Zm.: rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 27 czerwca 2006 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw

Na podstawie art. 190 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 lipca 2005 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw (Dz. U. Nr 152, poz. 1271 i Nr 266, poz. 2249) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 1 w ust. 2 uchyla się pkt 7 i 8;

2) § 3 otrzymuje brzmienie:

"§ 3. 1. Fundusz gromadzi następujące dane dotyczące ubezpieczonych:

1) imię (imiona) i nazwisko;

2) nazwisko rodowe;

3) data urodzenia;

4) płeć;

5) identyfikator, którym jest:

a) numer PESEL, a w przypadku dziecka, któremu nie został nadany numer PESEL - numer PESEL opiekuna dziecka,

b) numer NIP,

c) seria i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wraz ze wskazaniem rodzaju tego dokumentu - w przypadku gdy osoba nie ma nadanego żadnego z identyfikatorów, o których mowa w lit. a i b;

6) rodzaj dodatkowych uprawnień oraz dane charakteryzujące dokument potwierdzający te uprawnienia;

7) adres zamieszkania, a jeżeli dana osoba nie ma na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca zamieszkania także adres miejsca (czasowego) pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, na który składa się:

a) państwo,

b) nazwa miejscowości,

c) kod pocztowy,

d) ulica, numer domu i lokalu;

8) identyfikator gminy miejsca zamieszkania (pobytu) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

9) nazwa właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu;

10) charakteryzujące każde świadczenie udzielone ubezpieczonemu w zakresie określonym w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy;

11) charakteryzujące objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym:

a) data objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym,

b) kod tytułu ubezpieczenia, o którym mowa w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 49 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych,

c) kod przyczyny wyrejestrowania, o którym mowa w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 49 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych - w przypadku wygaśnięcia ubezpieczenia zdrowotnego,

d) data wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego - w przypadku wygaśnięcia ubezpieczenia zdrowotnego;

12) charakteryzujące wydaną ubezpieczonemu kartę ubezpieczenia zdrowotnego:

a) data wydania,

b) data ważności,

c) numer identyfikacyjny,

d) gdy karta ubezpieczenia zdrowotnego została unieważniona:

- data unieważnienia,

- przyczyna unieważnienia;

13) charakteryzujące wydane ubezpieczonemu zgodnie z art. 51 ustawy zaświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące zgodnie z przepisami o koordynacji;

14) charakteryzujące członka rodziny ubezpieczonego:

a) posiadanie orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub innego traktowanego na równi,

b) stopień pokrewieństwa z opłacającym składkę,

c) pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym - w przypadku członka rodziny ubezpieczonego, o którym mowa w art. 5 pkt 3 lit. c ustawy;

15) charakteryzujące płatnika składek na ubezpieczenie zdrowotne:

a) nazwa płatnika składki,

b) adres płatnika składki,

c) REGON płatnika składki.

2. Zakres danych, jakie gromadzone są w przypadku udzielenia ubezpieczonemu świadczenia na podstawie przepisów o koordynacji, podczas pobytu na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), określają przepisy o koordynacji.

3. Fundusz gromadzi następujące dane dotyczące osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji:

1) imię (imiona) i nazwisko;

2) data urodzenia;

3) płeć;

4) identyfikator, którym jest:

a) numer PESEL, a w przypadku dziecka, któremu nie został nadany numer PESEL - numer PESEL opiekuna dziecka,

b) numer NIP,

c) osobisty numer identyfikacyjny,

d) seria i numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wraz ze wskazaniem rodzaju tego dokumentu - w przypadku gdy osoba nie ma nadanego żadnego z identyfikatorów, o których mowa w lit. a-c;

5) tytuł uprawnienia do świadczeń;

6) rodzaj dodatkowych uprawnień oraz dane charakteryzujące dokument potwierdzający te uprawnienia;

7) adres zamieszkania, a jeżeli dana osoba nie ma na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca zamieszkania także adres miejsca (czasowego) pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, na który składa się:

a) państwo,

b) nazwa miejscowości,

c) kod pocztowy,

d) ulica, numer domu i lokalu;

