Pytanie
Prowadzę podmiot medyczny (NZOZ).
Czy mogę zrezygnować z opieki w ramach POZ nad pacjentem, który złożył do mnie deklarację, ponieważ nie realizuje moich zleceń lekarskich, nie przyjmuje leków lub obraża personel przychodni?
Czy mogę odmówić przyjęcia złożenia deklaracji do POZ (opieki nad dzieckiem), którego rodzice nie chcą szczepić dziecka zgodnie z kalendarzem szczepień obowiązkowych - składają rezygnację ze szczepień?
Co z dzieckiem, którego rodzice zabrali kartę szczepień dziecka (może mają kartę w domu), powiedzieli że przenoszą się do innego POZ, ale nadal przychodzą z dzieckiem do dzieci chorych i są aktywnymi pacjentami z NFZ mojej placówki?
Odpowiedź
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może odstąpić od sprawowania opieki nad pacjentem wyłącznie w przypadku istnienia ważnych powodów. W każdym przypadku decyzja lekarza winna być jednak uzależniona od ustalenia faktu istnienia bądź nieistnienia konkretnych i uzasadnionych powodów podjęcia decyzji odmownej. Zauważyć jednocześnie należy, iż możliwość odmowy leczenia pacjenta nie oznacza jednoczesnej możliwości "skreślenia" pacjenta z listy pacjentów objętych opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie może odmówić przyjęcia deklaracji wyboru w sytuacji, gdy rodzice dziecka odmawiają wykonania szczepień dziecka zgodnie z kalendarzem szczepień obowiązkowych. W takim przypadku, zgodnie z przepisem art. 17 ust. 9 ustawy z 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, obowiązkiem lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną jest powiadomienie osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub osoby sprawującej prawną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną albo opiekuna faktycznego, o obowiązku poddania się tym szczepieniom, a także poinformowanie o szczepieniach zalecanych oraz odnotowanie tego faktu w książeczce szczepień oraz w dokumentacji medycznej.
Do czasu otrzymania wiarygodnej informacji od rodziców dziecka o złożeniu deklaracji wyboru innemu lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej (potwierdzonej np. pisemnym oświadczeniem rodziców) lub też informacji ze strony oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (w przypadku np. odmowy sfinansowania świadczeń), lekarz podstawowej opieki zdrowotnej obowiązany jest do sprawowania nieprzerwanej opieki na zadeklarowanym świadczeniobiorcą.
Uzasadnienie
Zgodnie z przepisem art. 28 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym. Sam wybór świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej potwierdzany jest, jak stanowi art. 56 cytowanej ustawy, przez świadczeniobiorcę pisemnym oświadczeniem woli - deklaracją wyboru. Przedmiotowa konstrukcja pozwala na przyjęcie założenia, iż deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej jest jednostronnym pisemnym oświadczeniem woli świadczeniobiorcy o dokonaniu wyboru świadczeniodawcy, a nade wszystko oznaczonego z imienia i nazwiska, a wykonującego u świadczeniodawcy zawód medyczny, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Jak stanowi z kolei przepis § 4 ust. 9 umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, które wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia nr 69/2013/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 27 listopada 2013 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej z ważnych przyczyn, na podstawie przepisów art. 38 ustawy z 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty - dalej u.z.l.l.d. lekarz POZ może odstąpić od leczenia świadczeniobiorcy, o ile nie zachodzi przypadek, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz inny przypadek niecierpiący zwłoki.
W sytuacji opisanej wyżej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zobowiązany jest do uprzedzenia dostatecznie wcześnie świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o podjętej decyzji i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub świadczeniodawcy POZ oraz do uzasadnienia, odnotowania faktu odstąpienia od leczenia w dokumentacji medycznej i na egzemplarzu złożonej do niego deklaracji wyboru oraz do zgłoszenia przypadku wraz z uzasadnieniem właściwemu ze względu na zawartą umowę oddziałowi wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia.
Podobne wymogi do tych sformułowanych wyżej, wyartykułowane zostały przepisami art. 38 i 30 u.z.l.l.d. Zgodnie z art. 38 u.z.l.l.d. lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, z tym jednak zastrzeżeniem, że w przypadku odstąpienia od leczenia, lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym, a także uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Co istotne, jeżeli lekarz wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może nie podjąć lub odstąpić od leczenia, jeżeli istnieją poważne ku temu powody, po uzyskaniu zgody swojego przełożonego. Rzecz jasna niezależnie od brzmienia przywoływanych przepisów lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
Odnosząc powyższe ustalenia w zakresie obowiązującego stanu prawnego do treści sformułowanego pytania stwierdzić należy, iż lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może odstąpić od sprawowania opieki nad pacjentem wyłącznie w przypadku istnienia ważnych powodów. W każdym zatem przypadku decyzja lekarza winna być uzależniona od ustalenia faktu istnienia bądź nieistnienia konkretnych i uzasadnionych powodów podjęcia decyzji odmownej. Zauważyć jednocześnie należy, iż możliwość odmowy leczenia pacjenta nie oznacza jednoczesnej możliwości "skreślenia" pacjenta z listy pacjentów objętych opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jak już bowiem wskazano wyżej, deklaracja wyboru lekarza POZ jest jednostronną czynnością prawną i nie może zostać "unieważniona" wyłącznie decyzją świadczeniodawcy czy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
W sytuacji opisanej wyżej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, kierując się ważnymi powodami odstępuje od sprawowania opieki nad pacjentem i nie sprawozdaje pacjenta w przedkładanej Narodowemu Funduszowi Zdrowia liście świadczeniobiorców.
