Zgodnie z obowiązującą od połowy kwietnia ustawą o zawodzie farmaceuty przegląd lekowy to kompleksowa analiza wszystkich stosowanych leków na receptę i bez (także doraźnie), suplementów diety, produktów ziołowych czy wyrobów medycznych będąca jednym z elementów opieki farmaceutycznej.
Potrzebne są procedury i finansowanie
W praktyce jest to wywiad przeprowadzany przez farmaceutę z pacjentem, który zażywa wiele leków, w celu ustalenia efektywności terapii, ale także wykluczenia zbędnych medykamentów czy wchodzących ze sobą w interakcje skutkujące niepożądanymi objawami. I choć są ustawowe podstawy to przeprowadzania takich wywiadów, to w praktyce one nie funkcjonują, bo nie są traktowane jak świadczenie zdrowotne: nie ma określonych procedur, a Narodowy Fundusz Zdrowia za nie płaci.
I to się ma zmienić. Ministerstwo Zdrowia przygotowało bowiem projekt rozporządzenia w sprawie pilotażu przeglądów lekowych, który ma zacząć obowiązywać już 22 września. Problem w tym, że określone w nim zasady są pełne luk. Po pierwsze wymogi stawiane farmaceutom są zbyt wysokie i niewielu z nich będzie mogło wziąć udział w pilotażu. Po drugie farmaceuci nie będą mieli prostego dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta, by zweryfikować, jakie leki naprawdę zażywa. Po trzecie nawet jak opracują indywidualny plan opieki farmaceutycznej, to nie ma pewności, że lekarz prowadzący pacjenta go zrealizuje. Po czwarte farmaceuta nie będzie miał możliwości zweryfikowania działania planu, bo nie będzie mógł zlecić żadnych badań. Choć bowiem ustawa zezwala mu na wykonywanie badań diagnostycznych, to nie ma wciąż rozporządzenia w tej sprawie.
W efekcie zła realizacja może zepsuć dobry pomysł, który mógłby odciążyć lekarzy. Piotr Brukiewicz wiceprezes Śląskiej Izby Aptekarskiej, członek zespołów ds. opieki farmaceutycznej, współautor raportu o niej, nie ma wątpliwości, że projekt wymaga dopracowania. Naczelna Rada Aptekarska pracuje już nad swoim stanowiskiem, ma je przesłać do Ministerstwa Zdrowia w przyszłym tygodniu. Konsultacje projektu trwają tylko dwa tygodnie.
Czytaj w LEX: Opieka farmaceutyczna jako uprawnienie farmaceuty >
Bez dostępu do Indywidualnego Konta Pacjenta
W raporcie pt. "Opieka farmaceutyczna. Kompleksowa analiza procesu wdrożenia" czytamy, że do tej pory dużym problemem było stworzenie listy leków przepisywanych pacjentom przez różnych lekarzy, u różnych świadczeniodawców. - Dziś informacje o wystawionych receptach są gromadzone w systemach teleinformatycznych i mogłyby być udostępnione farmaceutom. Mimo, że bezpośredni wywiad jest niezbędny, gdyż dopiero on umożliwi poznanie całokształtu farmakoterapii stosowanej przez pacjenta, to aktualnie priorytetem jest uruchomienie systemu informatycznego stanowiącego środowisko pracy farmaceutów i wymiany informacji z pacjentami i lekarzami. Farmaceuci powinni mieć dostęp do niezbędnych informacji potrzebnych do przeprowadzenia przeglądu lekowego, takich jak rozpoznania, historia preskrypcji i realizowanych świadczeń. Dostęp do tych informacji, częściowo już dostępnych w IKP, powinien być autoryzowany przez pacjenta. Rolą technologii jest ułatwienie i zintensyfikowanie współpracy między farmaceutą i lekarzem - czytamy w raporcie.