8) identyfikator gminy miejsca zamieszkania (pobytu) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

9) nazwa oddziału wojewódzkiego Funduszu, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej;

10) charakteryzujące każde świadczenie udzielone osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, w zakresie określonym w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy;

11) charakteryzujące wystawione osobie uprawnionej poświadczenie - w zakresie określonym w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 52 ust. 3 ustawy;

12) charakteryzujące dokumenty, na podstawie których osobie uprawnionej udzielono świadczenia - w zakresie niezbędnym do dokonania rozliczeń.

4. Fundusz gromadzi następujące dane o świadczeniobiorcach innych niż ubezpieczeni:

1) imię (imiona) i nazwisko;

2) identyfikator, którym jest:

a) numer PESEL, a w przypadku dziecka, któremu nie został nadany numer PESEL - numer PESEL opiekuna dziecka,

b) numer NIP,

c) seria i numer dowodu osobistego lub paszportu - w przypadku gdy osoba nie ma nadanego żadnego z identyfikatorów, o których mowa w lit. a i b;

3) charakteryzujące wydaną decyzję, o której mowa w art. 54 ustawy:

a) data wystawienia decyzji,

b) identyfikator gminy, której organ wydał decyzję,

c) o upływie okresu, o którym mowa w art. 54 ust. 6 ustawy;

4) charakteryzujące każde świadczenie udzielone świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony w zakresie określonym w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.";

3) uchyla się § 13a;

4) § 14 otrzymuje brzmienie:

"§ 14. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2007 r.";

5) załącznik nr 1 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;

6) załącznik nr 2 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 października 2005 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 220, poz. 1901).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1110, Nr 138, poz. 1154, Nr 157, poz. 1314, Nr 164, poz. 1366, Nr 169, poz. 1411 i Nr 179, poz. 1485 oraz z 2006 r. Nr 75, poz. 519 i Nr 104, poz. 708 i 711.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

 OKRESOWE SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

INSTRUKCJA OGÓLNA

(do wszystkich tabel)

I.

Wypełnianie komórek w tabelach.

1. Każda komórka w tabelach sprawozdawczych musi być wypełniona.

2. W tabelach podaje się wartości w: (a) złotówkach lub (b) tysiącach złotych. Wartości podawane w złotówkach podaje się z dokładnością do jednej złotówki, zaś w przypadku wartości podawanych w tysiącach złotych kwoty podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

3. W komórkach, gdzie powinny znajdować się wartości liczbowe, dopuszczalne jest umieszczanie wyłącznie następujących znaków:

liczb,

bd - gdy brak danych (ale dane zjawisko występuje),

nd - gdy nie dotyczy (dane zjawisko nie dotyczy danego oddziału wojewódzkiego, np. nie kontraktuje danego rodzaju świadczeń).

Wszelkie inne znaki (-, X, *) oraz przypisy są niedopuszczalne - "0" - powinno pojawiać się tylko wtedy, gdy liczba przypadków równa jest "0", gdy np. mimo ogłoszenia konkursu nie wpłynęła żadna oferta. "0" nie może oznaczać: "nie dotyczy".

Dodatkowe komentarze, przypisy należy umieszczać w kolumnie "uwagi" lub pod tabelą, z dokładnym odniesieniem do kolumny i wiersza, którego dotyczą.

4. Nie wolno zmieniać położenia tabel (numeru wiersza i kolumny, od której się zaczynają) ani łączyć kolumn, o ile instrukcja pod tabelą nie dopuszcza takiej możliwości.

