Dokumentacja medyczna zakładu opieki zdrowotnej

Jakże ważną zarówno dla świadczeniodawców jak i świadczeniobiorców problematykę dokumentacji medycznej zakładu opieki zdrowotnej regulowała w polskim prawie do niedawna (tj. do maja 2009 r., kiedy weszła w życie ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – dalej u.p.p., przede wszystkim ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej - dalej u.z.o.z. oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania.

Obecnie problematyka dokumentacji medycznej uregulowana jest przede wszystkim w rozdziale VII ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ponadto od 23 grudnia 2015 obowiązuje nowe rozporządzenie wykonawcze tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania- dalej r.d.m. Powyższe rozporządzenie zastąpiło rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Dokumentacja medyczna to najkrócej ujmując zbiór danych i informacji dotyczący procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Jednakże brak obecnie jest definicji legalnej przedmiotowego pojęcia. Nowe rozporządzenie wykonawcze (z listopada 2015 r.) utrzymało klasyczny i dotychczas stosowany od wielu lat podział normatywny dokumentacji medycznej na dokumentację: indywidualną (wewnętrzną i zewnętrzną) oraz zbiorczą.

 

Definicje powyższych rodzajów dokumentacji medycznej zawarte są w § 2 r.d.m. Zgodnie z przyjętą w rozporządzeniu definicją legalną dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Natomiast dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. W ramach dokumentacji indywidualnej ponownie wyodrębniono normatywnie dokumentację: indywidualną wewnętrzną oraz indywidualną zewnętrzną. W rezultacie dokumentacja indywidualna obejmuje:

  1. dokumentację indywidualną wewnętrzną czyli przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
  2. dokumentację indywidualną zewnętrzną czyli przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna indywidualna

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

  1. historia zdrowia i choroby;
  2. historia choroby;
  3. karta noworodka;
  4. karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
  5. karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
  6. karta wizyty patronażowej;
  7. karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
  8. karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

Natomiast dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

  1. skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
  2. skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
  3. karta przebiegu ciąży;
  4. książeczka zdrowia dziecka;
  5. karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
  6. pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanego dalej "lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej", o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
  7. książeczka szczepień, o której mowa w ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
  8. zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.

Dokumentacja medyczna wewnętrzna

W praktyce najpopularniejszym (najczęściej wydawanym) rodzajem dokumentacji zewnętrznej są skierowania (na badania, do innego świadczeniodawcy). W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację tę, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Poza dokumentacją medyczną indywidualną wyróżnia się w praktyce dokumentację medyczną zbiorczą. Przykłady dokumentacji zbiorczej: księgi przyjęć, księgi raportów pielęgniarskich,księgi zabiegów, księgi pracowni diagnostycznej.

Jednym z fundamentalnych praw pacjenta jest prawo do dokumentacji medycznej, stanowi ono korelat obowiązku świadczeniodawcy/personelu medycznego prowadzenia, zabezpieczenia i udostępnienia dokumentacji medycznej. W związku z powyższym należy uznać, że prawo pacjenta do dokumentacji medycznej, a także obowiązek świadczeniodawcy (tj. podmiotu wykonującego działalność leczniczą) w przedmiotowym zakresie występuje w trzech sferach, tj.:

  • a) prowadzenie;
  • b) zabezpieczenie (ochrona);
  • c) dostępność.

2.Prowadzenie dokumentacji medycznej

Podmiot wykonujący działalność leczniczą ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej swoich pacjentów, czyli osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych danego podmiotu leczniczego. Ponadto art. 41 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi, że lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Poza tym zgodnie z art. 18 ustawy z 15 lipca 2011 o zawodach pielęgniarki i położnej pielęgniarka i położna mają obowiązek prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Minimalną zawartość dokumentacji medycznej określa ustawa o prawach pacjenta. Zgodnie z art. 25 u.p.p. dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

  • 1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
  • a) nazwisko i imię (imiona);
  • b) datę urodzenia;
  • c) oznaczenie płci;
  • d) adres miejsca zamieszkania;
  • e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
  • f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
  • 2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
  • 3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
  • 4) datę sporządzenia.

Katalog powyższy nie ma jednak charakteru zamkniętego, bowiem odrębne przepisy wymagają odnotowywania w dokumentacji medycznej jeszcze dodatkowych informacji.

 

Wskazano przykłady źródeł normatywnych wpisywania dodatkowych elementów w dokumentacji medycznej.

Przykład 1

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

  • lekarz odnotowuje w dokumentacji medycznej pacjenta decyzję o podjęciu czynności medycznych bez zgody pacjenta, jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym (art. 33 ust. 3 u.z.l.l.d.);
  • w przypadku odstąpienia od leczenia lekarz ma obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej (art. 38 ust. 4 u.z.l.l.d.);
  • lekarz uzasadnia i odnotowuje w dokumentacji medycznej powstrzymanie się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem (art. 39 u.z.l.l.d.).