Powstała nawet makieta, jak taki system powinien wyglądać. Tyle, że w projekcie rozporządzenia nie ma o tym ani słowa. Skąd farmaceuta ma się dowiedzieć o lekach jakie zażywa pacjent? Z wywiadu. - W projekcie nie ma ani słowa o dostępie do Internetowego Konta Pacjenta - mówi Łukasz Pietrzak, farmaceuta, kierownik jednej z warszawskich aptek. - Oczywiście pacjent może udostępnić mu swoją dokumentację elektroniczną, ale z tym jest problem, bo nie każdy ma aktywne konto IKP - zauważa Pietrzak.
Czytaj w LEX: Rola właściciela apteki a samodzielność kierownika i farmaceuty >
Ten problem bardzo dobrze widać na przykładzie recept na bezpłatne leki dla pacjentów 75 plus. Wiedza zebrana na podstawie wywiadu może być zaś niepełna. - Pacjent może zapomnieć o jakimś leku, uznać że jest on nieistotny, albo zwyczajnie będzie się wstydził powiedzieć, że bierze leki na potencje czy antydepresyjne. Dlatego tak ważny jest dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta - mówi Łukasz Pietrzak. Według Piotra Brukiewicza pozyskiwanie danych z IKP należy dokładnie opisać w projekcie. Podobnie uważa Jakub Misiak, adwokat z kancelarii KRK, i zauważa kolejny problem, na który zwracają też uwagę farmaceuci.
Dokumentacja medyczna elektroniczna, ale indywidualny plan opieki farmaceutycznej papierowy
- Zgodnie z art. 103 ust. 2 pkt. 4a prawa farmaceutycznego apteki mają zakaz przekazywania informacji o pacjencie poza aptekę. Kontakt z lekarzem, zakładany przez rozporządzenie, może się bowiem skończyć cofnięciem aptece zezwolenia - zauważa mec. Misiak. Projekt przewiduje bowiem, że farmaceuta na podstawie wywiadu z pacjentem przygotuje papierowy – indywidualny plan opieki farmaceutycznej (IPOF) Jeżeli wskaże nim, że terapia lekowa nie jest poprawna, powinien wydać zalecenia dla lekarza, a nawet porozmawiać z nim. Zatem rozporządzenie jest sprzeczne z ustawą. Co więcej, zdaniem farmaceutów fakt, że IPOF będzie papierowy pokazuje, że choć cała ochrona zdrowia się cyfryzuje, to nie opieka farmaceutyczna. - W ramach pilotażu powinno być przetestowane elektroniczne narzędzie do opieki farmaceutycznej - uważa Piotr Brukiewicz. Tak samo uważa Jakub Misiak. - W dobie intensywnego rozwoju funkcjonalności e-zdrowia, e-recepty i IKP, agregujących dane pacjenta o zażywanych lekach, aż się prosi o włączenie aptek do systemu teleinformatycznego. Umożliwi to odejście od papierowych formularzy pilotażu i poleganiu na pamięci często starszych pacjentów, którzy muszą wymienić wszystkie zażywane leki (co najmniej 10). Pozostaje zatem nadzieja, że problemy te zostaną wychwycone w pilotażu i naprawione ustawowo - podkreśla mec. Misiak.
Czytaj w LEX: Opieka farmaceutyczna jako nowe uprawnienie farmaceuty >>
Ograniczona liczba farmaceutów
Zgodnie z projektem do przeprowadzenia przeglądu lekowego uprawniony jest farmaceuta posiadający dyplom ukończenia studiów podyplomowych w zakresie opieki farmaceutycznej lub praktykę wykonywania przeglądów lekowych w innych krajach potwierdzoną dokumentami wystawionymi przez podmiot prowadzący takie przeglądy. W Centralnym Rejestrze Farmaceutów zarejestrowanych jest ok. 36,5 tys. osób, z tego ok. 26 tys. aktualnie pracuje w aptekach. Ilu z nich ukończyło kierunkowe studia podyplomowe? - Myślę, że niewielu - ocenia Łukasz Pietrzak. - Studia podyplomowe są mało popularne, podobnie jak specjalizacje, gdyż aktualnie nie dają żadnej przewagi na rynku pracy, a kosztują - dodaje.
