Komercyjne ubezpieczenia szpitalne (abonament medyczny) dostępne na rynku zawierają wyłączenia. Są to między innymi sytuacje klęski żywiołowej czy pandemia. W takich przypadkach możemy liczyć tylko na krytykowany ze względu na małą wydolność (liczony w miesiącach czas oczekiwania na wizytę u specjalisty) publiczny system ochrony zdrowia finansowany ze składek zdrowotnych.
Komercyjne abonamenty nie pokrywają na przykład kosztów transplantacji, leczenia po wypadku komunikacyjnym, jeśli poszkodowany kierowca prowadził bez uprawnień albo pod wypływem alkoholu. Opiekę w takich sytuacjach pacjent otrzyma natomiast w systemie publicznymi finansowanym ze składek zdrowotnych.
Czytaj w LEX: Kluczowe czynniki rozwoju systemu ochrony zdrowia i ich znaczenie dla działań Public Relations jednostek ochrony zdrowia >
Terapia za miliony złotych - tylko w systemie publicznym
- To że towarzystwa ubezpieczeniowe nie przewidują dodatkowych obciążeń, gdy dojdzie do sytuacji nagłych, jak trzęsienie ziemi, pożar czy wojna, jest naturalne. Towarzystwa ubezpieczeniowe, tworząc budżet, szacują ryzyka i koszty składek w oparciu o dane szacunkowe, jak często pacjenci korzystają z usług, aby przynosiło to zysk. Inaczej Narodowy Fundusz Zdrowia, który firmą nastawioną na zysk nie jest - zaznacza Jerzy Gryglewicz, ekspert Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie.
Publiczny system opłaca pacjentom nawet najdroższe terapie (choć nie wszystkie dostępne na rynku), na które komercyjnie nie byłoby stać nawet najbogatszych osób, czy tych, których zarobki plasują je w 10 proc. najlepiej zarabiających (według obliczeń Business Insider z marca tego roku w oparciu o dane o zarobkach z października 2022 r. górne 10 proc. zarobków w Polsce zaczynało się od 11564 zł 60 gr brutto miesięcznie).
Czytaj w LEX: Znaczenie marki w ochronie zdrowia >
Lek. Jakub Kosikowski, rezydent onkologii klinicznej, na początku lutego podał przykład nowoczesnego leku przeciwnowotworowego, którym miesięczna kuracja to koszt 42 255 zł. Nie jest to najdroższa terapia finansowana w ramach publicznego systemu. Rodzice, którzy chcieliby sfinansować dziecku terapię genową na SMA (rdzeniowy zanik mięśni) lekiem Zolgensma musieliby wyłożyć ponad 9 mln złotych. Obecnie terapia tym lekiem jest finansowana w publicznym systemie ochrony zdrowia, choć też z ograniczeniami, bo jest dostępna dla dzieci do ukończenia 6. miesiąca życia (to jeden z warunków).
Filip Urbański, dyrektor Departamentu Analiz, Monitorowania Jakości i Optymalizacji Świadczeń w NFZ, na podstawie interaktywnego raport e-zdrowie wyliczył, że NFZ około 80 proc. środków przeznacza na potrzeby zdrowotne 20 proc. populacji. Natomiast około 30 proc. środków na potrzeby zdrowotne 1 proc. populacji.
Czytaj także na Prawo.pl: Refundację leku można uzależnić od wieku pacjenta - decydują badania i koszty
- Czasem zapominamy, że ubezpieczenie zdrowotne to też...ubezpieczenie, ma m.in. chronić przed ryzykiem ciężkiej choroby. Jeśli mamy szczęście, to nigdy z całości wpłaconych składek nie skorzystamy. Jak mamy pecha, to inni solidarnie składają się na nasze leczenie - zaznacza dr Maria Libura, szefowa Zespołu Studiów Strategicznych Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie.