SPIS TABEL

tytuł tabeli	Numer
Działalność organów Funduszu - Prezes i Zastępcy Prezesa NFZ	I.1.1
Działalność organów Funduszu - wykaz zarządzeń Prezesa NFZ	I.1.2
Działalność organów Funduszu - skład Rady NFZ	I.2.1
Działalność organów Funduszu - wykaz uchwał Rady NFZ	I.2.2
Działalność organów Funduszu - liczba posiedzeń Rady NFZ	I.2.3
Działalność organów Funduszu - dyrektorzy OW NFZ	I.3
Działalność organów Funduszu - opis działalności Rad OW NFZ	I.4
Działalność organów Funduszu - struktura organizacyjna	I.5
Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - stan zatrudnienia	I.6
Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto	I.7.1
Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - wynagrodzenie Prezesa i Zastępców Prezesa	I.7.2
Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - wynagrodzenie w Centrali NFZ	I.7.3
Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - wynagrodzenie w Oddziałach NFZ	I.7.4
Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - wykształcenie pracowników NFZ	I.8
Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego	I.9
Sprawy sądowe - zestawienie spraw sądowych ostatecznie zakończonych w okresie sprawozdawczym	I.10.1
Sprawy sądowe - wykaz spraw sądowych wszczętych w danym okresie sprawozdawczym	I.10.2
Sprawy sądowe - wykaz spraw sądowych zakończonych prawomocnym orzeczeniem w danym okresie sprawozdawczym	I.10.3
Sprawy sądowe - Wykaz skarg kasacyjnych wniesionych w danym okresie sprawozdawczym	I.10.4
Sprawy sądowe - Wykaz skarg kasacyjnych zakończonych orzeczeniem w danym okresie sprawozdawczym	I.10.5

Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia - cz. I

I.1.1. Działalność organów Funduszu - Prezes i Zastępcy Prezesa Funduszu[1]
Sprawozdanie za .............. kwartał 200...... roku
lp.	imię i nazwisko	funkcja	data powołania	data odwołania	uwagi
1	2	3	4	5	6
		Prezes
		Zastępca Prezesa
		Zastępca Prezesa
		Zastępca Prezesa ds. służb mundurowych

Instrukcja: [1] W przypadku gdy w okresie sprawozdawczym nastąpiły zmiany w składzie, proszę wykazać wszystkie zmiany, dodając odpowiednią liczbę wierszy poniżej wiersza dotyczącego stanowiska, na którym nastąpiły zmiany.

I.1.2 Działalność organów Funduszu - Wykaz zarządzeń Prezesa Funduszu
Sprawozdanie kwartalne od początku roku do końca ........ kwartału 200...... roku
lp.	numer identyfikacyjny	nazwa zarządzenia	data wydania	obowiązuje od dnia:	zmiany [1]		uwagi
					numer identyfikacyjny zarządzenia zmieniającego	obowiązuje od dnia
1	2	3	4	5	6	7	8

Instrukcja: [1] Kolejne zmiany należy wykazywać w jednym wierszu, nie dodając ani nowych wierszy, ani kolumn. W przypadku gdy zmiana polega na uchyleniu całego zarządzenia i uchwaleniu nowego, informacja o nowym zarządzeniu (numerze identyfikacyjnym, rozpoczęciu obowiązywania) powinna zostać wpisana w osobnym wierszu, utworzonym poniżej. Jeżeli zmiana polega na uchyleniu zarządzenia bez uchwalenia nowego, odpowiednią informację o tym należy zamieścić w kol. 8 w wierszu dotyczącym uchylonego zarządzenia.

I.2.1. Działalność organów Funduszu - Skład Rady Funduszu[1]
Sprawozdanie za .............. kwartał 200....... roku
lp.	osoby powołane	imię i nazwisko	funkcja	data		wykształcenie		egzamin na
	przez Prezesa Rady Ministrów		pełniona w Radzie	powołania na daną funkcję w Radzie	zaprzestania pełnienia funkcji z podaniem przyczyny[2]			członka rady nadzorczej jednoosobowej spółki Skarbu Państwa (data zdania)
1	2	3	4	5	6	7		8
1
2
	na wniosek
3	Rzecznika Praw Obywatelskich
4	Trójstronnej Komisji do spraw
5	Społeczno-gospodarczych
6	Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego
7	ministra właściwego do spraw zdrowia
8	Rady Działalności Pożytku Publicznego
9	MON, MS i MSWiA

Instrukcja: [1] W przypadku gdy w okresie sprawozdawczym nastąpiły zmiany w składzie, proszę wykazać wszystkie zmiany, dodając odpowiednią liczbę wierszy poniżej wiersza dotyczącego osoby, która została zmieniona [2] np. odwołanie, rezygnacja.