Odnosząc się do problemu ewentualnej odmowy przyjęcia deklaracji wyboru w sytuacji, gdy rodzice dziecka odmawiają wykonania szczepień dziecka zgodnie z kalendarzem szczepień obowiązkowych stwierdzić należy, iż zgodnie z postanowieniami § 13 zarządzenia nr 69/2013/DSOZ maksymalna liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jednego lekarza POZ nie powinna przekroczyć 2750 osób. Cytowany przepis stanowi, jak się wydaje, jedyną podstawę odmowy objęcia świadczeniobiorcy podstawową opieką zdrowotną. Pamiętać bowiem należy, iż co prawda art. 38 u.z.l.l.d. uprawnia lekarza do niepodjęcia leczenia, to jednak lekarz podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń finansowanych ze środków publicznych może jedynie odstąpić od leczenia świadczeniobiorcy już objętego opieką na podstawie złożonej deklaracji wyboru.
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie może zatem odmówić przyjęcia deklaracji wyboru w sytuacji, gdy rodzice dziecka odmawiają wykonania szczepień dziecka zgodnie z kalendarzem szczepień obowiązkowych. Pamiętać jednak należy, iż w opisanym wyżej przypadku, zgodnie z przepisem art. 17 ust. 9 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi obowiązkiem lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną jest powiadomienie osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub osoby sprawującej prawną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną albo opiekuna faktycznego, o obowiązku poddania się tym szczepieniom, a także poinformowanie o szczepieniach zalecanych oraz odnotowanie tego faktu w książeczce szczepień oraz w dokumentacji medycznej.
W odniesieniu z kolei do pytania w przedmiocie sprawowania podstawowej opieki zdrowotnej nad dzieckiem, którego rodzice "przenieśli" książeczkę szczepień wskazać należy, iż zgodnie z przepisem § 9 ust. 1 pkt 1 zarządzenia nr 69/2013/DSOZ świadczenia gwarantowane w zakresie POZ udzielane są świadczeniobiorcom, którzy dokonali wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ poprzez złożenie odpowiedniej deklaracji wyboru. Do czasu zatem otrzymania wiarygodnej informacji od rodziców dziecka o złożeniu deklaracji wyboru innemu lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej (potwierdzonej np. pisemnym oświadczeniem rodziców) lub też informacji ze strony oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (w przypadku np. odmowy sfinansowania świadczeń), lekarz podstawowej opieki zdrowotnej obowiązany będzie do sprawowania nieprzerwanej opieki nad zadeklarowanym świadczeniobiorcą. Jak się jednak wydaje, w sytuacji, gdy rodzice dziecka, pomimo faktu złożenia deklaracji wyboru innemu świadczeniodawcy udzielającemu świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej, nadal korzystają ze świadczeń udzielanych przez lekarza, do którego dziecko było zadeklarowane wcześniej, ten ostatni lekarz uprawniony byłby, wobec faktu odmowy finansowania świadczeń ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia, do obciążenia rodziców kosztami udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Pytanie pochodzi z Serwisu Prawo i Zdrowie.
Czytaj więcej komentarzy tego autora:
Czy pracownicy służby zdrowia mają prawo korzystać z pierwszeństwem ze świadczeń zdrowotnych? >>>
Kto zleca wykonanie badań laboratoryjnych i obrazowych kandydatowi do klasy sportowej? >>>
Jakie dokumenty potwierdzają prawo rezydenta UE do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Polski? >>>
Artur Paszkowski
Prawnik, absolwent Wydziału Prawa i Administracji UAM w Poznaniu, od 12 lat wykładowca w Katedrze Prawa Wyższej Szkoły Bankowej w Poznaniu, przygotowuje rozprawę doktorską z zakresu prawa ubezpieczeń zdrowotnych. Autor kilkudziesięciu artykułów i opracowań. Prowadził szkolenia dla organów administracji państwowej i przedsiębiorców z takich dyscyplin prawniczych jak prawo pracy, prawo cywilne oraz prawo podatkowe. Posiada kilkuletnią praktykę w obsłudze prawnej i podatkowej spółek prawa handlowego. Od trzech lat związany ze służbą zdrowia. Pasjonat kolarstwa, literatury i języków obcych. Współpracuje z wydawnictwem Wolters Kluwer, z Serwisem Prawo i Zdrowie.