Zasady prowadzenia dokumentacji

Dokumentacja medyczna przychodni powinna być prowadzona ściśle według zasad zawartych w przepisach, a przede wszystkim w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. Jednakże od 1 sierpnia 2017 r. dokumentacja będzie prowadzona tylko w formie elektronicznej. Zgodnie z § 80 r.d.m. dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym:

  1. zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;
  2. integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach ustalonych i udokumentowanych procedur;
  3. stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
  4. identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez te osoby zmian w dokumentacji i metadanych;
  5. przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji,
  6. udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF);
  7. eksport całości danych w formacie określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia;
  8. funkcjonalność wydruku dokumentacji.

Elektroniczna dokumentacja

W przypadku, gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji.

Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień Polskich Norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy.

Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy nowego rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

  • 1) oznaczenie podmiotu:
    • a) nazwę podmiotu,
    • b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
    • c) nazwę przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego,
    • d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
    • e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne,
    • f) adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych;
  • 2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p., przy czym określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony;​
  • 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:
    • a) nazwisko i imię,
    • b) tytuł zawodowy,
    • c) uzyskane specjalizacje,
    • d) numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera,
    • e) podpis;
  • 4) datę dokonania wpisu;
  • 5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:
  • a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
  • b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży,
  • c) zalecenia,
  • d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach,
  • e) informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne;
  • 6) inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.

Dokumentacja papierowa

Jeśli chodzi o dokumentację papierową, to jest ona prowadzona na sformalizowanych drukach.

Wzory niektórych rodzajów dokumentacji medycznej wynikają wprost z powszechnie obowiązującego prawa (np. stanowią załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia) inne zaś mogą być niejako „zaprojektowane” jednakże z uwzględnieniem obligatoryjnych elementów przez świadczeniodawcę (i zlecone drukarni do druku).

Druki dokumentacji medycznej są wykorzystywane na bieżąco (m.in. każdemu nowemu pacjentowi w poradni należy założyć kartę-historię choroby) dlatego w każdej przychodni należy opracować procedurę (np. w formie zarządzenia kierownika) powiadamiania o braku druków i realizacji zapotrzebowania w tym zakresie. W procedurze należy ustalić kto (np. kierownik jednostki organizacyjnej, lekarz z danej poradni, rejestratorka) ma prawo i obowiązek zgłaszania zapotrzebowania na druki oraz komu i w jakiej formie (np. e-mailem) należy je zgłaszać, a także z jakim wyprzedzeniem (np. 7 dni).

Generalnie to kierownik podmiotu leczniczego odpowiada za zabezpieczenia druków, jednakże może upoważnić/zlecić kompetencję w zakresie przyjmowania zapotrzebowania na druki i ich dostarczania konkretnemu pracownikowi administracji (np. referatu usług medycznych).

Wpisy w dokumentacji

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego(czyli możliwie jak najszybciej, a nie np. dnia następnego), w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

W praktyce przychodni wpisu do dokumentacji medycznej należy dokonywać w trakcie wizyty pacjenta lub wyjątkowo zaraz po jego wyjściu. Jedną z podstawowych zasad sporządzania dokumentacji medycznej była i jest, poza jej adekwatnością (rozumianą jako zgodność ze stanem faktycznym i prawnym), czytelność.

Wyraźny zapis danych i informacji stanowiących treść dokumentacji medycznej jest obowiązkiem osoby ją sporządzającej, a naruszenie przedmiotowego obowiązku może spowodować dla niej różnorakie sankcje (np. pociągnięcie do odpowiedzialności pracowniczej, stwierdzenie uchybienia podczas kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia itd.).

Wpisów należy dokonywać w kolejności chronologicznej (czyli kolejno od najwcześniejszej, np. pierwszej, wizyty w poradni aż do bieżącej, której to należy poświęcić ostatni wpis). Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu. Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie powinno obejmować poniższe elementy:

  • a) nazwisko i imię;
  • b) tytuł zawodowy;
  • c) uzyskane specjalizacje;
  • d) numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej;
  • e) podpis (§ 10 ust. 1 pkt 3 r.d.m.).

Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

Jak powinna wyglądać dokumentacja 

Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane.

W dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. Zgodnie z § 8 r.d.m. w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:

  1. oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;
  2. oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej;
  3. oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 u.p.p.