I.2.2. Działalność organów Funduszu - Wykaz uchwał Rady Funduszu podjętych w roku sprawozdawczym
Sprawozdanie kwartalne od początku roku do końca ........ kwartału 200...... roku
						zmiany [2]:
lp.	nazwa uchwały	kategoria[1]	numer identyfikacyjny	data uchwalenia	obowiązuje od dnia:	numer identyfikacyjny aktu zmieniającego	obowiązuje od dnia	uwagi
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Instrukcja: [1] Proszę przypisać każdej uchwale jedną z poniższych kategorii (wyłącznie cyfrę rzymską): I. kontrolowanie bieżącej działalności Funduszu we wszystkich dziedzinach jego działalności; II. uchwalanie planu pracy Funduszu na dany rok; III. uchwalanie rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych; IV. opiniowanie projektu planu finansowego na dany rok; V. opiniowanie systemu wynagradzania pracowników Funduszu; VI. przyjmowanie sprawozdania z wykonania planu finansowego Funduszu; VII. przyjmowanie okresowych i rocznych sprawozdań z działalności Funduszu; VIII. podejmowanie uchwał w sprawach dotyczących majątku Funduszu i inwestycji przekraczających zakres upoważnienia statutowego dla Prezesa Funduszu oraz nabywania, zbywania i obciążania nieruchomości stanowiących własność Funduszu; IX kontrola prawidłowej realizacji planu finansowego Funduszu; X wnioskowanie do Prezesa Funduszu o przeprowadzenie kontroli prawidłowości postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej lub ich realizacji; XI. powoływanie i odwoływanie Prezesa Funduszu w trybie określonym w art. 102 ust. 2; XII. odwoływanie Prezesa Funduszu w przypadku, o którym mowa w art. 102 ust. 3; XIII. powoływanie i odwoływanie zastępców Prezesa Funduszu w trybie określonym w art. 103 ust. 2 i 3; XIV. inne. [2] Kolejne zmiany należy wykazywać w jednym wierszu, nie dodając ani nowych wierszy ani kolumn. W przypadku gdy zmiana polega na uchyleniu całego aktu prawnego i uchwaleniu nowego, informacja o nowym akcie (numerze identyfikacyjnym, rozpoczęciu obowiązywania) powinna zostać wpisana w osobnym wierszu, utworzonym poniżej.

I.2.3 Proszę wpisać liczbę posiedzeń Rady NFZ od początku roku do końca______kwartału 200...:

oraz wymienić omawiane punkty obrad

I.3. Działalność organów Funduszu - Dyrektorzy Wojewódzkich Oddziałów NFZ [1]
Sprawozdanie za .............. kwartał 200...... roku
l.p.	oddział wojewódzki	imię i nazwisko	data powołania	data odwołania	uwagi
1	2	3	4	5	6
	wpisać nazwę oddziału

Instrukcja: [1] W przypadku gdy w okresie sprawozdawczym nastąpiły zmiany w składzie, proszę wykazać wszystkie zmiany, dodając odpowiednią liczbę wierszy poniżej wiersza dotyczącego stanowiska, na którym nastąpiły zmiany.

I.4. Proszę opisać działalność Rad Wojewódzkich Oddziałów za... półrocze 20... roku.

I.5 Struktura Organizacyjna

W sprawozdaniu z działalności za I kwartał oraz za IV kwartał należy załączyć schematy:

1. Centrali do poziomu Departamentu,

2. Centrali - każdy Departament do najmniejszej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska (z podaniem obsady osobowej każdej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska),

3. Wojewódzkiego Oddziału - dla każdego Oddziału odrębnie do najmniejszej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska z podaniem obsady osobowej każdej jednostki organizacyjnej i samodzielnego stanowiska.