Ministerstwo Zdrowia widzi ten problem, ale nie uznaje go za istotny. - Wymóg wiedzy z zakresu opieki farmaceutycznej znacząco zawęża liczbę farmaceutów, którzy potencjalnie będą wykonywać przeglądy lekowy - czytamy w uzasadnieniu projektu. Tym samym ogranicza to krąg aptek ogólnodostępnych mogących być potencjalnymi realizatorami pilotażu. Z drugiej jednak strony nie jest to zależność, która wprost i wyłącznie determinuje sposób wyboru podmiotów biorących udział w pilotażu (zarówno w postaci realizatorów – aptek, oraz zatrudnionych w nich farmaceutów, jak i uczestników w osobach pacjentów). Planuje się przeprowadzenie niewielkiego w skali i stosunkowo niedługiego pilotażu, tak aby realnie wykonywana opieka farmaceutyczna w postaci przeglądów lekowych stała się zjawiskiem powszechnym w perspektywie 2-3 lat. - Trudno się zgodzić z taką argumentacją - mówi Łukasz Pietrzak. - Może się bowiem okazać, że pilotaż ruszy tylko w kilku miejscach, tam gdzie są osoby po takich studiach - ocenia. Takie studia oferuje od niedawna Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, który będzie odpowiedzialny za wybór realizatorów pilotażu. W pilotażu będzie mogło wziąć udział tylko 75 farmaceutów, którzy obejmą opieką od 750 do 1000 pacjentów.
Dr Piotr Merks z Wydziału Medycznego Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, członek zespołu ds. opieki farmaceutycznej, współautor raportu o niej, uważa jednak, że grupa 75 farmaceutów jest wystarczająca. - Badania pilotażowe w innych krajach odbywały się na takich grupach i maksymalnie w 100 aptekach. Ważnym elementem takiego projektu jest jego monitorowanie, a w przypadku dużej próby jest to problematyczne - podkreśla. I zwraca uwagę na jeszcze jeden aspekt. W pilotażu mogą wziąć udział farmaceuci z doświadczeniem z innych krajów. - Wzięcie pod uwagę farmaceutów z Wielkiej Brytanii, USA czy Kanady, gdzie jest wysoki poziom kształcenia, pozwala nam na bardzo dobre wykorzystania know-how, jakie wraca do kraju. To bardzo dobra decyzje i szanse dla kolegów którzy zdecydowali się wrócić aby wspierać polskie aptekarstwo - podkreśla.
Mimo to w uzasadnieniu czytamy, że pilotaż powinny realizować apteki ze wszystkich województw, zarówno z terenów miejskich, jak i wiejskich. Będzie to trudne jeszcze z innego powodu. Wybór realizatorów pilotażu ma następować według zasady pierwszeństwa zgłoszeń.
Czytaj w LEX: Zakaz reklamy aptek a opieka farmaceutyczna i programy lojalnościowe >>
Cena promocyjna: 135.2 zł
|Cena regularna: 169 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 152.09 zł
Pilotaż nie dla wszystkich pacjentów
Do pilotażu farmaceuta będzie mógł zakwalifikować pacjentów, u których występuje wielochorobowość, czyli mają co najmniej trzy choroby przewlekłe oraz przyjmują co najmniej dwa leki na choroby układu naczyniowo-sercowego. Ponadto osoby między 18 a 59 rokiem życia muszą łącznie zażywać na stałe nie mniej niż pięć leków wydanych z przepisu lekarza, a osoby 60 plus - dziesięć. Tu pojawiają się zarzuty, że pilotaż ograniczy liczbę pacjentów. Tego jednak nie obawia się Łukasz Pietrzak. Zauważa jednak, że czasami nawet trzy leki, np. wziewne mogą powodować problemy, czego już pilotaż nie przetestuje. - Wybraliśmy tych pacjentów, którzy bardzo szybko wykażą nam problemy lekowe oraz pozwolą nam na określenie interakcji i innych problemów terapeutycznych - tłumaczy dr Merks. - Zależy nam na tym, aby koszt pilotaży był niski oraz, aby jego czas nie wydłużył się w nieskończoność, dlatego dajemy sobie max. 12 miesięcy. Na jego podstawie przekażemy mapę przeglądu oraz algorytmy postępowania, aby kolejni aptekarze mogli z nich skorzystać - kwituje.
