1. Wstęp

Dokonując przeglądu orzecznictwa sądów powszechnych, uwagę zwraca ilość wyroków odnoszących się w swoich sentencjach bądź uzasadnieniach do problematyki zgody i jej warunków. Pojęcie zgody, a także elementy stanowiące o jej legalności interpretujemy zarówno z ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty – dalej u.z.l.l.d. – jak i ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Pomimo wielu opracowań, prób definicji, wskazania warunków, jakie konieczne są do uzyskania prawidłowej zgody pacjenta na podjęcie zabiegu leczniczego, nadal są problemy z właściwym stosowaniem tych przepisów. Na początku rozważań należy przypomnieć warunki, jakich spełnienie konieczne jest do prawidłowego uzyskania zgody pacjenta:

1. Zgoda musi pochodzić od pacjenta lub innego podmiotu, który ma uprawnienia do wyrażenia zgody;

2. Osoba wyrażająca zgodę musi być odpowiednio poinformowana.

3. Zgoda musi być wyrażona dobrowolnie i być wyrażona na konkretną procedurę medyczną,

4. Zachowanie odpowiedniej formy złożenia oświadczenia woli przez pacjenta.

Spełnienie tych wszystkich warunków powoduje, że zgoda pacjenta ma moc prawną i staje się podstawą do legalizacji działania lekarza.

2.Prawo do informacji a legalność zgody

Często podkreślonym warunkiem prawidłowości uzyskania zgody, jest konieczność uzyskania przez pacjenta przystępnej i wszechstronnej informacji o zabiegu, o jego naturze, a także o spodziewanych korzyściach i możliwych negatywnych następstwach. Warunkiem prawidłowo uzyskanej zgody jest nie tylko udzielenie kompleksowych wiadomości o naturze zabiegu medycznego, ale także dostosowanie formy przekazu do możliwości poznawczych pacjenta. Na konieczność właśnie prawidłowego przekazu wskazał w uzasadnieniu Sąd Apelacyjny w Warszawie „Zgoda wyrażona mimo nieuzyskania przystępnej informacji o skutkach zabiegu nie jest zgodą, o jakiej mowa w art. 32 ust. 1 u.z.l.l.d.” 1 . Niniejsze orzeczenie zostało wydane na następującym stanie faktycznym.

„Pacjentka cierpiała na poważne dolegliwości prawego stawu biodrowego. Zaproponowano jej zabieg operacyjny w postaci alloplastyki stawu biodrowego. Operacja wszczepienia protezy stawu biodrowego mogła zostać wykonana dwiema metodami: cementową i bezcementową. Lekarz prowadzący wskazywał, że w przypadku zastosowania implantów cementowych istnieją dłuższe obserwacje kliniczne, bo trwające już ok. 30 lat, gdy tymczasem w przypadku protez bezcementowych obserwacje są krótsze, 15-letnie. Na temat tych obu rodzajów protez powódka zasięgała opinii wśród znajomych, czytała na ten temat w Internecie, prasie. Ostatecznie doszła do przekonania, że nowocześniejsza jest metoda bezcementowa i na taką też metodę się zdecydowała, godząc się zarazem na poniesienie wyższych kosztów finansowych, aniżeli byłoby to w przypadku zabiegu przeprowadzonego metodą cementową. Pewne znaczenia dla powódki miało również i to, że w przypadku protezy bezcementowej łatwiejsze jest późniejsze wykonanie reoperacji, tj. wymiana protezy bezcementowej – można wtedy bez problemu założyć protezę cementową. Po podjęciu decyzji, co do rodzaju protezy, powódka poinformowała lekarza, iż decyduje się na protezę bezcementową.

W trakcie przeprowadzanego zabiegu wszczepienia endoprotezy doszło do nadmiernego nacisku na okolice trójkąta udowego, co spowodowało uszkodzenie nerwu udowego. Ponadto wszczepiono zbyt długą endoprotezę, co w związku z uprzednim schorzeniem kręgosłupa istniejącego u pacjentki spowodowało wydłużenie kończyny dolnej prawej.

