Monitoring w podmiotach wykonujących działalność leczniczą - bezpieczeństwo pacjentów i lekarzy, czy ingerencja w ich prawa?

Niniejszy komentarz próbuje odpowiedzieć na pytanie, czy system monitorowania budynków podmiotów leczniczych, w których wykonywana jest działalność lecznicza, stanowi naruszenie intymności i godności pacjentów. Autor komentarza, przytaczając konkretne przykłady wykorzystywania wskazanego systemu, podaje możliwe naruszenia przepisów prawa, przybliża również sposób, w jaki pacjent może wyrazić brak zgody na monitoring, oraz odpowiada na pytanie o kształt trwających prac nad poprawą przepisów prawa dotyczących systemu monitorowania.

1. Ramy prawne

Artykuł 47 ustawy z dnia 2 kwietnia 1997 r. – Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej gwarantuje każdemu prawo do ochrony prawnej życia prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz do decydowania o swoim życiu osobistym. Artykuł 20 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – dalej u.p.p. – daje pacjentowi dodatkowo gwarancję poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. Ramy prawne wyznaczające granice monitorowania procesu udzielania świadczeń zdrowotnych zakreślone są jednak znacznie szerzej. Oto bowiem art. 27 ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – dalej u.o.d.o. – uznaje za dopuszczalne przetwarzanie danych osobowych, jeżeli jest ono prowadzone w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych i stworzone są pełne gwarancje ochrony danych osobowych. Z kolei art. 31 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty – dalej u.z.l.l.d. – nakazuje lekarzowi, by udzielał pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu – nie przesądzając jednak, na jakiej podstawie rozstrzygnąć ewentualny spór co do tego, czy informacja była pełna i udzielona w przystępny sposób. Obowiązujący w Polsce zakres formalnoprawnych podstaw instalowania i wykorzystywania monitoringu wizyjnego odnosi się jedynie do wybranych aspektów jego stosowania. Podstawy prawne do rejestracji obrazu (w niektórych przypadkach również dźwięku) posiadają służby odpowiedzialne za kwestie związane z szeroko rozumianym bezpieczeństwem lub porządkiem publicznym. Brak natomiast w tym zakresie uregulowań dotyczących innych podmiotów państwowych i prywatnych, w tym osób fizycznych. Wyjątek stanowią regulacje obejmujące określone sfery życia społecznego czy stanowiące podstawę rejestrowania obrazu w określonych miejscach (np. regulacje związane z zapewnieniem bezpieczeństwa imprez masowych). Tymczasem możliwość rejestrowania zdarzeń mających miejsce w gabinecie czy poczekalni to kwestia zapobiegania ewentualnym zdarzeniom natury kryminalnej. To również dla lekarza i pacjenta możliwość udowodnienia tego, co w gabinecie się działo na poszczególnych etapach wizyty. W przypadku powstania wątpliwości co do takich kwestii jak: zakres informacji udzielonej pacjentowi, sformułowanie informacji przez lekarza, wyrażenie bądź nie obiekcji przez pacjenta odnośnie do podejmowanych czynności – zazwyczaj mamy do czynienia ze słowem pacjenta przeciwko słowu lekarza, co w sytuacji konfliktowej uniemożliwia zarówno udowodnienie, że coś się stało, jak i obronę przed gołosłownymi zarzutami. Monitoring to jednak także bez wątpienia wkroczenie w prawo do ochrony wizerunku, a w przypadku procesów tak wrażliwych jak poddawanie się badaniu czy wykonywanym zabiegom – naruszenie prawa do intymności.

Wobec braku wyraźnych regulacji prawnych, a może raczej wobec zderzenia regulacji chroniących różne, niekiedy sprzeczne interesy monitorowanego i monitorującego, pojawia się kilka możliwych sposobów kwalifikacji prawnej monitoringu w ochronie zdrowia. Pierwszym przepisem, jaki wskazywany jest w rozważaniach na temat monitoringu w podmiotach leczniczych i gabinetach lekarskich, jest wspomniany art. 20 u.p.p. Ograniczając rozważania tylko do tego przepisu, dość łatwo dojść do wniosku, że jakiekolwiek próby rejestracji kontaktu pacjenta z placówką ochrony zdrowia są wykluczone, bowiem poczucie intymności i godności może zostać naruszone przez najmniejszą nawet próbę zarejestrowania wizerunku lub głosu pacjenta.

