Ministerstwo Zdrowia, w związku z licznymi wątpliwościami zgłaszanymi przez przedstawicieli podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w poniedziałek opublikowało komunikat dotyczący prowadzenia dokumentacji medycznej od 1 stycznia 2021 roku. Skąd te wątpliwości? Zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r.  w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w postaci papierowej, jak i elektronicznej. Pozostaje jednak pytanie, kiedy nie trzeba rezygnować z papieru.

Czytaj również: E-skierowania do szpitala i specjalisty - odpowiedzi na najczęstsze pytania >>

 

Dokumentacja papierowa tylko w wyjątkowych sytuacjach

- Zgodnie z  par. 1 ust. 2 rozporządzenia dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Przy czym przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, czy sprzęt. - wyjaśnia resort zdrowia.  Zaznacza jednak, że ustawodawca, jako podstawową formę prowadzenia dokumentacji medycznej wskazał postać elektroniczną.

Nie ma obowiązku, ale czasy wymuszają cyfryzację 

Resort zaznacza też, że par. 72 ust. 1 rozporządzenia nie nakłada na podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, a jedynie wskazuje, iż do końca 2020 r. możliwe jest prowadzenie dokumentacji medycznej na dotychczasowych zasadach, tj. na zasadach uregulowanych w uprzednio obowiązującym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z  9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które zostało zmienione właśnie rozporządzeniem z 6 kwietnia 2020 r. Według resortu o oznacza, że po 1 stycznia 2021 r. co do zasady, podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej, ale nie muszą w przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych. Wówczas mogą prowadzić ją w postaci papierowej. - Mając na uwadze kierunek zmian zachodzących w sektorze ochrony zdrowia, zachęcamy do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej - podkreśla resort.

Część dokumentacji musi być elektroniczna

Tyle, że swoboda wyboru formy dokumentacji  jest ograniczona.  Zgodnie bowiem z art. 2 pkt 6 ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia w postaci elektronicznej muszą być prowadzone:

  1. recepty,
  2. dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia tj. określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.
  3. skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Tyle napisał w wyjaśnieniach resort zdrowia. Co to oznacza w praktyce? Otóż zgodnie ze wspomnianym art. 59 aa, skierowania mogą być wystawiane w formie papierowej tylko do 7 stycznia 2021 roku. Zatem skierowania do specjalistów oraz na leczenie szpitalne od 8 stycznia 2021 roku muszą być w formie elektronicznej. W takiej formie od tego dnia musza być też skierowania na badania:

  • echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych,
  • endoskopowe przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych,
  • medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne,
  • rezonansu magnetycznego finansowane ze środków publicznych,
  • tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne.

Z kolei zgodnie z rozporządzeniem z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej elektroniczną dokumentację stanowią:

  1. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala.
  2. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych,
  3. karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

Z tym, że za sprawą  nowelizacji z  15 października 2019 r. od 25 kwietnia 2020 roku w formie elektronicznej trzeba prowadzić opisy badań diagnostycznych innych niż laboratoryjne, a od 25 kwietnia 2021 roku taki obowiązek będzie dla badań laboratoryjnych wraz z opisem.

 

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.