Obowiązek prowadzenia e-dokumentacji medycznej

Jednym z podstawowych obowiązków placówek medycznych jest prowadzenie dokumentacji medycznej pacjentów. Obowiązek ten wynika z art. 24 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i dotyczy zarówno podmiotów leczniczych, jak i praktyk zawodowych. Obecnie obowiązujące przepisy prawa nie zawierają jasno określonej definicji dokumentacji medycznej, jednakże w ocenie autorów komentarza pojęcie to można rozumieć jako zbiór danych o stanie zdrowia pacjenta, udzielonych mu świadczeniach medycznych oraz odbytych wizytach lekarskich. Tym samym można stwierdzić, iż dokumentacja medyczna posiada przede wszystkim walor informacyjny. Jednocześnie pełni ona niezwykle istotną funkcję dowodową. Na tle powyższych rozważań bardzo ważne staje się zatem właściwe prowadzenie dokumentacji. Niniejszy komentarz ma na celu praktyczne omówienie zagadnienia należytego prowadzenia dokumentacji medycznej na tle obowiązujących przepisów prawa, ze szczególnym uwzględnieniem dokumentacji prowadzonej w wersji elektronicznej.

1. Obowiązek prowadzenia e-dokumentacji medycznej

Obecnie świadczeniodawcy mają prawo prowadzenia dokumentacji medycznej zarówno w wersji papierowej, jak i elektronicznej. Taki stan prawny ulegnie jednak zmianie z dniem 1 sierpnia 2014 r. Wynika to z faktu, iż dnia 1 stycznia 2012 r. weszła w życie ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 z późn. zm.) – dalej u.s.i.o.z. Artykuł 56 u.s.i.o.z. zawiera zapis dotyczący nowelizacji art. 24 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159) – dalej u.p.p. Nowelizacja wprowadza art. 24 ust. 1a u.p.p. w brzmieniu: „Dokumentację medyczną prowadzi się w postaci elektronicznej", ustanawiając jednak vacatio legis wskazanego przepisu. Zgodnie bowiem z art. 56 ust. 1 u.s.i.o.z. do dnia 31 lipca 2014 r. dokumentacja może być prowadzona zarówno w wersji papierowej, jak i elektronicznej. Podsumowując zatem, od dnia 1 sierpnia 2014 r. cała dokumentacja medyczna pacjentów będzie musiała być prowadzona wyłącznie w postaci elektronicznej.
Powyższa zmiana wiąże się w sposób bezpośredni z wprowadzanym przez ustawę o systemie informacji w ochronie zdrowia Systemem Informacji Medycznej, który ma stanowić spójną bazę danych i informacji związanych z udzielonymi lub planowanymi świadczeniami opieki zdrowotnej. Jak można przeczytać w uzasadnieniu do projektu tej ustawy: „System Informacji Medycznej SIM umożliwia wymianę danych i informacji pomiędzy usługodawcami – w zakresie wymiany drogą elektroniczną dokumentacji medycznej, automatycznego dostępu do dokumentów elektronicznych związanych z kontynuacją leczenia (e-skierowanie, e-recepta, e-zlecenie) oraz dostępu usługodawców do informacji o stanie zdrowia usługobiorcy lub stosowanych poprzednio metodach leczenia – co pozwoli na przyspieszenie wymiany informacji, ograniczy koszty związane np. z powtarzaniem badań diagnostycznych w celu ustalenia stanu zdrowia usługobiorcy".
Na tle powyższej zmiany powstaje jednak istotne pytanie praktyczne. Skoro bowiem ustawodawca wprowadza z dniem 1 sierpnia 2014 r. obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej, a jak wiadomo proces leczenia pacjenta ma zwykle charakter ciągły, zatem co należy zrobić z dokumentacją, która powstanie przed wyżej wskazaną datą. W praktyce spotykamy się z wątpliwościami wyrażanymi przez świadczeniodawców, dotyczącymi zaistnienia ewentualnego obowiązku jej skanowania i umieszczania w spójnym systemie elektronicznym. W tym zakresie należy odwołać się do brzmienia przepisu art. 56 ust. 2 u.s.i.o.z., zgodnie z którym przepisy dotyczące e-dokumentacji stosuje się do dokumentacji medycznej wytworzonej po dniu 31 lipca 2014 r. Jednocześnie brak jest jakiegokolwiek przepisu prawa, który ustanawiałby obowiązek elektronicznej archiwizacji dokumentacji medycznej w związku z nowelizacją art. 24 u.p.p. Dodatkowo wydaje się, iż wprowadzenie powyższego obowiązku, a tym samym narażenie podmiotów prowadzących działalność leczniczą na wysokie koszty związane z jego realizacją, byłoby sprzeczne z zasadą racjonalnego ustawodawcy. Podsumowując zatem, w ocenie komentatorów brak jest podstaw prawnych określających obowiązek świadczeniodawców do umieszczania archiwalnej papierowej dokumentacji pacjenta w systemie elektronicznym po dniu 1 sierpnia 2014 r., np. w formie skanów.

