1. Wstęp
Ustawodawca zmianą ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej - dalej u.z.p.p., w art. 15a ust. 2 u.z.p.p. przewidział uprawnienie dla pielęgniarek i położnych do kontynuacji leczenia w ramach realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji. Uprawnienie to przysługuje pielęgniarkom i położnym posiadającym dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo oraz posiadającym tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w tym zakresie. Uprawnienie to związane jest z możliwością wystawiania recept na leki, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędne do kontynuacji leczenia.
Można zatem postawić tezę że powyższe pielęgniarki będą pełniły rolę zbliżoną do asystentek medycznych i będą urzeczywistniały decyzję w zakresie farmakoterapii lekowej podjętą przez prowadzącego proces diagnostyczno-terapeutyczny lekarza w ramach kontynuacji leczenia np. w przypadku chorób przewlekłych takich jak cukrzyca czy nadciśnienie. W obecnym stanie prawnym, w takim przypadku wizyta u lekarza sprowadza się jedynie do otrzymania recepty na leki, które pacjenci przyjmują permanentnie. Zaangażowanie lekarza w tego rodzaju zapotrzebowanie nie będzie już konieczne, ponieważ pielęgniarka (położna) wystawi receptę na podstawie wpisów w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta dokonanych przez lekarza, który ustalił samodzielnie lub przy wsparciu innego lekarza rozpoznanie choroby oraz dokonał wyboru leków.
2.Zakres uprawnienia
Ustawodawca konstruując uprawnienie pielęgniarek (położnych) w zakresie prowadzenia kontynuacji leczenia rozpoczętego przez lekarza wskazał, że czynność ta będzie sprowadzała się do wykonania polecenia wydanego przez lekarza i udokumentowanego w dokumentacji medycznej pacjenta. Przy uprawnieniu pielęgniarki (położnej) do kontynuacji leczenia, ustawodawca nie przewidział uprawnienia do przeprowadzenia z pacjentem wywiadu bądź badania fizykalnego. Pomimo tego należy uznać, że pielęgniarka (położna) mając kontakt z pacjentem i uzyskując od niego informacje o jego stanie zdrowia, w szczególności gdy pacjent wskazuje na pogorszenie się jego stanu zdrowia, lub wystąpienie innego rodzaju dolegliwości wskazujących na konieczność zmiany farmakoterapii tj. przez zmianę dawki, czy też zastosowanie innej terapii, może w takiej sytuacji skierować pacjenta do lekarza, w celu dokonania ponownej oceny jego zdrowia. Za takim podejściem przemawia przede wszystkim brzmienie art. 11 ust. 1 u.z.p.p., który stanowi, że pielęgniarka i położna wykonują swój zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej, oraz do art. 15 ust. 3 u.z.p.p., który stanowi, że w przypadku uzasadnionych wątpliwości pielęgniarka i położna mają prawo domagać się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę jego wykonania. Te przepisy nabiorą nowego znaczenia po wejściu uprawnienia pielęgniarek (położnych) do możliwości przepisywania leków na zlecenie lekarza. Unormowania te mogą być podstawą, nie tyle podważenia decyzji lekarskiej, co domagania się ponownej analizy stanu pacjenta, w przypadku wątpliwości pielęgniarki (położnej) co do prowadzenia dalszej farmakoterapii na podstawie udzielonego zlecenia, jeżeli jej zdaniem stan pacjenta wymaga ponownej oceny. Powyższe może być wynikiem zrealizowania prawa wglądu w dokumentację medyczną pacjenta lub też po uzyskaniu w trakcie wizyty od pacjenta informacji o jego stanie zdrowia. Przyjąć zatem należy, iż pomimo tego, że pielęgniarka (położna) realizuje zlecenie lekarza, w granicach swojej wiedzy i kompetencji, powinna być świadomą realizatorką decyzji podjętej przez lekarza. Ostateczna decyzja co do dalszej farmakoterapii zastosowanej u pacjenta należy jednak do lekarza. Należy pamiętać, że w relacji pomiędzy zlecającym farmakoterapię lekarzem a pielęgniarką (położną) pomimo faktu, że czynności wystawienia recepty dokonuje pielęgniarka (położna) to jednak ordynacji, rozumianej jako wynik podjętej decyzji medycznej w zakresie farmakoterapii, czyli wyboru leku, mocy i sposobu dawkowania dokonuje lekarz.