Czytaj w LEX: Programy lojalnościowe w ochronie zdrowia >
Osłabianie publicznego systemu - sprzężenie zwrotne
Pytania o publiczny system opieki zdrowotnej wywołały plany rządu obniżenia wpływów ze składki zdrowotnej o 4-5 mld zł w związku zapowiadanymi zmianami jej naliczania (obniżenie jej dla przedsiębiorców, przy pozostawieniu obciążeń na obecnym poziomie w przypadku umów o pracę).
Czytaj także na Prawo.pl: Za ulgę w finansowaniu zdrowia dla przedsiębiorców zapłacą najubożsi
Już teraz - według przedstawionych przez GUS (z okazji Światowego Dnia Zdrowia) danych Eurostatu wynika, że Polska ma najniższy udział publicznych wydatków bieżących na ochronę zdrowia w PKB wśród krajów Unii Europejskiej. Opublikowane przez GUS dane Eurostatu dotyczą roku 2021 r. Polska z wynikiem 4,7 proc. znalazła się na końcu listy, po Irlandii, Rumunii i Luksemburgu. Najwięcej w UE na ochronę zdrowia wydają Niemcy, Francja i Szwecja.
Eksperci podkreślają, że niedofinansowany i niewydolny publiczny system powoduje, że pacjenci zwracają się w stronę komercyjnych usług. Pod koniec ubiegłego roku GUS podał, że w 2022 r. wydatki Polaków na prywatną opiekę zdrowotną sięgnęły 52 mld zł i wzrosły w porównaniu do poprzedniego roku o 5 mld zł. W tym samym czasie na ten cel przeznaczono 154 mld zł z publicznych pieniędzy (wzrost o 31 mld zł).
Działa tu mechanizm równi pochyłej. - Gdy ograniczamy wydatki na usługi publiczne, zwiększa się niezadowolenie z nich, a także presja na komercjalizację, która z kolei prowadzi do wzrostu nierówności, gdy dostęp do usług i ich jakość coraz bardziej zależą od grubości portfela - podkreśla Maria Libura.
- Nie jest tak, że tylko wypychamy ludzi do sektora komercyjnego. Jako państwo robimy coś znacznie gorszego. Zwiększamy pulę osób, które w ogóle nie korzystają z opieki medycznej, choć jej potrzebują i płacą na nią składki zdrowotnej. Tu się kłania casus stomatologii. Paradoks polega też na tym, że ci, którzy proporcjonalnie do swoich dochodów płacą więcej tytułem składki na zdrowie, są także tymi, którzy mają gorszy dostęp do ulegających komercjalizacji świadczeń, bo zwyczajnie nie stać ich na ich zakup - dodaje ekspertka
Maria Libura zauważa też, że sektor komercyjny (obejmujący m.in. abonamenty medyczne i wizyty opłacane z własnej kieszeni) równoległy do sektora publicznego (który obejmuje też podmioty prywatne, ale nastawione na udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych) często - wbrew popularnej narracji - wcale nie odciąża sektora publicznego.
- Świadczeniodawcy spoza sektora publicznego mogą dobierać sobie zakresy świadczeń. Często są to zakresy dobrze wycenione, a więc te , które i w publicznym sektorze funkcjonują względnie sprawnie. Albo te obarczone niskim ryzykiem dużych wydatków na pacjenta. Finansowany ze środków publicznych POZ (podstawowa opieka zdrowotna - red.) działa dobrze w większości miejsc w Polsce i jednocześnie mamy zdublowaną w ramach abonamentów podobną ofertę komercyjną. To zjawisko, zwane w literaturze międzynarodowej jako spijanie śmietanki, przyczynia się to do przerzucania na publiczną ochronę zdrowia największych ryzyk i kosztów. A także do nieracjonalnego wykorzystania szczupłych kadr medycznych - mówi. Jej zdaniem potrzebna byłaby reintegracja systemu komercyjnego z publicznym. - Do tego nie potrzeba, jak straszą niektórzy, żadnej "nacjonalizacji", ale dobrych regulacji, aby ci wszyscy świadczeniodawcy działali w ramach spójnego systemu ukierunkowanego na zdrowie całej populacji, a nie - wąskich grup - dodaje.