Przez obsadę osobową należy rozumieć podanie jedynie liczby zatrudnionych w jednostce organizacyjnej - zarówno w etatach jak i osobach.

I.6. Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - Stan zatrudnienia
Sprawozdanie za .............. kwartał 200.... Roku
	grupy	stan zatrudnienia na koniec okresu sprawozdawczego			średnie zatrudnienie[1]
		planowane etaty	wykonanie		osoby	etaty
			etaty	osoby
1.	2	3.	4.	5.	6.	7.
ogółem Fundusz (Centrala + Wojewódzkie Oddziały)
Centrala	kadra kierownicza [2]
	pracownicy administracyjni[3]
	obsługa techniczna[4]
	razem
oddziały	kadra kierownicza [2]
Funduszu	pracownicy administracyjni[3]
łącznie	obsługa techniczna[4]
	razem
zatrudnienie w poszczególnych OW NFZ
[nazwa	kadra kierownicza [2]
Oddziału]	pracownicy administracyjni[3]
	obsługa techniczna[4]
	razem

Instrukcja: [1] Przy obliczaniu przeciętnego średniego zatrudnienia należy zastosować metodę średniej arytmetycznej. Zgodnie z opisem GUS: Przeciętne miesięczne zatrudnienie, obliczane metodą średniej arytmetycznej, jest ilorazem sumy stanów zatrudnienia w poszczególnych dniach pracy w danym miesiącu i liczby dni kalendarzowych w miesiącu. Do dni pracy w miesiącu wlicza się przypadające w tym czasie niedziele, święta oraz dni wolne od pracy. Dla tych dni przyjmuje się stan zatrudnienia z dnia poprzedniego lub następnego, jeżeli miesiąc rozpoczyna się dniem wolnym od pracy. W stanach dziennych nie uwzględnia się osób przebywających na urlopach bezpłatnych. Przeciętne zatrudnienie w kwartale jest ilorazem sumy przeciętnej liczby zatrudnionych w poszczególnych miesiącach kwartału i liczby miesięcy w danym okresie. [2] Do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowiska: dyrektora, głównego księgowego, zastępcy dyrektora, audytora wewnętrznego, rzecznika prasowego, radcy prawnego, rzecznika praw pacjenta, redaktora naczelnego Biuletynu Informacyjnego, naczelnika wydziału, kierownika działu oraz kierownika sekcji. [3] Do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowiska: głównego specjalisty, Pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych, starszy specjalista/informatyk/księgowy, specjalisty, informatyka, księgowego, archiwisty, kasjer, starszy referent, referent, inspektor, pracownik techniczny (z wyłączeniem osób, które zostały zaliczone do kadry kierowniczej). [4] Do grupy tej należy zaliczyć osoby na stanowisku kierowca, magazynier, portier, sprzątaczka.

I.7.1 Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - Przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto w okresie sprawozdawczym
Sprawozdanie za .............. kwartał 200.... roku
l.p.		przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres sprawozdawczy w zł brutto [1]:
	Centrala
	[nazwa] wojewódzki Oddział

Instrukcja: [1] Przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres sprawozdawczy proszę obliczyć w sposób przyjęty przez GUS, tj. suma wynagrodzeń osobowych, wypłaconych w okresie sprawozdawczym, finansowanych przez zakład pracy, dzielone przez przeciętne zatrudnienie w okresie sprawozdawczym

I.7.2 Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - Wynagrodzenie Prezesa i Zastępców Prezesa
Sprawozdanie za .............. kwartał 200... roku
lp.	Prezes i Zastępcy Prezesa	miesięczne wynagrodzenie [2]			przeciętne	nagroda roczna [1]
		I miesiąc kwartału	II miesiąc kwartału	III miesiąc kwartału	miesięczne wynagrodzenie w zł brutto	kwota	za który rok
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Prezes
2	Zastępca Prezesa
3	Zastępca Prezesa
4	Zastępca Prezesa ds. Służb mundurowych

Instrukcja: [1] W tej tabeli odrębnie wykazywana jest kwota nagrody rocznej i dlatego nie należy jej uwzględniać ani w miesięcznym wynagrodzeniu, ani w przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniu. [2] W przypadku wypłaty świadczeń o charakterze jednorazowym (odprawa, nagroda jubileuszowa) kwoty tej prosimy nie dodawać do miesięcznego wynagrodzenia w poszczególnych miesiącach kwartału, a jedynie uwzględnić w kolumnie "przeciętne miesięczne wynagrodzenie".

I.7.3 Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - Wynagrodzenie w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w zł
Sprawozdanie za .............. kwartał 200... roku
l.p.	wynagrodzenie	kadra kierownicza	pracownicy administracyjni	obsługa techniczna
1	2	3	4	5
1	Ogółem, w tym:
2	zasadnicze

I.7.4 Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - Wynagrodzenie w Oddziałach Wojewódzkich NFZ w zł[1]
Sprawozdanie za .............. kwartał 200.... Roku
l.p.	Oddział	kadra kierownicza		pracownicy administracyjni		obsługa techniczna
		ogółem	w tym zasadnicze	ogółem	w tym zasadnicze	ogółem	w tym zasadnicze
1.	Nazwa Oddziału

Instrukcja: [1] Przeciętne wynagrodzenie w przeliczeniu na 1 etat.

I.8 Zatrudnienie, wykształcenie i wynagrodzenie - Wykształcenie pracowników Narodowego Funduszu
Sprawozdanie za ............. kwartał 200.. roku
	grupy	liczba	wykształcenie
		pracowników	wyższe	średnie	pozostałe
1	2	3	4	5	6
Centrala	kadra kierownicza
	pracownicy administracyjni
	obsługa techniczna
	razem
[nazwa]	kadra kierownicza
oddział	pracownicy administracyjni
wojewódzki	obsługa techniczna
	razem

I.9 Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego
Sprawozdanie według stanu na koniec ........... kwartału 200.... roku
l.p.	Wojewódzki Oddział	w sprawach dotyczących	liczba
			decyzji wydanych przez dyrektora OW w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego	odwołań od decyzji dyrektorów wniesionych do Prezesa NFZ	decyzji zmienionych lub uchylonych przez Prezesa NFZ	wniesionych do sądu administracyjnego skarg na decyzje Prezesa NFZ
1	2	3	4	5	6	7
1.	[nazwa]	objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym
		ustalenia prawa do świadczeń

I.10.1 Sprawy sądowe - Zestawienie spraw sądowych ostatecznie zakończonych w okresie sprawozdawczym
Sprawozdanie kwartalne narastająco od początku roku do końca ...... kwartału 200.... roku
l.p.	Oddział Wojewódzki					Sprawy
		z tytułu tzw. "ustawy 203"		związane ze świadczeniami zdrowotnymi udzielonymi ponad limity		o zapłatę wynikające z wykonania umowy		z zakresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, ustalenia prawa do świadczeń		Inne postępowania sądowe
		liczba spraw	kwota zasądzona (zł)	liczba spraw	kwota zasądzona (zł)	liczba spraw	kwota zasądzona (zł)	liczba spraw	kwota zasądzona (zł)	liczba spraw	kwota zasądzona (zł)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	[nazwa]

I.10.2 Sprawy sądowe - Wykaz spraw sądowych[1] wszczętych w okresie sprawozdawczym - z wyjątkiem spraw karnych i karnoskarbowych oraz spraw z zakresu prawa pracy
Sprawozdanie za... kwartał 200....roku
l.p.	rodzaj [2] i	pozycja w postępowaniu		sygnatura sprawy	etap sprawy [5]
	przedmiot [3] sprawy	OW NFZ	pozycja w sprawie [4]
1	2	3	4	5	6