Jak ustalono przed zabiegiem operacyjnym nie wykonano u powódki koniecznych dodatkowych badań; badań kręgosłupa na odcinku LS, jak i konsultacji neurologicznej. W dniu operacji powódka wyraziła ogólną zgodę na planowany zabieg operacyjny, podpisała się na szczątkowo wypełnionym druku historii choroby, gdzie oprócz jej danych wpisano jedynie wstępne rozpoznanie – coxarthrosis decx. Dzień wcześniej podpisała formularz dotyczący opłaty za operację gdzie wskazana była orientacyjna cena i rodzaj operacji – endoplastica Exeter coxae clex. Po zabiegu pacjentka odczuwała silne dolegliwości bólowe. Pomimo zgłaszanych dolegliwości, powódce nie udzielono koniecznej pomocy tłumacząc, iż utrzymujące się bóle są stanem po operacji. W piątej dobie po operacji powódka uzyskała informacje, iż zastosowano u niej protezę o charakterze cementowym, w trakcie operacji z powodu niewłaściwego ułożenia ciała doszło do uszkodzenia nerwu udowego.

Nie odnosząc się do kwestii dotyczących odpowiedzialności cywilnej za szkodę, którą dochodzono w tym postępowaniu, warto wskazać na fragment uzasadnienia dotyczący odbierania zgody od pacjenta „lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Powódka, co prawda złożyła swój podpis pod zgodą na operację na druku historii choroby, jednakże na druku tym był jedynie wpis rozpoznania wstępnego – po łacinie. Również na druku formularza dotyczącego opłaty pojawia się nazwa zabiegu po łacinie. Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynikało, że w trakcie konsultacji z prowadzącym ją lekarzem, wyraźnie wskazywała, że była zdecydowana na poddanie się operacji wszczepienia endoprotezy o charakterze bezcementowym, który to typ protezy uważała za nowocześniejszy i bardziej dla siebie odpowiedni. Ze złożonego przez powódkę we właściwej rubryce karty choroby podpisu o wyrażeniu zgody na zabieg operacyjny w żaden sposób nie wynikało, na jaki dokładnie zabieg wyraziła zgodę. Nie ma więc podstaw by przyjąć, że wyraziła zgodę na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego metodą cementową. Sąd odmówił znaczenia złożeniu przez powódkę podpisu na dokumencie, w którym wskazany został typ protezy biodrowej «Exeter» (jest to proteza umocowywana w sposób cementowy). Oczywiste jest przecież, że powódka, będąc laikiem, nie musiała znać się na nazwach poszczególnych typów protez stawu biodrowego” 2 .

Powódka wyraziła skuteczną zgodę na dokonanie zabiegu metodą bezcementową, zgody tej nie można jednak „rozciągać” na zabieg wykonany metodą cementową. Zgoda musi być bowiem zgodą „objaśnioną” i „poinformowaną”, a więc pacjent musi świadomie akceptować ryzyko zabiegu i przejąć na siebie jego ryzyko. Pacjent musi mieć świadomość, na co wyraża zgodę i na jakie ryzyko się decyduje.

Podobnie na konieczność prawidłowego i pełnego informowania pacjenta, zwrócił uwagę Sąd Apelacyjny w Katowicach „Zgoda pacjenta w rozumieniu art. 34 ust. 1 u.z.l.l.d. musi być zgodą «objaśnioną», «poinformowaną», a więc świadomie akceptującą przez pacjenta zrozumiałe przezeń ryzyko dokonania zabiegu i przejęcie na siebie tego ryzyka. Dopiero taka zgoda pacjenta wyłącza bezprawność interwencji lekarza. Samo zaś uzyskanie formalnej zgody pacjenta bez poinformowania go o dostępnych metodach, ryzyku i następstwach zabiegu powoduje, że jest to zgoda «nieobjaśniona» i jako taka jest wadliwa, wskutek czego lekarz działa bez zgody i naraża się na odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną pacjentowi, nawet, gdy postępuje zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej” 3 .