Czytaj w LEX: Organizacja szczepień w aptekach >
Pilotaż ma kosztować maksymalnie 150 tys. zł. Apteki dostaną ryczałt – 100 zł za pacjenta. I tu pojawia się kolejny problem. Apteka otrzyma ok. 33 zł za spotkanie z pacjentem, a farmaceuta jeszcze mniej. Takich spotkań według pilotażu mają być trzy. - To bardzo mało - ocenia Łukasz Pietrzak. - Pierwszy kontakt to wywiad farmaceutyczny, drugi, maksymalnie 10 dni później ma skutkować wdrożeniem indywidualnego plany, trzeci odbywa się raptem miesiąc później. W tak krótkim czasie trudno będzie ocenić, czy plan zadziałał, zwłaszcza że farmaceuta nie może przeprowadzić lub zlecić żadnych badań. Największy problem to jednak, że farmaceuta nie ma żadnego realnego wpływu na decyzję lekarza w sprawie farmakoterapii. Najlepiej by było, aby procedura przewidywała obowiązkowy i bezpośredni kontakt farmaceuty z lekarzem - ocenia Pietrzak. Tymczasem wskaźnikiem realizacji programu będzie m.in.: liczba i odsetek przypadków, w których lekarze zaakceptowali rekomendacje farmaceuty.
Czytaj w LEX: Minimalne normy zatrudnienia w aptece/dziale farmacji szpitalnej oraz liczba farmaceutów w placówce >
Program bardzo dobry, ale musi być poprawiony
- To świetnie, że ten kolejny krok w stronę wprowadzenia opieki farmaceutycznej z prawdziwego zdarzenia w Polsce został dokonany - mówi Jakub Misiak. - Natomiast słowem, które najlepiej oddaje założenia pilotażu, jak zresztą ogólną kondycję polskiej służby zdrowia, jest skromność. Ograniczoność zasobów finansowych zdeterminowała objęcie programem jedynie 75 farmaceutów i maksymalnie 1000 pacjentów, którzy muszą stale przyjmować dużą liczbę leków, w tym koniecznie leki kardiologiczne - dodaje.
A Łukasz Pietrzak podkreśla, że aby program zadziałał musi być poprawiony. Jego zdaniem brak jest również wystarczającej liczby farmaceutów do tego, aby wprowadzić powszechnie tego typu świadczenia w perspektywie kolejnych 2-3 lat zgodnie z celem rozporządzenia. Inaczej założenia Ministerstwa Zdrowia legną w gruzach. - Oczekujemy lepszego wykorzystania potencjału zawodowego farmaceutów, ale również lepszego wykorzystania innych zasobów, również finansowych, czyli przepisanych leków, żeby te leki były właściwie wykorzystywane i nie miały interakcji, ponieważ później też to kosztuje system ochrony zdrowia – tłumaczył w czasie prac w Sejmie nad ustawą Maciej Miłkowski, wiceminister zdrowia. - Mamy bardzo często duży problem z tym, że pacjenci nie przestrzegają zaleceń lekarskich. Widzimy bardzo wyraźnie, że w szczególności pacjenci z wielochorobowością, pod opieką wielu lekarzy, mają utrudniony dostęp do jednolitej polityki lekowej. Każdy lekarz widzi bardzo często swoją chorobę i nie ma takiego lekarza całościowego. Oczywiście jest nim lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, ale nie ma takich kwalifikacji jak farmaceuta. Dlatego ważne, aby farmaceuci mogli wykonywać chociażby przeglądy lekowe dla pacjentów czy opracować indywidualne plany opieki farmaceutycznej. To jest wsparcie systemu ochrony zdrowia - podkreślił wiceminister. To wsparcie może jednak okazać się złudne.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.