W praktyce oznacza to, że pacjent przy pierwszej wizycie w poradni/przychodni powinien złożyć takie oświadczenie w formie pisemnej (natomiast w przypadku pacjentów już leczonych należy takie oświadczenie uzyskać przy kolejnej wizycie). W treści przedmiotowego oświadczenia należy zawrzeć dane identyfikacyjne pacjenta (np. imię, nazwisko, PESEL), przedmiot upoważnienia (prawo do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia konkretnego pacjenta), dane indentyfikacyjne osoby uprawnionej do uzyskiwania informacji (imię, nazwisko oraz adres zamieszkania i telefon, jako że dane te umożliwiają kontakt), a także wskazanie świadczeniodawcy.

Przychodnie jedno i wieloprofilowe

Jeżeli pacjent korzysta ze świadczeń przychodni jednoprofilowej (np. podstawowej opieki zdrowotnej, laryngologicznej), to należy przyjąć, że wystarczy jedno upoważnienie ze wskazaniem ogólnym świadczeniodawcy (np. Centrum Medyczne X), natomiast w przypadku przychodni wieloprofilowej należy wpisać w upoważnieniu konkretną jednostkę (np. poradnię kardiologiczną).

Elementami niezbędnymi każdego oświadczenia są data złożenia i podpis pacjenta (mającego pełną zdolność do czynności prawnych) lub przedstawiciela ustawowego pacjenta (w przypadku pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego).

W praktyce powyższe oświadczenia umieszcza się (wpisuje zazwyczaj podyktowane, a następnie podpisane przez pacjenta) w treści historii choroby (spisując całość oświadczenia lub uzupełniając gotowe formułki wydrukowane na blankiecie dokumentacji) lub uzupełnia się gotowe (wcześniej przygotowane przez świadczeniodawcę) formularze upoważnień na osobnym druku (kartce). Powyższe oświadczenia służą przede wszystkim realizacji jednego z podstawowych praw pacjenta, tj. prawa do informacji.

Przchowywanie dokumentacji

Do obowiązków świadczeniodawcy medycznego poza prowadzeniem dokumentacji medycznej należy jej przechowywanie. Zgodnie z § 73 r.d.m. dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził (czyli np. w przychodni).

Natomiast dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej za pokwitowaniem. W przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot, a w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą - podmiot tworzący.

 

Obowiązkiem podmiotu przechowującego dokumentację jest zapewnienie odpowiednich warunków zabezpieczających dokumentację przed zniszczeniem (przez osoby i zjawiska, w szczególności wodę, ogień) uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych (w tym także nieuprawnionych pracowników przychodni oraz innych pacjentów), a także umożliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki (chodzi przede wszystkim o łatwy i szybki dostęp, czyli w praktyce powinna być ona przechowywana w miejscu udzielania świadczeń).

W praktyce dokumentacja może być przechowywana w całości w jednym miejscu (np. na rejestracji) lub w kilku pomieszczeniach np. w poszczególnych poradniach/jednostkach. Dokumentację medyczną indywidualną papierową zwyczajowo przechowuje się w kopertach z oznaczeniem imiennym lub numerycznym pacjenta, które składane są w specjalnie do tego celu wykorzystywanych szafkach. Szafki z dokumentacją medyczną powinny być zamykane i dostępne tylko dla osób uprawnionych.

3.Udostępnianie dokumentacji medycznej

Pacjent ma fundamentalne prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego osoby, a świadczeniodawca medyczny ma obowiązek realizacji tego prawa na zasadach przewidzianych przede wszystkim w ustawie o prawach pacjenta. Powyższa ustawa określa zasady udostępnienia dokumentacja medycznej z uwzględnieniem podmiotów uprawnionych do dostępu, formy udostępniania i jego kosztów.

Zgodnie z art. 26 u.p.p. podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może udostępnić dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.

Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Przede wszystkim uprawnionym do dostępu jest sam pacjent (jeżeli jest pełnoletni i nieubezwłasnowolniony). W przypadku pacjentów małoletnich (poniżej 18 roku życia) i ubezwłasnowolnionych dokumentację udostępnia się ich przedstawicielowi ustawowemu, czyli rodzicowi posiadającemu władzę rodzicielską lub opiekunowi prawnemu ustanowionemu przez sąd. Poza pacjentem i jego przedstawicielem ustawowym dokumentację należy udostępnić pełnomocnikowi pacjenta, czyli konkretnej osobie upoważnionej do takiej czynności.

Zgodnie z § 8 r.d.m. w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej, także oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej.

Prawo dostępu do dokumentacji

W praktyce powyższe oświadczenie, tak samo jak dotyczące prawa do informacji o stanie zdrowia, umieszcza się w treści druku historii choroby lub uzupełnia się gotowe formularze upoważnień na osobnym druku (kartce). Powyższe oświadczenia służą realizacji fundamentalnego prawa pacjenta, tj. prawa dostępu do dokumentacji medycznej, a ponadto stanowią prawny instrument ochrony danych medycznych. Poza wyżej wskazanymi osobami prawo dostępu do dokumentacji medycznej mają wskazane w ustawie organy (np. sąd, organy rentowe, Narodowy Fundusz Zdrowia).