Przekazanie pielęgniarce (położnej) zlecenia dalszej ordynacji leków winno znajdować swój wyraz w odpowiednim wpisie w dokumentacji medycznej pacjenta, z którego będzie wynikało jaki lek, o jakiej mocy, ilości oraz na jakie wskazanie zlecił prowadzący proces terapeutyczny lekarz. Zastanowić się można czy pielęgniarka (położna) będzie uprawniona do przepisania pacjentowi innego leku, niż lek wskazany przez lekarza, jednak będący jego odpowiednikiem. Analizując wszystkie przepisy dotyczące możliwości dokonywania zamiany leków, które przede wszystkim dokonują się w aptece na życzenie pacjenta, kiedy to farmaceuta dokonujący zamiany nie ma wglądu w dokumentację medyczną i nie ma wiedzy o wskazaniu w jakim zaordynowany był lek, to tym bardziej przyjąć należy, że pielęgniarka, która posiada wiedzę o stanie klinicznym pacjenta i ma wgląd w jego dokumentację medyczną będzie uprawniona do wystawienia recepty na inny lek niż będący przedmiotem zlecenia lekarskiego, jeżeli jest on jego odpowiednikiem.
Rozważyć także można granice uprawnienia do wystawiania recept dla pielęgniarek (położnych), które uprawnione są jedynie do kontynuacji leczenia zleconego przez lekarza, w kontekście możliwości wystawiania recept dla siebie i dla rodziny. Analizując to drugie uprawnienie wskazać należy, że jest ono związane z prawem do ordynacji, a zatem samodzielnym postawieniem rozpoznania i zleceniem farmakoterapii. Mając na uwadze, że takie kompetencje nie zostały przewidziane dla tej grupy pielęgniarek, stąd też uznać należy, że nie przysługuje im uprawnienie do wystawiania recept dla siebie i dla rodziny.
3.Osoby uprawnione do kontynuacji
Uprawnienie do prowadzenia kontynuacji leczenia w ramach realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji otrzymały wszystkie pielęgniarki (położne) posiadające dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo oraz posiadającym tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa. Część z nich, jeżeli również posiadają dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo oraz posiadają tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa będą miały rozszerzone uprawnienie o prawo do prowadzenia samodzielnej ordynacji (szerzej na ten temat K. Urban, E. Warmińska Ordynacja pielęgniarska - zakres praw i obowiązków). W każdym jednak przypadku konieczne jest ukończenie przez nie specjalistycznego kursu, zgodnie z programem ułożonym i zaakceptowanym przez Ministerstwo Zdrowia w dniu 3 listopada 2015 r. (http://www.mz.gov.pl/aktualnosci/informacja-na-temat-ksztalcenia-pielegniarek-i-poloznych-w-zakresie-ordynowania-lekow-i-wypisywania-recept). W trakcie kursu pielęgniarki (położne), które będą prowadzić kontynuację leczenia, nabędą wiedzę teoretyczną i praktyczną, a także kompetencje społeczne związane z nowymi uprawnieniami. Wiedza teoretyczna związana jest z zapoznaniem pielęgniarki (położnej) z regulacjami prawnymi w zakresie kontynuacji zlecania leków oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz w zakresie danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa kontynuacji terapii. Wiedza praktyczna będzie się natomiast sprowadzała do umiejętności wypisania recepty na leki w odpowiednich dawkach, postaciach i drogach podania do poszczególnych zleceń lekarskich i sytuacji klinicznych pacjenta, dokonania oceny sytuacji biopsychospołecznej pacjenta i jego rodziny/opiekunów w zakresie potrzeb zapewnienia dostępu do środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, przygotowania zapisów form recepturowych substancji leczniczych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia zleconych przez lekarza, jak również prowadzenia dokumentacji medycznej swoich czynności związanych w wystawieniem recepty. Kompetencje społeczne związane będą z przestrzeganiem praw pacjenta, zasadami etyki zawodowej, koniecznością rozwijania swoich umiejętności i wiedzy, jak i podejściem do relacji z przemysłem farmaceutycznym.
