Czy NFZ ma prawo przeprowadzić kontrolę bez zapowiedzi w związku ze złożona skargą na świadczeniodawcę?
Podmiot prowadzi jedna osoba fizyczna. Kontrolowany jest dość często.
Czy NFZ może przeprowadzić kontrolę w poradni lekarza POZ w związku ze złożoną na podmiot skargą nie udostępniając treści skargi świadczeniodawcy?
Czy świadczeniodawca może odmówić podpisania protokołu kontroli nie znając treści skargi?
W świetle obowiązujących przepisów prawa, tylko w szczególnych sytuacjach NFZ jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli u świadczeniodawcy bez zapowiedzi (szerzej w uzasadnieniu). Z uwagi na brak danych w kazusie co do ich istnienia, w ocenie autora przedmiotowa kontrola powinna być poprzedzona zawiadomieniem, co najmniej 48 godzin przed rozpoczęciem czynności kontrolnych. Bez znaczenia dla rozstrzygnięcia wyżej wymienionego ma fakt, że podmiot ten prowadzi jedna osoba fizyczna oraz, że jest on kontrolowany "dość często". Możliwe jest również, co do zasady, przeprowadzenie kontroli u świadczeniodawcy, w związku ze złożoną na dany podmiot skargą, bez udostępnienia jej treści kontrolowanemu. Poza dyskusją pozostaje zaś uprawnienie świadczeniodawcy do odmowy podpisania protokołu kontroli, przyznane wprost w przepisach powszechnie obowiązującego prawa.
Zgodnie z regulacją "ogólną" dotycząca podmiotów leczniczych, a mianowicie rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli podmiotów leczniczych - dalej r.p.k.p.l. Zgodnie z § 7 r.p.k.p.l. - "Kontrolujący ma obowiązek zawiadomić kierownika jednostki kontrolowanej o zakresie kontroli oraz przewidywanym czasie trwania czynności kontrolnych, nie później niż w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia czynności kontrolnych (ustnie, pisemnie, przy pomocy telefaksu albo poczty elektronicznej). Od wyżej wymienionego zawiadomienia może odstąpić jedynie w sytuacji, gdy przeprowadzenie kontroli jest uzasadnione przeciwdziałaniem zagrożeniu życia lub zdrowia lub ze względu na dobro kontroli".
Ponieważ w kazusie, mowa jest o POZ, należy odnieść się do regulacji szczególnej, zawartej w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr 3/2015/DSOZ z dnia 7 stycznia 2015 r. zmieniającym zarządzenie zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, zgodnie z którym "W przypadku planowanej przez Fundusz kontroli u Świadczeniodawcy w zakresie prawidłowej realizacji postanowień zawartych w umowie, Świadczeniodawca zostaje powiadomiony przez Fundusz o takim zamiarze z wyprzedzeniem co najmniej 48 godzin przed rozpoczęciem czynności kontrolnych".
Mając na uwadze powyższe, ponieważ w kazusie brak jakichkolwiek informacji o tym, aby NFZ miał podstawy do przeprowadzenia kontroli bez zapowiedzi (w związku z zagrożeniem życia lub zdrowia lub ze względu na dobro kontroli", to w ocenie autora, zawiadomienie powinno nastąpić, w terminie co najmniej 48 godzin przed rozpoczęciem kontroli. Bez znaczenia w tym wypadku pozostaje okoliczność, że podmiot leczniczy prowadzi jedna osoba fizyczna oraz, że kontrola przeprowadzana jest w tym podmiocie "dość często".
Odnosząc się do kwestii odmowy udostępnienia świadczeniodawcy treści skargi, należy wskazać, że o ile skarga ta nie znajduje się w aktach kontroli, to de facto od uznania Kontrolującego zależy, czy zezwoli on na zapoznanie się przez świadczeniodawcę z jej treścią czy nie. Odmiennie sytuacja kształtuje się w przypadku, gdy skarga ta znajduje się w aktach kontroli. Zgodnie bowiem z § 19 r.p.k.p.l. "Kierownik jednostki kontrolowanej na każdym etapie prowadzonej kontroli ma prawo wglądu do akt kontroli, z zachowaniem przepisów o tajemnicy prawnie chronionej. Podmiot uprawniony do kontroli udostępnia akta kontroli po anonimizacji w dokumentach danych osobowych pracownika lub innej osoby, jeżeli zastrzegły one nieujawnianie danych umożliwiających ich identyfikację, a zachodzi uzasadniona obawa, że udzielone informacje w sprawach objętych kontrolą mogą narazić tego pracownika lub osobę na jakikolwiek uszczerbek lub zarzut z powodu udzielenia tych informacji".
Mając na uwadze powyższe, możliwe są zatem, co do zasady, trzy rozwiązania. Pierwsze, że kontrolujący nie udostępni świadczeniodawcy treści skargi, powołując się przykładowo na zastrzeżenie poczynione przez składającego skargę w tym zakresie. Drugie, w którym przedmiotowa skarga zostanie załączona do akt kontroli bez jakiejkolwiek anonimizacji bądź trzecie, polegające na częściowej anonimizacji treść skargi, w szczególności w zakresie danych identyfikujących skarżącego i w takim kształcie przedłożenie jej do akt kontroli. Brak jednak przepisów prawa, które nakładałyby na NFZ obowiązek załączenia skargi do akt przeprowadzanej na jej skutek kontroli. Jedyne przepisy w tym zakresie odnoszą się do uprawnienia Funduszu, dokładniej komórki właściwej do spraw skarg, do złożenia wniosku do innej komórki, właściwej do spraw kontroli, o przeprowadzenie tejże kontroli, jeżeli skarga wskazuje taką konieczność (§ 9 ust. 2 zarządzenia Nr 31/2010/DSS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 lipca 2010 r. w sprawie rozpatrywania skarg i wniosków w Narodowym Funduszu Zdrowia).
Co do ostatniej kwestii, dotyczącej odmowy podpisania protokołu kontroli przez świadczeniodawcę, należy wskazać, że przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z., wprost przewidują takie uprawienie po stronie kontrolowanego w art. 64 ust. 6d u.ś.o.z., zgodnie z którym "Świadczeniodawca może odmówić podpisania protokołu kontroli, składając w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania pisemne wyjaśnienie tej odmowy". W analizowanym przypadku kontrolowany podmiot może się powołać na nieznajomość treści skargi, niemniej, w ocenie autora, powinien również przedstawić stosowne zarzuty merytoryczne do treści samego protokołu kontroli oraz jej przebiegu.