leczniczej. 

Uczestnictwo, a także obecność innych osób wymaga zgody pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, jego przedstawiciela ustawowego, i osoby wykonującej zawód medyczny, udzielającej świadczenia zdrowotnego.

O ile zatem dokonywanie przez sekretarkę medyczną wpisów w dokumentacji medycznej "pod dyktando" lekarza lub pielęgniarki miałoby następować w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych, wiązałoby się to z koniecznością każdorazowego uzyskania od pacjenta zgody na obecność tej osoby przy udzielaniu mu świadczeń. W razie zaś braku takiej zgody realizacja wpisów odbywać mogłaby się dopiero po zakończeniu udzielania świadczeń pacjentowi. Z uwagi na treść § 4 ust. 1 r.d.m., zgodnie z którym wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, takie dokonanie wpisu po zakończeniu udzielania świadczenia byłoby wprawdzie dopuszczalne, jednak w zależności od stopnia komplikacji świadczenia oraz ilości koniecznych wpisów mogłoby powodować problemy z prawidłowym odtworzeniem treści wszystkich niezbędnych informacji podlegających wpisowi.

Czytaj inne komentarze tej autorki:

Fizjoterapeuta nie może wykonać zabiegu nie zleconego przez lekarza>>>

Pacjent szpitala może mieć opaskę identyfikacyjną z danymi osobowymi >>>

Udostępnienie dokumentacji medycznej nie wymaga zwolnienia z tajemnicy lekarskiej >>>

Podwyżki dotyczą pielęgniarek realizujących świadczenia objęte umową z NFZ>>>

Iwona Kaczorowska-Kossowska

Radca prawny. W 1995 roku ukończyła wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Gdańskiego, a następnie w 2001 roku aplikację radcowską w Okręgowej Izbie Radców Prawnych w Gdańsku. Zawód radcy prawnego wykonuje od 2001 roku. Specjalizuje się w prawie medycznym i farmaceutycznym, w szczególności w zakresie kontaktów lekarz-pacjent i negocjacjach umów i porozumień w sprawach związanych z prowadzeniem podmiotów leczniczych, praktyk lekarskich i aptek. Należy do Okręgowej Izby Radców Prawnych w Gdańsku, jest prezesem zarządu Fundacji Law4Med, która zajmuje się prawnym wspieraniem środowiska medycznego. Prowadzi Kancelarię Prawa Medycznego i Farmaceutycznego w Gdyni. Współpracuje z Okręgową Izbą Lekarską w Gdańsku, Ogólnopolskim Stowarzyszeniem Szpitali Prywatnych, organizacjami pracodawców i pracowników ochrony zdrowia.