Czy możliwe jest finansowanie bądź współfinansowanie świadczeń związanych z leczeniem zaćmy przez pacjenta?

Finansowanie bądź współfinansowanie świadczeń związanych z leczeniem zaćmy przez pacjenta, jako zabieg prowadzący do podwójnego finansowania części przynajmniej świadczenia, nie znajduje w obecnym stanie prawnym żadnego uzasadnienia.

Czy pacjenci leczeni z zaćmy w ramach ubezpieczenia mogą dopłacać do lepszych soczewek lub w całości pokryć koszty ich zakupu?

Zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z., świadczenie gwarantowane może być finansowane bądź współfinansowane przez pacjenta jedynie na zasadach i w zakresie określonym w u.ś.o.z.

Tymczasem przepisy u.ś.o.z. kreują podstawy dla współfinansowania gwarantowanych świadczeń zdrowotnych przez pacjenta wyłącznie w przypadkach, o którym mowa w art. 18, 33 i 41 u.ś.o.z. (koszty wyżywienia i zakwaterowania w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej, koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową i z leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz częściowa odpłatność za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym oraz koszty transportu w przypadkach innych niż wynikające z konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia pacjenta w podmiocie leczniczym czy też z potrzeby zachowania ciągłości leczenia oraz w innych niż dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwiająca korzystanie ze środków transportu publicznego, świadczeniobiorcy przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością).

Zgodnie z postanowieniami załącznika nr 1a do zarządzenia Nr 71/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 30 czerwca 2016 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (NFZ z 2016 r. poz. 71) "Katalog grup", dla grup związanych z leczeniem zaćmy, czyli dla kompleksowych zabiegów w zaćmie i jaskrze, usunięcia zaćmy powikłanej z jednoczesnym wszczepieniem soczewki i usunięcia zaćmy niepowikłanej z jednoczesnym wszczepieniem soczewki, normodawca nie przewidział rozdziału kosztów związanych z produktem leczniczym i samym zabiegiem.

W konsekwencji powyższych ustaleń przyjąć należy, iż finansowanie bądź współfinansowanie świadczeń związanych z leczeniem zaćmy przez pacjenta, jako zabieg prowadzący tak naprawdę do podwójnego finansowania części przynajmniej świadczenia, nie znajduje w obecnym stanie prawnym żadnego uzasadnienia na gruncie przepisów u.ś.o.z.

 [-DOKUMENT_HTML-]

Zgodnie z art. 5 pkt 35 u.ś.o.z., świadczenie gwarantowanym jest świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w przywoływanej ustawie. Jednocześnie zauważyć należy, iż przepisy u.ś.o.z. kreują podstawy dla współfinansowania gwarantowanych świadczeń zdrowotnych przez pacjenta jedynie w przypadkach, o którym mowa w art. 18, 33 i 41 u.ś.o.z.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 u.ś.o.z., świadczeniobiorca przebywający w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej, który udziela świadczeń całodobowych, ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania. Jak stanowi zaś art. 33 ust. 3 u.ś.o.z., świadczeniobiorca ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową i z leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz częściową odpłatność za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym. Zgodnie wreszcie z art. 41 ust. 3 u.ś.o.z., w przypadkach innych niż wynikające z konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia pacjenta w podmiocie leczniczym czy też z potrzeby zachowania ciągłości leczenia oraz w innych niż dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwiająca korzystanie ze środków transportu publicznego, świadczeniobiorcy przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością.

W tym miejscu wskazać również należy, iż zgodnie z postanowieniami załącznika nr 1a do zarządzenia Nr 71/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 30 czerwca 2016 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (NFZ z 2016 r. poz. 71) "Katalog grup", dla grup związanych z leczeniem zaćmy, czyli dla kompleksowych zabiegów w zaćmie i jaskrze, usunięcia zaćmy powikłanej z jednoczesnym wszczepieniem soczewki i usunięcia zaćmy niepowikłanej z jednoczesnym wszczepieniem soczewki, normodawca nie przewidział rozdziału kosztów związanych z produktem leczniczym i samym zabiegiem. Tym samym oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia finansuje, w ramach zawartej ze świadczeniodawcą umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, kompleksową procedurę związaną zarówno z zabiegiem jak i produktem leczniczym. W konsekwencji powyższych ustaleń przyjąć należy, iż finansowanie bądź współfinansowanie świadczeń związanych z leczeniem zaćmy przez pacjenta prowadziłoby tak naprawdę do podwójnego finansowania części przynajmniej świadczenia. Świadczeniodawca otrzymywałby bowiem środki finansowe ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz od pacjenta. W obecnym zaś stanie prawnym sytuacja taka nie znajduje żadnego uzasadnienia na gruncie u.ś.o.z.