U pacjentki przeprowadzono zabieg kolonoskopii w pełnej narkozie. Pacjentka wyraziła zgodę na badanie wraz z biopsją, podpisała oświadczenie, że została poinformowana o przebiegu «badania/zabiegu» jak również o możliwych zagrożeniach i powikłaniach. Po przeprowadzeniu zabiegu, pacjenta doznała uszkodzenia śledziony, która w następstwie powikłania została usunięta.

W żądaniu pozwu pacjentka podała, że nie została poinformowana o możliwych skutkach ubocznych zabiegu. „Poinformowano ją, bowiem o możliwym krwawieniu i perforacji, a informacja ta została umieszczona na standardowym dokumencie (stosowanym dla każdego pacjenta), nie została jednak poinformowania o możliwym uszkodzeniu śledziony.

Sad zwrócił uwagę, że zabieg przeprowadzony u pacjentki nie należał do tych o charakterze leczniczym. W tej sytuacji zgoda pacjenta musi być dalej idąca niż ta w zakresie zabiegów leczniczych i sprowadzać się do jego wiedzy o całkowitym ryzyku możliwym do przewidzenia. W podpisanym przez pacjentkę dokumencie obejmującym jej zgodę na zabieg widnieje jedynie ogólnikowa informacja, że pouczono ją o «możliwych zagrożeniach i powikłaniach», bez wskazania, jakich konkretnie wiadomości to pouczenie miało dotyczyć i kto ich powódce udzielił”. To pozwala na przyjęcie, że takie oświadczenie złożone przez pacjenta, nie jest jeszcze równoznaczne z tym, ze spełniono wymóg „udzielenia pełnej informacji”.

3.Forma wyrażenia zgody na zabieg.

Kolejnym ważnym elementem, przy wyrażaniu zgody jest jej forma. Zgoda na zabieg medyczny jest specyficznym oświadczeniem woli. Kwestie te były przedmiotem rozważań Sądu Apelacyjnego w Katowicach: „Zgoda pacjenta na określoną czynność medyczną nie jest czynnością prawną. Jest to oświadczenie w sferze świadomości i woli o charakterze jednostronnym, odrębnie uregulowaną w ustawie z 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta” 4 .

Orzeczenie to zostało wydane na następującym stanie faktycznym, pacjentka w wyniku znieczulenia miejscowego doznała uszkodzenia układu nerwowego korzeni lędźwiowo-krzyżowych, co spowodowało zaburzenia kończyn dolnych, trudności w samodzielnym poruszaniu się oraz silne dolegliwości bólowe.

Przedmiotem pozwu była również kwestia naruszenia praw pacjenta „pacjentka dodatkowo zarzuciła, że doszło do zawinionego naruszenia jej praw jako pacjenta, polegającego na niepoinformowaniu jej o możliwych powikłaniach zabiegu znieczulenia, ryzyku, jakie się z nim wiąże, metodach przeprowadzenia zabiegu. Również te okoliczności stanowią podstawę przyznania jej zadośćuczynienia, gdyż doszło do naruszenia godności oraz autonomii pacjenta, braku świadomego zdecydowania o przyjętej metodzie przeprowadzenia zabiegu”.

Oceniając ten aspekt sąd przyjął, iż „zgoda na przeprowadzenie zabiegu znieczulenia, którą powódka podpisała podczas konsultacji anestezjologicznej przed porodem nie spełniła wymagań stawianych przez ustawę o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Brak było informacji o wszelkich możliwych metodach znieczulenia, a lekarz przeprowadzający wywiad nie poinformował pacjentki o mogących wystąpić działaniach niepożądanych. Oczywiście nie można wymagać, by każdorazowo lekarz przedstawiał wszelkie możliwe komplikacje, które mogą wystąpić, łącznie z tymi, które występują sporadycznie, czy jednostkowo, jednakże nie zwalnia to lekarza od zaprezentowania możliwych metod przebiegu leczenia – w tym przypadku znieczulenia, a następnie zaprezentowania, choćby w sposób podstawowy, jakie zagrożenia związane są z daną metodą znieczulenia, czy, a jeśli tak to, w jakim zakresie występują działania niepożądane – jak często, jakie są typowe negatywne skutki danej metody”.