Zagadnienie to wymaga jednak ustalenia również z uwzględnieniem innych grup przepisów. Otóż przede wszystkim tak radykalne postawienie sprawy oznaczałoby całkowity prymat praw pacjenta nad prawami lekarza. Te zaś, mimo iż w polskim ustawodawstwie nie ma na razie ustawy o prawach lekarza, istnieją i wynikają z praw lekarza zarówno jako człowieka, jak i jako przedsiębiorcy. Wystarczy wymienić tu sformułowane w art. 23 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny – dalej k.c. – prawo do ochrony czci i dobrego imienia, zawarte w ustawach procesowych prawa do przedstawiania dowodów w procesie cywilnym lub karnym, jak również wynikającą z art. 44 u.z.l.l.d. ochronę lekarza zrównaną w określonych przypadkach z ochroną przysługującą funkcjonariuszowi publicznemu. Nie bez znaczenia jest więc cel, dla którego monitoring miałby zostać zastosowany. Na pierwszy rzut oka wydaje się, że w gabinecie lekarskim byłby on naruszeniem wymagań art. 20 u.p.p. Pacjent nagrywany zostaje bowiem pozbawiony komfortu polegającego na zapewnieniu mu absolutnej intymności i poczucia prywatności podczas wizyty u lekarza. Monitorowanie przebiegu terapii (badania, leczenia, pielęgnacji) pozostaje w sprzeczności z obowiązkiem poszanowania intymności pacjenta, nie bez znaczenia jest też prawo do ochrony wizerunku przysługujące każdej jednostce.

2.Forma i warunki wyrażenia zgody na monitoring

W tym miejscu oczywiście należy postawić pytanie o to, czy zgoda pacjenta wyrażona samym wejściem do gabinetu, na którym widnieje wyraźna informacja, iż jego wnętrze jest monitorowane poprzez rejestrację obrazu i dźwięku, rozwiązuje sprawę. Na pytanie to należy udzielić odpowiedzi twierdzącej, gdyż to pacjent jest dysponentem swoich dóbr i jeśli godzi się na ich naruszenie (jeśli o takowym można w tym przypadku mówić), nie może rodzić to odpowiedzialności lekarza, co wynika z art. 23 u.o.d.o. Zachodzą tu jednak dwa wyjątki. Po pierwsze, zgoda, nawet dorozumiana, musi być wyrażona w sposób swobodny, bez okoliczności stwarzających jakikolwiek przymus. O swobodzie takiej nie będzie zaś mowy w przypadku, gdy pacjent korzysta ze świadczeń lekarza w stanie zagrożenia życia lub zdrowia, czyli w sytuacji, gdy po prostu nie ma wyjścia. Drugi problem powstaje wówczas, gdy pacjent jednak nie godzi się na monitoring.

2.1.Skutki braku zgody pacjenta

W sytuacji gdy jest to pacjent prywatny, rozwiązanie wydaje się o tyle proste, że może on zrezygnować z wizyty. Uprzedzenie o monitoringu może zniechęcić go w ten sam sposób, co np. wysoka cena wizyty, zatem ryzyko, jakie podejmuje lekarz, jest w tej sytuacji ryzykiem czysto rynkowym (ryzykuje tym, że straci pacjentów, ale nie odpowiedzialnością za niezgodne z prawem przetwarzanie danych). Lekarz, wobec którego pacjent oświadczy, iż nie zgadza się na nagrywanie, może skorzystać zaś z prawa do odmowy świadczenia, wynikającego z art. 38 u.z.l.l.d., który upoważnia go do odmowy lub niepodjęcia leczenia, o ile tylko nie ma do czynienia z przypadkiem niecierpiącym zwłoki. Inaczej przedstawia się sytuacja pacjentów przyjmowanych na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Lekarz będący świadczeniodawcą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zobowiązał się w umowie z płatnikiem publicznym do udzielania świadczeń na zasadach określonych w przepisach tej ustawy, odpowiedniego rozporządzenia o świadczeniach gwarantowanych oraz zarządzeń Prezesa NFZ. Żadne z tych przepisów nie upoważniają zaś świadczeniodawcy do uzależnienia wykonania świadczenia od dodatkowych warunków. Pacjent ma więc prawo oczekiwać, że świadczenia zostaną mu udzielone, mimo iż nie wyraża zgody na monitoring. Wniosek płynący z przedstawionych wyżej rozważań jest więc taki, że oparcie koncepcji dopuszczalności monitoringu wyłącznie na badaniu istnienia zgody pacjenta nie jest wystarczające.