Warto wskazać, że uprawnienie do prowadzenia kontynuacji leczenia, przysługuje wszystkim powyżej opisanym pielęgniarkom (położnym) bez różnicowania tego uprawnienia na produkty objęte refundacją oraz te nieobjęte. Ostatnią zmianą ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych zniesiono obowiązek zawierania umów na wystawianie recept na refundowane produkty. Uprawnienie takie przysługuje zatem bez dodatkowych ograniczeń.
4.Zasady wystawiania recept
Ustawa o pielęgniarkach i położnych zawiera delegację dla Ministra Zdrowia do wydania rozporządzenia określającego sposób i tryb wystawiania recept, wzór recepty, sposób zaopatrywania się w druki recept, jak i sposób ich przechowywania. Na tej też podstawie zostało stworzone rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2015 r. w sprawie recept wystawianych przez pielęgniarki i położne - dalej r.r.w.p.p.
Problem, który jednak może się zrodzić to zmiana ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne - dalej u.p.f. wprowadzona ustawą z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw. Do ustawy - Prawo farmaceutyczne został dodany w szczególności art. 96a u.p.f., który wskazuje, jakie dane powinny być umieszczane na recepcie. Przepisy te są przeznaczone dla wszystkich osób uprawnionych do wystawiania recept, również dla pielęgniarek (położnych). W wielu zakresach zatem nachodzić będą na siebie przepisy ustawy - Prawo farmaceutyczne i rozporządzenia. Sytuacja ta będzie miała miejsce, aż do czasu gdy Minister Zdrowia wyda nowe rozporządzenie w sprawie recept już na podstawie ustawy - Prawo farmaceutyczne, które zostanie dostosowane do nowych regulacji zawartych w tej ustawie. Do tego czasu konieczne będzie analizowanie przepisów rozporządzenia dedykowanego jedynie pielęgniarkom i ustawy jednocześnie. Mając na uwadze, że materia ustawowa ma pierwszeństwo nad materią rozporządzenia, należy w pierwszej kolejności, przy wystawianiu recept brać pod uwagę przepisy ustawy, a następnie, jeżeli coś w niej nie jest uregulowane, wówczas stosować rozporządzenie. Ma to o tyle doniosłe znaczenie, że przepisy rozporządzenia i ustawy nie są ze sobą spójne, w związku, z czym może to powodować dużo praktycznych problemów, w trakcie ich stosowania.
Sposób wystawiania recept, w zależności czy ma na jej podstawie być wydany produkt refundowany czy też nie, będzie się nieco różnił, ponieważ dla recept na refundowane produkty ustawodawca przewidział dodatkowe wymogi.
Na każdej recepcie konieczne jest umieszczenie danych pacjenta, osoby wystawiającej receptę, danych podmiotu, w którym wystawiono receptę, danych dotyczących przepisanego produktu oraz daty jej wystawienia. Dla swej ważności recepta musi być czytelna i podpisana, a dane muszą być naniesione na rewersie recepty w sposób trwały. W przypadku nanoszenia poprawek, przy poprawce konieczne jest złożenie podpisu oraz przystawienie pieczątki. Na recepcie nie mogą być umieszczane informacje i znaki niezwiązane z jej przeznaczeniem, w tym stanowiące reklamę. Na dole recepty powinny znajdować się także informacje o podmiocie drukującym receptę.
