Dokumentacja medyczna w teorii i praktyce

Wydanie przez Wolters Kluwer Polska książki Dokumentacja medyczna - aspekty teoretyczne i praktyczne, której autorami są Tomasz Banaś, Tomasz Filarski, Marcin Mikos i Piotr Pochopień, to znakomita okazja, żeby porozmawiać o tworzeniu, przechowywaniu i udostępnianiu dokumentacji medycznej. Podstawowe informacje przybliża jeden z autorów opracowania Piotr Pochopień, członek Polskiego Towarzystwa Prawa Medycznego.

WKP: Co to jest dokumentacja medyczna i z czego się składa?

Piotr Pochopień: Dokumentacja medyczna to zbiór tzw. wrażliwych danych osobowych, którego treść, zakres i – często – formę, a także sposób postępowania z nim określają przepisy polskiego prawa, w tym w szczególności ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Brakuje niestety definicji legalnej dokumentacji medycznej. Czy dany dokument jest dokumentem medycznym można stwierdzić w zasadzie tylko poprzez identyfikację rodzaju danych, które zawiera.

Kto jest odpowiedzialny za wypełnianie – uaktualnianie i dbanie o kompletność dokumentacji medycznej?
 
Obecnie obowiązujące przepisy prawa nie wskazują wprost, kto jest odpowiedzialny za prowadzenie dokumentacji medycznej. W zależności od tego czy mówimy o odpowiedzialności na gruncie prawa cywilnego, karnego, administracyjnego, czy też o odpowiedzialności zawodowej lub pracowniczej, odpowiedzialność za niezgodne z prawem prowadzenie dokumentacji medycznej może ponosić np. osoba, która ją sporządza, czyli np. lekarz lub też osoba/osoby, które odpowiadają za jej przechowywanie i udostępnianie, czyli np. kierownik podmiotu leczniczego, którym w przypadku spółek kapitałowych jest ich zarząd.

Kto ma dostęp do dokumentacji medycznej wśród personelu medycznego i po stronie pacjenta – jego bliskich. 
 
Dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta ma i powinien mieć personel medyczny placówki, z której usług korzysta ten pacjent, w zakresie niezbędnym do udzielania świadczeń zdrowotnych i zarządzania udzielaniem tych świadczeń. Nie powinna mieć natomiast miejsca dostępność danych medycznych, które są zbędne personelowi w wykonywaniu ich pracy. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępniać dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź jakiejkolwiek osobie upoważnionej przez pacjenta. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnić dokumentację w jednej z następujących form:
 1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
 2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii,
 3) w wyjątkowych sytuacjach poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.
Należy pamiętać, iż po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma jedynie osoba upoważniona do tego (przez pacjenta), za życia pacjenta.

Na jakiej zasadzie udostępnienia się dokumentację medyczną osobom postronnym np. sądowi, adwokatowi, itd.

Zarówno sąd, jak i prokurator w prowadzonym przez siebie postępowaniu przygotowawczym może zażądać dostępu do potrzebnej mu dokumentacji medycznej. Jeśli chodzi o pełnomocników procesowych, ich dostęp do dokumentacji medycznej jest uzależniony od tego czy mają stosowne upoważnienie danego pacjenta.

Jak długo przechowywana jest dokumentacja medyczna po zakończeniu leczenia?

Standardowo jest przechowywana przez okres 20 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Są też wyjątki. Na przykład dokumentacja medyczna w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia jest przechowywana przez okres 30 lat, a skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia. Co istotne, okresy przechowywania są obecnie takie same dla podmiotów leczniczych (dawniej: spzozów i nzozów) oraz dla praktyk lekarskich i pielęgniarskich/położniczych.

Czy dokumentacja medyczna jest w Polsce cyfryzowana na szeroką skalę, czy trwamy raczej przy dokumentach papierowych?
 
Od kilku lat daje się zaobserwować ożywienie w obszarze rozwiązań informatycznych dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą i to zarówno po stronie tych podmiotów jak i producentów oprogramowania. Pozytywnie należy ocenić liberalizację przepisów dotyczących elektronicznej dokumentacji medycznej, zawartych we wspomnianym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Impuls do zintensyfikowania działań mających na celu informatyzację polskiego systemu ochrony zdrowia, w tym do wdrożenia systemów informatycznych umożliwiających sporządzanie i przechowywanie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej daje ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, zgodnie z którą do dnia 31 lipca 2014 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej. Od 1 sierpnia 2014 r. dokumentacja medyczna będzie mogła być sporządzana wyłącznie w postaci elektronicznej. Odpowiedni zapis przygotowano już także w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która głosi, iż „dokumentację medyczną prowadzi się w postaci elektronicznej”.

Książka ukazała się nakładem wydawnictwa Wolters Kluwer Polska w 2012 r. Publikacja dostępna jest w księgarnii internetowej profinfo.pl - Dokumentacja medyczna.