3.Monitoring w szpitalu

Dopuszczalność prowadzenia monitoringu rozważana jest także z uwzględnieniem miejsca, w którym miałby być prowadzony. Za jego dopuszczalnością w szpitalach przemawia aktualne stanowisko Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych (por. Kamera może obserwować pacjentów w szpitalu, Dziennik Gazeta Prawna z dnia 20 kwietnia 2011 r.), według którego ważny jest cel, jakiemu monitoring miałby służyć. Instalowanie monitoringu na szpitalnym oddziale ratunkowym jest uzasadnione celem, jakim jest nadzór nad pacjentem znajdującym się w stanie zagrożenia życia lub zdrowia. Kamery ponad wszelką wątpliwość podnoszą bezpieczeństwo pacjentów. Nie powinno się jednak utrwalać ich wizerunku ani przebiegu badań lekarskich. Taki wniosek zdaje się wynikać – wg GIODO – z zasady adekwatności ujętej w art. 26 ust. 1 pkt 1 u.o.d.o., zgodnie z którą administrator danych przetwarzający dane powinien dołożyć szczególnej staranności w celu ochrony interesów osób, których dane dotyczą, a w szczególności jest obowiązany zapewnić, aby dane te były merytorycznie poprawne i adekwatne w stosunku do celów, w jakich są przetwarzane. Skoro zatem jedynym celem, dla którego są – według GIODO – dopuszczalne praktyki monitorowania gabinetów i sal chorych, jest podniesienie bezpieczeństwa pacjenta, należy uznać, że nie jest dopuszczalne utrwalanie wizerunku pacjenta.

4.Monitoring w poczekalniach – zabezpieczenie przed przestępstwami

Status monitoringu w poczekalni jest niewątpliwe inny. Celem monitoringu będzie tu przede wszystkim bezpieczeństwo mienia, a nagranie obrazu wydaje się nie ingerować w sferę intymności pacjenta. Z pewnością jednak dochodzi do naruszenia dobra osobistego w postaci utrwalania wizerunku, z tego względu wymagane jest zamieszczenie w widocznym miejscu informacji wskazującej na obecność kamer, a także – z uwagi na treść art. 24 ust. 1 u.o.d.o. – o tym, kto jest administratorem tak pozyskanych danych oraz gdzie osoba nagrywana może zapoznać się z ich treścią. Prawo do monitorowania pomieszczeń poczekalni nie budzi w chwili obecnej zastrzeżeń prawnych, jednak należy zauważyć, że nie jest to sprawa oczywista. O ile bowiem poczekalnia gabinetu dentystycznego jest miejscem, w którym przebywanie nie wywołuje z reguły poczucia wstydu, o tyle nie można już tego powiedzieć np. w przypadku poczekalni gabinetu psychiatrycznego czy podmiotu udzielającego świadczeń z zakresu wspomaganego rodzicielstwa. Prawo pacjenta do intymności uregulowane jest zaś (i musi być interpretowane) jednolicie dla wszystkich dziedzin, gdyż przepisy nie kształtują tych praw w rozbiciu na rodzaje świadczeń.