2. Pojęcie należytej staranności

Omawiając zagadnienie należytego prowadzenia dokumentacji medycznej, trzeba w pierwszej kolejności zadać pytanie, jak rozumieć pojęcie należytego jej prowadzenia, zwłaszcza biorąc pod uwagę fakt, iż przepisy prawa nie wskazują jasnej definicji w tym zakresie. Słuszne wydaje się stanowisko, iż należyte prowadzenie dokumentacji to inaczej prowadzenie jej z należytą starannością. Definiując z kolei pojęcie należytej staranności, pomocne mogą okazać się regulacje kodeksu cywilnego.
Za podstawę rozważań należy przyjąć treść art. 355 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) – dalej k.c., zgodnie z którym: „Dłużnik obowiązany jest do staranności ogólnie wymaganej w stosunkach danego rodzaju (należyta staranność)". Analiza dostępnego piśmiennictwa i orzecznictwa w zakresie pojęcia należytej staranności prowadzi do wniosku, iż przez należytą staranność rozumie się pewien sposób postępowania, który ma prowadzić do spełnienia świadczenia. Ma on charakter modelu lub wzorca, który jest skonstruowany z reguł postępowania (powinności). Zwracamy uwagę czytelników na użycie przez ustawodawcę sformułowania „ogólnie wymaganej" w treści cytowanego przepisu kodeksu cywilnego. W zakresie omawianego przez nas zagadnienia oznacza to, iż podstawę dla oceny, czy w danym stanie faktycznym dołożono należytej staranności przy prowadzeniu dokumentacji medycznej, stanowią wymagania o charakterze ogólnym mające postać powszechnej opinii o należytym postępowaniu w danej sytuacji, nie zaś wymagania czy oczekiwania pojedynczej osoby, np. pacjenta. Ponadto należy zwrócić uwagę, iż wskazany wzorzec postępowania winien mieć charakter obiektywny, co oznacza, że od dłużnika oczekuje się postępowania powszechnie uważanego za prawidłowe, bez względu na jego indywidualne cechy (tak m.in. E. Gniewek, Kodeks cywilny. Komentarz, Warszawa 2011; A. Kidyba, Kodeks cywilny. Komentarz, t. 3: Zobowiązania – część ogólna, Warszawa 2010).
W sposób szczególny jednak akcentujemy fakt, iż lekarze objęci są dużo surowiej określonym wzorcem postępowania, także w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej. Jest to efekt powszechnie przyjętego stanowiska, zgodnie z którym są oni członkami profesjonalnej grupy zawodowej, w stosunku do której wzorzec postępowania w ramach prowadzonej działalności gospodarczej lub zawodowej powinien być skonstruowany w sposób dużo bardziej surowy niż wobec osób podejmujących określone działania poza taką działalnością. Pogląd ten znajduje oparcie zarówno w piśmiennictwie, jak i w obowiązującym orzecznictwie, czego dowodem może być między innymi wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 8 marca 2006 r., I ACa 1018/05, zgodnie z którym: „Należyta staranność dłużnika określana przy uwzględnieniu zawodowego charakteru prowadzonej przez niego działalności gospodarczej uzasadnia zwiększone oczekiwania co do umiejętności, wiedzy, skrupulatności i rzetelności, zapobiegliwości i zdolności przewidywania. Obejmuje także znajomość obowiązującego prawa oraz następstw z niego wynikających w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej".
Ocena, czy w danym stanie faktycznym doszło do naruszenia zasad należytej staranności, polega zatem na porównaniu konkretnego zachowania lub działania z ukształtowanym wzorcem postępowania, o którym była mowa we wcześniejszej części niniejszego komentarza. Wzorzec taki może wynikać bezpośrednio z przepisów prawa czy ze zbiorów norm etycznych, czego przykładem może być chociażby kodeks etyki lekarskiej. Powstaje zatem pytanie, według jakiego wzorca należy oceniać fakt należytego prowadzenia dokumentacji medycznej.
 

3. Należyte prowadzenie dokumentacji medycznej

Określając wzorzec postępowania w zakresie należytego prowadzenia dokumentacji medycznej, trzeba odwołać się do przepisów zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697) – dalej r.d.m. Analiza powyższego rozporządzenia pozwala na postawienie tezy, iż generalne zasady należytego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta są następujące (§ 4, 5 i 6 r.d.m.):
1. wpis w dokumentacji dokonywany jest niezwłocznie po udzieleniu świadczenia;
2. każdy wpis oznaczony jest danymi osoby, która go dokonała;
3. wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, możliwa jest natomiast jego zmiana w przypadku popełnienia błędu, jednakże w tym zakresie musi zostać zamieszczona szczegółowa adnotacja określająca przyczynę błędu oraz oznaczenie osoby, która dokonała zmiany wpisu;
4. strony dokumentacji medycznej muszą być ponumerowane;
5. dokumentacja powinna być wypełniana w sposób czytelny;
6. wpisy powinny być dokonywane chronologicznie;
7. każda strona dokumentacji danego pacjenta powinna być oznaczona przynajmniej jego imieniem i nazwiskiem; jeśli tożsamości pacjenta nie da się ustalić, zamieszcza się oznaczenie „NN" z podaniem przyczyn takiego stanu rzeczy;
8. dokument, który został włączony do dokumentacji, nie może być z niej usunięty.

(...)

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie