Kiedy można odmówić poszkodowanemu świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego?

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Możliwość pozbawienia pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy świadczeń wypadkowych przewiduje art. 21 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 z późn. zm.) – dalej u.u.s.w.p. Zgodnie z tym przepisem świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.
Zgodnie ze wzorem protokołu powypadkowego określonym w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz. U. Nr 227, poz. 2298) – dalej r.w.p.w.p., w punkcie 5 „Ustalano następujące przyczyn wypadku” zespół powypadkowy ma do rozstrzygnięcia czy: „Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody.)”
Pojęcia „umyślność działania” i „rażące niedbalstwo” nie zostały zdefiniowane w u.u.s.w.p. Czym więc są?
Umyślność opisuje takie zachowanie pracownika, który przewidując skutki swojego działania, chce je wywołać (por. wyrok Trybunału Ubezpieczeń Społecznych z dnia 5 marca 1970 r. Umyślność może polegać na zamierzonym podjęciu działania sprzecznego z obowiązkiem pracownika lub na zamierzonym powstrzymaniu się od działania, mimo że istnieje obowiązek czynnego zachowania się. Winę umyślną przyjmuje się wówczas, gdy pracownik świadomie nie przestrzega nakazów lub zakazów określonych w znanych mu przepisach o ochronie życia i zdrowia (wyrok SN z dnia 15 listopada 2000 r., II UKN 43/00, OSNP 2002, nr 11, poz. 273).
Niedbalstwo zachodzi wówczas, gdy poszkodowany pracownik podejmuje działania z naruszeniem przepisów o ochronie zdrowia i życia, chociaż mógł i powinien był przewidzieć grożące mu niebezpieczeństwo, które zwykle występuje w danych okolicznościach faktycznych, co dla każdego człowieka o przeciętnej przezorności jest oczywiste (wyrok SN z dnia 23 października 1981 r., III URN 40/80, OSNC 1981, nr 5, poz. 88). Rażące niedbalstwo zachodzi wówczas, gdy poszkodowany zachowuje się w sposób odbiegający jaskrawo od norm bezpiecznego postępowania i świadczący o całkowitym zlekceważeniu przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wyrok SA w Katowicach z 15 stycznia 1998 r., III AUa 418/97, OSA 1997, z. 11-12, poz. 44). Chodzi w tym przypadku o brak staranności, jakiej można domagać się od osób najmniej rozwiniętych. Z orzecznictwa wynika, że rażące niedbalstwo jest zachowaniem graniczącym z umyślnością, a zarazem takim, które daje podstawę do „szczególnie negatywnej oceny postępowania”.
Zespół wypadkowy powinien stwierdzić, czy pracownik był w stanie nietrzeźwości oraz czy będąc w stanie nietrzeźwości w znacznym stopniu przyczynił się do powstania wypadku. Podkreślić trzeba, że samo przebywanie pod wpływem alkoholu w czasie spowodowania wypadku przy pracy nie jest równoznaczne ze stanem nietrzeźwości.
Zgodnie z art. 46 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 1356) stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do:
1) stężenia we krwi powyżej 0,5 ‰ alkoholu albo
2) obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3.
Aby pracownik został pozbawiony prawa do świadczeń, musi być w chwili wypadku w stanie nietrzeźwości, a więc zawartość alkoholu w jego krwi musi przekraczać 0,5 ‰ (wyrok SA w Gdańsku z dnia 13 stycznia 1994 r., III AUr 1070/93).
Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 124) środkiem odurzającym nazywamy każdą substancję pochodzenia naturalnego lub syntetycznego działającą na ośrodkowy układ nerwowy, określoną w wykazie środków odurzających stanowiącym załącznik nr 1 do ustawy. Substancją psychotropową nazywamy każdą substancję pochodzenia naturalnego lub syntetycznego, działającą na ośrodkowy układ nerwowy, określoną w wykazie substancji psychotropowych stanowiącym załącznik nr 2 do ustawy.
Zgodnie z art. 22 u.u.s.w.p. zakład odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:
1) nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku;
2) nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy;
3) gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.
Odmowa przyznania świadczeń z powodów następuje w drodze decyzji Zakładu. Jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, Zakład niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.

Więcej na ten temat w Serwisie BHP.