5.Monitoring w gabinecie

Całkowicie odmienna jest zaś sytuacja wnętrza gabinetu lekarskiego. Element daleko idącej intymności badania (właściwej świadczeniom szpitalnym) przeplata się tu z brakiem bezpośredniego zagrożenia życia, które usprawiedliwiałoby monitoring w świetle art. 23 u.o.d.o. oraz art. 23 k.c. Kontakt pacjenta z lekarzem nie polega tam na obserwowaniu, lecz wyłącznie na bezpośrednim udzielaniu świadczenia, nie może być więc mowy o zdalnym obserwowaniu za pośrednictwem kamer przebiegu wizyty, ponieważ brak tu osoby, która byłaby uprawniona do takiej obserwacji (z pewnością nie może być nią pracownik firmy ochroniarskiej ani żadna inna osoba trzecia). Utrwalenie obrazu dla wyłącznego użytku lekarza (ale i pacjenta) stanowi jednak dla pacjenta dodatkową gwarancję należytej staranności przy udzielaniu świadczeń. Tym niemniej brak w chwili obecnej jednoznacznych wskazówek orzecznictwa, które potwierdzałyby, że cel ten jest wystarczający do uznania, iż monitorowanie procesu udzielania świadczenia jest dopuszczalne.

6.Aktualne trendy

W ostatnim czasie coraz popularniejsza staje się koncepcja nagrywania części spotkania lekarza z pacjentem, tzn. obejmującej udzielenie pacjentowi informacji i ewentualnie odpowiedzi lekarza na zadawane przez pacjenta pytania. Praktyka ta służyć ma uwiarygodnieniu prawidłowości postępowania lekarza w związku z realizacją powinności ciążących na nim na podstawie art. 31 u.z.l.l.d. („Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”), a także umożliwieniu pacjentowi odtworzenia sobie przebiegu rozmowy, gdyby chciał on sobie przypomnieć lub też prawidłowo przekazać osobom bliskim niektóre z informacji przekazywanych przez lekarza. Oczywiście nagranie przebiegu takiej rozmowy jest również uzależnione od wyrażenia zgody przez pacjenta. Można więc pokusić się o wniosek, że w obecnym stanie prawnym nie budzi już wątpliwości stosowanie monitoringu w poczekalniach przychodni i gabinetów lekarskich, pod warunkiem odpowiedniego oznaczenia terenu objętego monitoringiem jako terenu monitorowanego oraz podania informacji o tym, kto jest administratorem pozyskiwanych danych. Panuje też zgodność poglądów, iż z uwagi na cel, jakim jest zapewnienie bezpieczeństwa i ochrony zdrowia pacjentów, monitoring prowadzony może być także na niektórych oddziałach szpitalnych. Nie ma natomiast jednolitych zapatrywań prawnych co do dopuszczalności instalowania urządzeń monitorujących w gabinetach lekarskich i zabiegowych. Wydaje się, iż przeważająca ilość poglądów opowiada się za prymatem przepisów ograniczających taką możliwość.

7.Projektowane rozwiązania

W lipcu 2014 r. opublikowano nowy projekt założeń do ustawy o monitoringu wizyjnym. W zakresie rozróżnienia rodzajów przestrzeni, w której prowadzony jest monitoring, proponuje się wyodrębnienie:

• otwartej przestrzeni publicznej – przestrzeń powszechnie dostępna (np. ulice);

• zamkniętej przestrzeni przeznaczonej do użytku publicznego – ograniczona obszarowo przestrzeń lub obiekt udostępnione do użytku publicznego na warunkach określonych przez właściciela lub zarządzającego (np. sklepy, budynki użyteczności publicznej, zakłady pracy);

• przestrzeni prywatnej – czyli przestrzeni lub obiektu wykorzystywanego przez właściciela lub użytkownika wyłącznie w celach prywatnych.

Proponuje się również wprowadzenie ustawowych ograniczeń w zakresie możliwości prowadzenia monitoringu wizyjnego. Zgodnie z nimi:

• monitoring wizyjny nie będzie mógł być połączony z możliwością prowadzenia bieżącego przekazywania lub rejestracji dźwięku pozwalającego na słuchanie lub zapis prowadzonych rozmów, chyba że przepisy odrębne stanową inaczej;

• monitoring wizyjny nie będzie mógł być prowadzony w miejscach, które mogłyby naruszać godność człowieka, chyba że dopuszczenie takie wynika z przepisów odrębnych;

• zakazane będzie stosowanie atrap kamer w otwartej przestrzeni publicznej.

Należy więc spodziewać się dalszych prac legislacyjnych w tym przedmiocie, które być może rozwiążą problemy prawne i etyczne pojawiające się obecnie na tle tego zagadnienia.