I tak podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również:

  1. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
  2. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru oraz podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - dalej u.dz.l., w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
  3. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
  4. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
  5. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
  6. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
  7. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
  8. komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa zewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
  9. lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
  10. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 u.p.p., w zakresie prowadzonego postępowania;
  11. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
  12. osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia - dalej u.s.i.o.z., w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Forma udostępniania

Zarówno dla świadczeniodawcy jak i dla pacjenta bardzo istotne są formy/sposoby udostępniania dokumentacji medycznej. Katalog form udostępniania dokumentacja ma charakter zamknięty i jest określony ustawowo. Bowiem w świetle art. 27 u.p.p. dokumentacja medyczna może być udostępniana:

  1. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
  2. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków;
  3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji;
  1. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
  2. na informatycznym nośniku danych.

Forma udostępnienia powinna, jak się wydaje, wynikać z woli pacjenta. Jednakże wydawanie oryginału dokumentacji należy traktować raczej jako sposób wyjątkowy, a nie zasadę i wtedy należy sporządzić kopię dla świadczeniodawcy i na jego koszt (bo np. oryginał zginie w sądzie lub dokumentacja będzie wykorzystywana przez dłuższy czas w związku z toczącym się postępowaniem, a pacjent przyjdzie do poradni w celu kontynuacji leczenia).

W praktyce sporządza się przede wszystkim kserokopie dokumentacji medycznej. W związku z tym podmiot leczniczy powinien mieć własne urządzenie do wykonywania kopii dobrej jakości (kserokopiarkę). Wykonywaniem kopii dokumentacji medycznej powinna się tylko zajmować osoba (osoby) wyznaczone przez kierownika przychodni, a jej sporządzenie powinno nastąpić na terenie przychodni. Wgląd do dokumentacji powinien mieć miejsce w przychodni (u świadczeniodawcy) i w obecności członka personelu.

Wgląd w dokumentację elekroniczną

Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię, nazwisko, stanowisko i podpis. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych.

Zgodnie z § 78 r.d.m. świadczeniodawca powinien udostępnić dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. W przypadku udostępnienia dokumentacji poprzez wydanie oryginału zgodnie z § 79 r.d.m. należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.

Opłaty za dokumentację

Za udostępnienie dokumentacji medycznej, ale tylko w formie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków i udostępnienia na informatycznym nośniku danych podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może(ale nie musi) pobierać opłatę.

 

Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób wyżej wskazany ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (kierownik w regulaminie organizacyjnym), jednakże nie mogą one przekroczyć wysokości kwot ustawowo określonych (kwoty te stanowią maksymalny pułap ceny). Zgodnie z art. 28 ust. 4 u.p.p. maksymalna wysokość opłaty za:

  1. jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
  2. jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
  3. udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych - nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.

Przewidziana w art. 28 u.p.p. opłata określa całość należności za udostępnianie dokumentacji medycznej. Konkretna wysokość opłaty powinna zostać ustalona w regulaminie organizacyjnym podmiotu wykonującego działalność leczniczą (art. 24 ust. 1 pkt 9 u.dz.l.).

Ponadto należy pamiętać, że zgodnie z art. 30a u.p.p. dokumentacja medyczna po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest przechowywana i udostępniana:

  1. w przypadku elektronicznej dokumentacji medycznej, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 13 u.s.i.o.z. - przez jednostkę podległą ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia systemu, w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 10 u.s.i.o.z.;
  2. w przypadku dokumentacji medycznej innej niż w pkt 1 - przez podmiot wskazany w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 30 u.p.p.

4.Uwagi autorskie

Dokumentacja medyczna ułatwia porozumiewanie się pomiędzy lekarzami oraz innymi członkami personelu medycznego w procesie leczenia tej samej osoby. Pozwala ona także przeanalizować prawidłowość leczenia pacjenta. Dokumentacja medyczna stanowi podstawowy dowód przy dochodzeniu roszczeń z tytułu naruszenia praw pacjenta. Prawnym i etycznym obowiązkiem personelu medycznego jest przestrzeganie praw pacjenta.

Do najważniejszych praw każdego pacjenta należy prawo do dokumentacji medycznej, natomiast obowiązkiem świadczeniodawcy jest prowadzenie, zabezpieczenie oraz udostępnianie uprawnionym podmiotom dokumentacji medycznej. W praktyce zasadniczo to kierownik podmiotu leczniczego jest odpowiedzialny za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji zapewniających jej poufność, zabezpieczających przed dostępem osób nieupoważnionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz umożliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.