Karta konsultacji anestezjologicznej, choć formalnie zawiera w sobie formułkę wyrażenia zgody na przebieg zabiegu i klauzulę poinformowania pacjenta o całości niezbędnej mu wiedzy w tym zakresie, nie przedstawia, jakie faktycznie informacje, z jakiego zakresu przedstawiono pacjentce.

Konkludując, każde niedoinformowanie pacjenta jest zawinionym naruszeniem jego praw. Zgoda wyraża się bowiem w prawie do samostanowienia o sobie, o decydowaniu o swoim leczeniu, a to może nastąpić jedynie w sytuacji, gdy pacjent jest dobrze poinformowany. Nie można mówić o zgodzie, o wzięciu przez pacjenta na siebie ryzyka czynności leczniczych, jeżeli nie udzielono mu pełnej i przystępnej informacji. Samo podpisanie formularza, nie przesądza jeszcze tym, że informacja została pacjentowi w pełni przekazana.

Do formy wyrażenia zgody odnosił się również Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 10 kwietnia 2015 r., wydanego na gruncie sprawy karnej, a dotyczącego odpowiedzialności za przestępstwo przewidziane w art. 192 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny – dalej k.k. – „Nieudokumentowanie na piśmie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu leczniczego określonego w art. 34 ust. 1 u.z.l.l.d., faktycznie przez niego udzielonej w innej niż pisemna formie, nie mieści się w zakresie pojęcia «bez zgody» znamionującego typ przestępstwa opisanego w art. 192 § 1 k.k.” 5 .

Sąd przyjął, że wyrażenie zgody może nastąpić ustnie, a nawet w sposób dorozumiany, natomiast w przypadku zgody na zabieg operacyjny lub zabieg o podwyższonym ryzyku, ustawa przewiduje pisemną formę jej udzielenia. „Zgoda pacjenta, wyłączająca bezprawność naruszenia dóbr osobistych, jest przejawem woli podobnym do oświadczenia woli, co przemawia za odpowiednim stosowaniem do niej przepisów dotyczących oświadczeń woli oraz czynności prawnych, w szczególności przepisów regulujących skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli – art. 82 i następne ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny – dalej k.c., oraz formę czynności prawnych (art. 73 i następne k.c.)”.

Nie zachowanie formy pisemnej zgody, nie powoduje domniemania, że zgoda nie została wyrażona bądź że została wyrażona wadliwie. Brak formy pisemnej spowoduje jednak poważne ograniczenia dowodowe. Brak formy pisemnej – nie powoduje nieważności czynności. Forma pisemna zgody konieczna jest bowiem dla celów dowodowych. Brak zgody na piśmie nie jest równoznaczny z zaistnieniem przestępstwa z art. 192 k.k. Brak zgody na piśmie, nie jest, bowiem równoznaczny z działaniem bez zgody pacjenta.

Podobne rozstrzygnięcie zapadło również na gruncie postępowania cywilnego „Z przepisów art. 34 ust. 1 i 4 u.z.l.l.d. nie wynika, aby niezachowanie formy pisemnej skutkowało nieważnością zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta lub przyjęciem, że w ogóle nie została ona udzielona” 6 .

Sąd również na gruncie tej sprawy przyjął, że wyrażenie dorozumianej zgody, poprzez poddanie się zabiegowi, staranie się o wcześniejsze przeprowadzenie badania, nie może być traktowane, jako brak zgody pacjenta, tylko, dlatego, że brak jest jej w formie pisemnej.

Na gruncie tej sprawy, przedmiotem analizy był również zakres udzielonej informacji. Pacjent był konsultowany z uwagi na podejrzenie choroby nowotworowej – chłoniaka. W wyniku pobrania węzła chłonnego z szyi do badań histopatologicznych u pacjenta doszło do uszkodzenia nerwów: piersiowego długiego i nerwu nadłopatkowego. Lekarz przeprowadzający badania zeznał, że taka sytuacja zdarzyła mu się pierwszy raz, również biegły wskazał, że jest to nieprzewidywalne powikłanie, gdyż nie występuje w tego rodzaju zabiegach (z opinii biegłych wynikało, że wpływ na zaistnienie takiego powikłania miała nietypowa budowa anatomiczna pacjenta). Nie można zatem, zdaniem Sądu, żądać od lekarza, aby udzielał informacji o ryzyku, którego zaistnienie jest właściwie nieprzewidywalne.