Jerzy Gryglewicz podkreśla z kolei, że jest konsensus co do tego, że publiczny system ochrony zdrowia jest niedofinasowany. - Nie dostrzegam natomiast presji na wypychanie pacjentów w kierunku systemu komercyjnego - dodaje. Zwraca uwagę na to, że rząd deklaruje, iż nawet jeśli wpływ składki zdrowotnej od przedsiębiorców zmniejszy się, to nie zmniejszą się wpływy do NFZ. Zauważa, że z jednej strony do wzrostu wpływów do NFZ przyłoży się wzrost wynagrodzeń, zwłaszcza zatrudnionych na podstawie umowy o pracę np. nauczycieli i pracowników ochrony zdrowia. - Minister Leszczyna zapowiada, że ewentualnie niższe wpływy zostaną zrekompensowane z budżetu państwa - dodaje. Ocenia przy tym, że dynamika wzrostów na ochronę zdrowia w ciągu ostatnich 10 lat jest dobra.
Pobierz w LEX: Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach abonamentu medycznego - WZÓR >
Klęska żywiołowa, wojna - potrzebny silny publiczny system
Pytania o finansowanie publicznego systemu i jego kształt każe stawiać sytuacja międzynarodowa, rozpoczęte przygotowania obrony cywilnej i państwa na sytuację zagrożenia atakiem biologicznym, chemicznym, jądrowym.
Maria Libura zauważa, że państwo musi mieć rezerwy strategiczne. - Ale utrzymywanie potencjału, który nie jest wykorzystywany "tu i teraz" kłóci się z powszechną w Polsce ideologią "rynkowości", która narzuca schemat krótkoterminowej optymalizacji w zarządzaniu - zaznacza. - Ochrona zdrowia jest krytyczną infrastrukturą bezpieczeństwa państwa. W sposób dramatyczny pokazują to sytuacje wojny i klęsk żywiołowych. Gotowość na takie zagrożenia wymaga strategii długoterminowych. Ale także w czasach spokoju, jeśli chcemy utrzymać obywateli w zdrowiu, to musimy mieć sprawny system publiczny, który pozwala na całościową analizę zagrożeń dla zdrowia i pozwala na skoordynowaną reakcję na te zagrożenia. Fragmentacja systemu, ale też zaprojektowana w latach 90. ubiegłego wieku źle rozumiana konkurencja między podmiotami leczniczymi niszczyły tkankę tego systemu, motywując do antagonizmów, a nie współpracy - mówi dr Libura.
Jerzy Gryglewicz zaznacza, że na czas wojny, a według niego oznaczałby ją także przeprowadzony ewentualny atak biologiczny czy chemiczny, są przygotowane plany i rezerwy materiałowy. - Jest w systemie NFZ pion mundurowy, który przygotowuje się na tego rodzaju działania - dodaje. Przypomina, że obecnie odbywają się szkolenia na masową skalę z udziałem personelu medycznego. - Na taką okoliczność wiadomo, który szpital staje się szpitalem wojskowym, którzy lekarze idą na front, są przygotowane zapasy, wyznaczone szpitale dodatkowe.
Podkreśla przy tym, że uruchomienie zarządzania wojennego powoduje zawieszenie budżetu i szeregu instytucji.
- Gdyby doszło konfliktu, system publicznej ochrony zdrowia, przechodzi na tryb wojenny. Wówczas priorytetem jest udzielanie pomocy osobom poszkodowanym w wyniku działań wojennych. Pozostała działalność medyczna zostaje ograniczona . Część lekarzy i pielęgniarki może zostać powołana do pełnienia służby wojskowej a niektóre szpitale i oddziały mogą być zamykane - dodaje.
- Gdyby doszło do sytuacji wojennej, to system komercyjny także będzie niewydolny, z powodu niedoborów kadrowych spowodowanych zmobilizowaniem części personelu medycznego . Być może będą rozważane plany upaństwowienia prywatnych placówek medycznych . W trakcie potencjalnej wojny ograniczane są prawa obywatelskie Niewykluczone, że także w obszarze ochrony zdrowia dekrety na przykład ograniczające prawo własności mogą być wprowadzanie - zauważa Jerzy Gryglewicz.