Pielęgniarka ma również możliwość umieszczenia na recepcie przy konkretnym produkcie adnotacji „nie zamieniać” lub „NZ” wskazującej na brak możliwości dokonania zamiany produktu w aptece. Może to nastąpić tylko w sytuacji, gdy osiągnięcie pożądanego efektu terapeutycznego możliwe jest jedynie przy zastosowaniu danego produktu. Zastosowanie tego oznaczenia zastrzeżone jest jednak tylko do sytuacji, gdy jest to uzasadnione stanem klinicznym pacjenta, co powinno być wprost wskazane w dokumentacji medycznej pacjenta prowadzonej przez lekarza i zawarte w zleceniu do kontynuacji leczenia.
Recepty, na podstawie, których ma być pacjentowi wydany produkt refundowany powinny posiadać indywidualny numer recepty nadawany przez Fundusz oraz identyfikator płatnika. Obecnie ustawa - Prawo farmaceutyczne nie wskazuje, w jaki sposób identyfikator ten powinien być wskazany. Stąd też do czasu wydania aktów wykonawczych, przy określaniu identyfikatora należy stosować załącznik nr 2 do r.r.w.p.p., który określa identyfikatory oddziałów wojewódzkich Funduszu.
Jeżeli beneficjentem tego produktu ma być osoba, która nie jest osobą ubezpieczoną, jednak przysługuje jej prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, na mocy odrębnych ustaw (np. osoby do 18 roku życia posiadające obywatelstwo polskie lub kobiety w ciąży posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkałe na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej) na recepcie powinien być wskazany odpowiedni identyfikator (art. 96a ust. 8 pkt 4 u.p.f.).
Przy każdym produkcie, jeżeli jest on objęty refundacją oraz występuje na wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych w więcej niż jednej odpłatności (B, R, 30%, 50%), należy wpisać właściwą odpłatność. Wyjątkiem będzie sytuacja, gdy recepta jest wystawiana dla pacjenta o szczególnych uprawnieniach, zdefiniowanego w art. 46 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (np. inwalidy wojennego, osoby represjonowanej, ich małżonka).
Dla produktów, które znajdują się na wykazie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, jednak mają być wydane pacjentowi za pełną odpłatnością, na recepcie należy umieścić symbol 100% lub X. Brak naniesienia tego oznaczenia, w przypadku naniesienia na recepcie wszystkich innych danych niezbędnych dla „recept refundowanych” powoduje automatycznie, że na podstawie tej recepty w aptece pacjentowi zostanie wydany refundowany produkt.
W tym miejscu pielęgniarka powinna wykazywać wyjątkową ostrożność. Określenie właściwej odpłatności determinuje cenę po jakiej produkt zostanie wydany pacjentowi w aptece oraz wysokość środków publicznych, jakie zostaną na niego przeznaczone. W celu jego właściwego określenia pielęgniarka (położna) będzie zobowiązana do zestawienia wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta z wykazem refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, w szczególności z zakresie wskazań refundacyjnych.
Przy dokonywaniu ordynacji, pielęgniarka (położna) może umieścić na jednej recepcie do pięciu produktów. Każdy z tych produktów może być zaordynowany pacjentowi maksymalnie w ilości niezbędnej pacjentowi do 120-dniowego okresu stosowania wyliczonego na podstawie określonego na recepcie sposobu dawkowania. Pielęgniarka (położna) może wystawić do 4 recept na następujące po sobie okresy stosowania nieprzekraczające łącznie 120 dni. Przy wystawianiu większej liczby recept niż jedna, na recepcie powinna być także wskazana data realizacji "od dnia". Powinna ona wskazywać na dzień od którego pacjent może tę receptę realizować, tak aby zachowana była ciągłość farmakoterapii oraz z uwzględnieniem okresu stosowania na jaki były wystawione poprzednie recepty. Należy bowiem pamiętać, że co do zasady recepta jest ważna 30 dni liczonych od daty wystawienia lub od daty realizacji, jeżeli taka została wskazana.