4.Zgoda na zabieg wykonywany u osoby małoletniej

Obecnie w Polsce dużym problemem jest wyrażanie zgody na zabiegi u osoby małoletniej, w sytuacji, gdy rodzice małoletniego przebywają za granicą, a on sam pozostaje pod opieką innych członków rodziny. Jak wiadomo, co do zwykłych badań, które nie niosą za sobą ryzyka, zgodę na nie może wyrazić opiekun faktyczny dziecka, sprawa jednak komplikuje się, gdy konieczne jest wykonanie zabiegu medycznego – który niesie za sobą, choćby minimalne ryzyko.

Większość rodziców, którzy czasowo nie mogą sprawować opieki nad dzieckiem, udziela pełnomocnictwa opiekunowi faktycznemu do wykonywania czynności w jego imieniu. Wątpliwości powstały jednak, czy może ono dotyczyć również sytuacji związanych z interwencjami medycznymi. W tym zakresie wypowiedział się Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 13 maja 2015 r. „Przedstawiciel ustawowy małoletniego dziecka może udzielić pełnomocnictwa do złożenia oświadczenia o wyrażeniu zgody przewidzianej w art. 34 ust. 3 u.z.l.l.d.” 7 .

Przesądziło to jednoznacznie kwestię, że rodzic (któremu przysługuje władza rodzicielska) może skutecznie udzielić pełnomocnictwa do wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu medycznego u małoletniego dziecka.

To orzeczenie uporządkowało bardzo istotne kwestie dotyczące leczenia małoletnich, pozwalając na uproszczenie procedur w tym zakresie. Jednakże należy pamiętać, że nie może być to pełnomocnictwo ogólne, ale w jego treści musi być wyrażone uprawnienie dotyczące możliwości złożenia oświadczenia o wyrażeniu zgody na wykonywanie zabiegów medycznych. Udzielenie pełnomocnictwa nie powoduje, że rodzic traci uprawnienia do wyrażenia zgody na zabieg medyczny u dziecka. Rodzice cały czas zachowują kontrolę nad działaniami pełnomocnika. W razie konieczności, w pierwszej kolejności lekarz powinien skontaktować się z rodzicem, w sprawie konieczności wykonania zabiegu medycznego. Jeżeli lekarz ma wątpliwości, co do działania pełnomocnika (np. nie chce wyrazić zgody na leczenie), może zawsze dążyć do uzyskania zgody rodziców lub sądu opiekuńczego.

5.Podsumowanie

Analiza przedstawionych powyżej orzeczeń Sądów wskazuje na konieczność pogłębiania wiedzy dotyczącej zgody. Pomimo wskazanych warunków, jakie konieczne są do uzyskania prawnie skuteczne zgody, wiele jej elementów wymaga doprecyzowania. Na uwagę zasługuje problem, wyrażania zgody poprzez podpis formularza. Jak wynika z przytoczonych powyżej orzeczeń – sam formularz i podpis na nim złożony nie oznacza, że pacjent uzyskał konieczne informacje dotyczące zabiegu. Formularz winien być skonstruowany w sposób czytelny i zrozumiały dla pacjenta, powinna znaleźć się w nim adnotacja, kto pacjentowi udzielił informacji, jaki zakres informacji został przekazany, czy pacjent rozumie ryzyko i ewentualne negatywne skutki zabiegu, a końcowo, czy po uzyskaniu tych informacji wyraża zgodę na zabieg.

1 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 2 września 2014 r., I Aca 665/14.

2 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 2 września 2014 r., I Aca 665/14.

3 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 15 stycznia 2015 r., I Aca 856/14.

4 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 15 stycznia 2014 r., I Aca 922/13.

5 Postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 10 kwietnia 2015 r., III KK 14/15.

6 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 19 września 2014 r., I Aca 321/14.

7 Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 13 maja 2015 r., III CZP 19/15.