Pandemia i epidemia - powtórzą się. Pytanie, kiedy?
Komercyjne ubezpieczenia szpitalne nie zapewniają opieki także podczas pandemii.
Prof. Krzysztof Pyrć, wirusolog z Uniwersytetu Jagiellońskiego, ostrzega, że pandemie podobne do tej wywołanej przez wirus SARS-CoV-2 są nieuniknione. - Pandemie to zjawisko naturalne. Patogeny ewoluują i uzyskują zdolność do przenoszenia się między gatunkami. Pojawianie się nowych, odzwierzęcych patogenów w populacji ludzkiej w końcu doprowadzi do pandemii. Podobnie jak w przypadku innych katastrof naturalnych, nie zastanawiamy się, czy rzeka wyleje, tylko kiedy to nastąpi i jak zminimalizować ryzyko - mówi.
Prof. Pyrć podkreśla, że pandemia koronawirusa nie była zjawiskiem bez precedensu. - W naszej świadomości może wydawać się nowa, ale 100 lat temu mieliśmy hiszpankę, a w międzyczasie łagodniejsze pandemie grypy w latach 60-tych. W ostatnich dziesięcioleciach dzięki antybiotykom pokonaliśmy większość chorób bakteryjnych, a szczepienia sprawiły, że najgroźniejsze wirusy, jak czarna ospa, zostały wyeliminowane; inne natomiast stały się bardzo rzadkie. Życie każdego gatunku, w tym ludzi, toczy się w oknach pomiędzy pandemiami. Obecnie jednak obserwujemy wiele czynników, które mogą sprawić, że te okna będą krótsze, a ryzyko kolejnych pandemii wyższe niż na przykład sto lat temu - dodaje.
Według prof. Pyrcia przyczynami zwiększonego ryzyka pandemii są m.in. zmiany klimatyczne, związane z nimi migracje zwierząt, migracje ludzi, globalizacja oraz hodowle masowe.
Pandemia - pomoc w ramach publicznego systemu
Maria Libura zaznacza, że musimy mieć sprawny system publiczny uwzględniający rezerwy i utrzymujący instytucje, które niekoniecznie wykorzystujemy na bieżąco. - Całe lata słychać było narzekania na sanepid. Tymczasem podczas pandemii ta niedofinansowana instytucja okazała się kluczowa dla sprawności państwa i trzeba było ekspresowo zająć się jej unowocześnieniem, m.in. zapewnieniem odpowiednich środków komunikacji, infrastruktury informatycznej - zauważa.
Podkreśla, że sprawny system musi dbać o bezpieczeństwo kadry w krytycznych sektorach. - Nie można mówić o dobrym zarządzaniu kryzysowym, jeśli ratownicy muszą jeździć po składach budowlanych i kupować tam maseczki - przypomina doświadczenia z pandemii Covid-19.
Czy jesteśmy gotowi na ewentualną kolejną epidemię? - Mamy sześć raportów NIK, które wskazały ogromny bałagan i marnotrawstwo środków publicznych na zdrowie w sposób nieracjonalny, nieefektywny co było powodem skierowania przez NIK wielu wniosków do prokuratury - zauważa dr Gryglewicz.
Maria Libura zauważa, że co prawda podczas epidemii Covid-19 poprawiono niektóre przepisy. - Wciąż daleko nam od zintegrowanego zarządzania kryzysowego. Władze publiczne chyba nauczyły się liczyć na pospolite ruszenie, że ono zadziała, jak po wybuchu wojny w Ukrainie. Ale to nie jest system przygotowany na kolejne poważne zagrożenie - zaznacza.
Jerzy Gryglewicz podkreśla natomiast, że w sytuacji kolejnego podobnego zagrożenia, będziemy w stanie wyciągnąć wnioski z popełnionych podczas Covid-19 błędów.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