Pielęgniarka (położna) będzie mogła wystawić także tzw. receptę transgraniczną, wystawianą w przypadku, gdy pacjent deklaruje chęć realizacji recepty za granicą. Zakres danych, który powinien się znaleźć na takiej recepcie został określony w rozporządzeniu w sprawie wystawiania recept przez pielęgniarki i położne. Istotnym jednak elementem przy wystawianiu takiej recepty, na który trzeba zwrócić szczególną uwagę jest przyjęcie zasady, że lek powinien być wpisany po jego nazwie międzynarodowej. Użycie w tym przypadku nazwy handlowej leku może nastąpić jedynie w przypadku leków biologicznych oraz gdy lekarz w dokumentacji medycznej wskazał wyraźnie, że z uwagi na prawidłowy przebieg farmakoterapii konieczne jest zastosowanie u tego pacjenta konkretnego produktu wymienionego po nazwie handlowej. W takiej sytuacji pielęgniarka na recepcie transgranicznej, oprócz podania nazwy handlowej, będzie musiała zawrzeć odpowiednie uzasadnienie do dokonania takiego wpisu, zgodnie z informacją zawartą przez lekarza w dokumentacji medycznej tego pacjenta.
5.Dokumentacja
Na okoliczność wystawienia recepty w ramach prowadzonej kontynuacji leczenia, pielęgniarka powinna dokonać odpowiedniego wpisu w dokumentacji medycznej pacjenta. Biorąc pod uwagę, że w ten sposób realizuje ona zlecenie lekarza, przyjąć należy że będzie mogła wpisać adnotację jedynie dotyczącą samego faktu wystawienia recepty. Nie będzie zatem konieczne, dokonywanie dodatkowych wpisów dotyczących porady, czy też zasadności wystawienia takiej recepty, gdyż te czynniki nie występują przy realizacji prawa do kontynuacji. Wszelkie pozostałe informacje, będą bowiem zawarte we wpisach lekarza dokonanych w dokumentacji medycznej.
Również w przypadku nanoszenia przez pielęgniarkę (położoną) adnotacji "nie zmieniać' nie jest konieczne wskazywanie powodów jej wpisania, w szczególności wskazanie stanu klinicznego pacjenta, który jednoznacznie wymaga zastosowania konkretnego produktu zdefiniowanego po nazwie handlowej, bez możliwości jego zamiany na inny odpowiednik. Takie uzasadnienie będzie się bowiem znajdowało we wpisach dokonanych przez lekarza, który jednocześnie dając pielęgniarce zlecenie do dalszej kontynuacji farmakoterapii zawarł również informację o braku możliwości jego zamiany.
6.Odpowiedzialność za wystawienie recepty
Mając na uwadze ograniczone kompetencje pielęgniarek (położnych) z zakresie kontynuacji leczenia, które wykonują zalecenia lekarza i w ramach tego uprawnienia nie dokonują wyboru leku, ich zakres odpowiedzialności również będzie ograniczony. W szczególności nie można mówić tu o odpowiedzialności pielęgniarki za zasadność wystawienia recepty w rozumieniu deontologicznym. Ten zakres odpowiedzialności nadal pozostanie u wydającego zlecenie lekarza. Pielęgniarka będzie w takim przypadku ponosiła odpowiedzialność jedynie za formalnoprawny aspekt wystawienia recepty, poruszanie się w granicach swoich uprawnień oraz odnotowanie faktu wystawienia recepty w dokumentacji medycznej pacjenta.
Czytaj więcej w komentarzach:
Nowe uprawnienia pielęgniarek i położnych - wystawianie recept i skierowań
Ordynacja pielęgniarska od 1 stycznia 2016 r. - zakres praw i obowiązków