Jak do elektronicznej dokumentacji dołączyć skierowanie w wersji papierowej?

Czy skierowanie do poradni specjalistycznej musi być przechowywane w oryginale, czy może być dołączone do dokumentacji elektronicznej w formie skanu? A jeśli dołączenie skierowania w formie skanu jest dopuszczalne, to jak należy postępować z oryginałem skierowania?

Artykuł pochodzi z LEX Ochrona Zdrowia

Odpowiedź

Gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, można wykonać jej odwzorowanie cyfrowe i umieścić je w systemie informatycznym - § 81 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9.11.2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m.

W takim przypadku dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest zwracana pacjentowi albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta (§ 81 ust. 2 r.d.m.).

Poruszoną kwestię reguluje § 81 r.d.m. Wynika z niego, że w przypadku, gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji (§ 81 ust. 1 r.d.m.).

W takim przypadku, dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest zwracana pacjentowi albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta (§ 81 ust. 2 r.d.m.).

Trzeba natomiast pamiętać, że w przypadku skierowania, może się to stać dopiero po zrealizowaniu świadczenia, którego ono dotyczy. Przed tym terminem pacjent może bowiem zrezygnować z wizyty, co powoduje konieczność zwrócenia mu skierowania, aby mógł je zrealizować w innym miejscu.

W przypadku świadczeń dla których prowadzone są kolejki oczekujących wynika to wprost z treści art. 20 ust. 2b ustawy z 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z., który mówi, że w przypadku skreślenia świadczeniobiorcy z listy oczekujących w wyniku rezygnacji z udzielenia świadczenia, niezgłoszenia się na ustalony termin udzielenia świadczenia albo zakończenia przez świadczeniodawcę wykonywania umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca zwraca świadczeniobiorcy oryginał skierowania, w przypadku skierowania w postaci papierowej.

Czy wydawać pacjentowi skierowanie już zrealizowane?

Ponadto trzeba mieć także na uwadze, że wydanie pacjentowi oryginału skierowania (już zrealizowanego), może prowadzić do ponownego wykorzystania tego skierowania czyli dwukrotnego udzielenia mu tego samego świadczenia w oparciu o to samo skierowanie.

Jak wynika zaś z § 9 r.d.m. skierowanie jest dokumentem w którym nie przewiduje się dopisywana czegokolwiek przez podmiot, w którym jest realizowane, innymi słowy nie przewidziano tu możliwości poczynienia na skierowaniu adnotacji wskazującej, iż zostało zrealizowane. W związku z tym w przypadku skorzystania z możliwości, o której mowa w § 81 r.d.m., zasadne wydaje się przyjęcie, iż wydanie oryginału skierowania pacjentowi po jego zeskanowaniu nastąpić powinno dopiero po upływie terminu przechowywania skierowań, czyli po 5 latach od końca roku, w którym skierowanie zostało zrealizowane - art. 29 ust. 1 pkt 3 lit. a ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.