W obu sprawach pozwanym jest Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), a powodami - spółki z o.o. prowadzące apteki.
NFZ wypłacił tym aptekom refundacje za leki na podstawie przedstawionych mu zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji i innych dokumentów wskazanych w przepisach. NFZ ma na wypłatę refundacji 15 dni. Zanim tego dokona, sprawdza tylko formalną poprawność zestawień i dokumentów.
Po wypłacie refundacji może przeprowadzić kontrolę merytoryczną, podczas której sprawdza uprawnienia apteki do refundacji i prawidłowość recept, na podstawie których apteka wydała leki jako refundowane.
Takie merytoryczne kontrole przeprowadził NFZ we wspomnianych aptekach. Część recept zakwestionował z powodu braków formalnych, takich jak brak numeru PESEL, kodu pocztowego w adresie pacjenta, niewłaściwego kodu NFZ.
Inna była przyczyna odmowy prawa do refundacji za dwa drogie leki onkologiczne na raka prostaty: zbyt duża ilość leku wypisanego na jednej recepcie.
NFZ uznał, że dawka jest sprzeczna z charakterystykami tych medykamentów, które są podstawą wydania decyzji o dopuszczeniu leku do obrotu. Wedle charakterystyki tych leków, kuracja po podaniu dawki jednego leku trwa przez 84 dni, a drugiego - 68 dni.
Zdaniem NFZ, skoro kuracja trwa tylko przez taki okres, to lekarz mógł wypisać na recepcie tylko jedną dawkę leku, a nie dwie. Apteka powinna więc odmówić wydania drugiej dawki. Za jej wydanie refundacja jej się nie należy.
NFZ, kwestionując recepty na drugie opakowanie leku, odwołał się też do par. 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia z 2007 r. w sprawie recept lekarskich. Według tego przepisu, jeśli na recepcie podany jest sposób dawkowania leku, lekarz może wypisać receptę na lek w ilości niezbędnej pacjentowi na maksymalnie trzymiesięczny okres jego stosowania. NFZ argumentował, że skoro dwie dawki leku w sumie działają przez okres dłuższy, to recepta taka jest nieprawidłowa.
W efekcie NFZ potrącił refundacje przypadające na te drugie dawki leku z refundacji należnych aptekom za leki wydane w następnych okresach. Tak samo potrącił refundacje za inne leki wydane na podstawie nieprawidłowych recept.
Apteki nie zgodziły się tym. Wystąpiły przeciwko NFZ o zwrot bezprawnie - ich zdaniem - potrąconych kwot. Przegrały w I i II instancji.
24 listopada 2011 r. Sąd Najwyższy w dwu wyrokach (sygn. III CSK 69/11; I CSK 137/11) uchylił wyroki sądu II instancji i przekazał mu sprawy do ponownego rozpoznania.
SN potwierdził, że aptekom nie należy się refundacja za leki wydane na podstawie recept mających braki formalne.
Sędzia Zbigniew Kwaśniewski, uzasadniając pierwszy wyrok zaznaczył, że refundacja za leki została precyzyjnie uregulowana przez wzgląd na dyscyplinę gospodarowania środkami publicznymi. Należy się więc tylko za leki wydane na podstawie prawidłowo wystawionych recept. Zgodnie z rozporządzeniem o ich wystawianiu, osoba wydająca musi sprawdzać ich prawidłowość. Może, a nawet obowiązana jest do uzupełnienia i korygowania niektórych danych, takich jak PESEL, adres pacjenta, identyfikator oddziału NFZ.
SN nie zgodził się natomiast z oceną sądów, że ze względu na charakterystykę wspomnianych leków onkologicznych lekarz nie może przepisać dwu ich dawek. Przypomniał niedawną uchwałę SN z 26 października 2011 r. (sygn. III CZP 58/11), z której wynika, że lekarz nie jest związany dawką leku wskazaną w charakterystyce tego leku na trzymiesięczną kurację. Zgodnie zresztą z matematycznym wyliczeniem - tłumaczył sędzia - aby pacjent mógł przyjmować przez trzy miesiące lek, który działa według jego charakterystyki przez 84 dni, lekarz musi wypisać mu dwie dawki.
NFZ nie mógł więc potrącić sobie refundacji wypłaconej za leki wydane na podstawie takich recept.

Izabela Lewandowska (PAP)