I.10.3 Sprawy sądowe Wykaz spraw sądowych zakończonych prawomocnym orzeczeniem w danym okresie sprawozdawczym łącznie -ze sprawami karnymi i karno-skarbowymi, z wyłączeniem spraw z zakresu prawa pracy
Sprawozdanie za ...... kwartał 200.... roku
l.p.	rodzaj [2] i	pozycja w postępowaniu		sygnatura sprawy	organ orzekający[6]	Rozstrzygnięcie sprawy
	przedmiot	OW NFZ	pozycja w
	[3] sprawy		sprawie [4]			Data orzeczenia	podstawa prawna [7]	rozstrzygnięcie
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Instrukcja: [1] Należy wpisywać wszystkie sprawy, w których występuje Narodowy Fundusz Zdrowia lub jego pracownik w związku z wykonywaniem przez niego obowiązków służbowych. Mają to być wszystkie sprawy wszczęte w danym okresie sprawozdawczym, nawet jeżeli zostały w jakikolwiek sposób zakończone. W przypadku zakończenia w tym samym okresie sprawozdawczym wszczętej sprawy, należy ją powtórzyć w tabeli. Tabela prezentuje wyłącznie dane dotyczące spraw zakończonych w danym kwartale, tj. do ostatniego dnia kwartału. [2] Rodzaje spraw: cywilne, administracyjne, karne, karno-skarbowe. W przypadku innych spraw należy wpisać ich rodzaj, a następnie je wymienić. [3] Przedmiot sprawy to przykładowo: odszkodowanie (...). [4] Proszę podać kto jest stroną/uczestnikiem/wnioskodawcą tj. NFZ (który oddział) czy pracownik (tylko funkcja, bez imienia i nazwiska) oraz pozycję w sprawie, np. NFZ - pozwany. [5] Np. sprawa w toku w I instancji (Sl), w drugiej instancji (S2),zawieszona (ZAW), umorzona (U),), inne rozstrzygnięcie - w takim przypadku proszę uzupełnić spis i podać jego skrót. [6] Proszę podać pełną nazwę. [7] np. art. (...) k.c. W przypadku spraw rozstrzygniętych merytorycznie należy podać podstawę prawną rozstrzygnięcia.

I.10.4 Sprawy sądowe - Wykaz skarg kasacyjnych wniesionych w danym okresie sprawozdawczym łącznie ze sprawami karnymi i karno-skarbowymi, z wyłączeniem spraw z zakresu prawa pracy
Sprawozdanie za ... kwartał 200....roku
l.p.	rodzaj i przedmiot sprawy	pozycja w postępowaniu		sygnatura sprawy	sąd	rozstrzygnięcie sprawy		wniesienie skargi kasacyjnej
								podmiot wnoszący	data wniesienia
						data orzeczenia	rozstrzygnięcie sprawy
		OW NFZ	pozycja w sprawie
1	2	3	4.	5	6	7	8	9	10

I.10.5 Sprawy sądowe - Wykaz skarg kasacyjnych zakończonych orzeczeniem w danym okresie sprawozdawczym łącznie ze sprawami karnymi i karno-skarbowymi, z wyłączeniem spraw z zakresu prawa pracy
Sprawozdanie za .... kwartał 200....roku
		pozycja w postępowaniu		sygnatura sprawy	sąd	rozstrzygnięcie sprawy		wniesienie skargi kasacyjnej		rozstrzygnięcie sprawy
l.p.	rodzaj i przedmiot sprawy	OW NFZ	pozycja w sprawie			data orzeczenia	rozstrzygnięcie sprawy	podmiot wnoszący	data wniesienia	data orzeczenia	rozstrzynięcie
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia - cz. II

tytuł tabeli	numer tabeli	poziom agregacji
Ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia	II.1.1	jedna tabela zbiorcza - prezentująca dane dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz dla Funduszu ogółem
Ubezpieczeni dobrowolnie - wnioski złożone w okresie sprawozdawczym	II.1.2.1

Tabela II.1.1 Ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia					Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec.......półrocza 200.... Roku
l.p.	Oddział	ubezpieczeni obowiązkowo				ubezpieczeni dobrowolnie			ogółem liczba ubezpieczonych	liczba zweryfikowanych deklaracji osób na listach lekarzy poz
		ogółem	opłacający składkę	członkowie rodzin korzystający z ubezpieczenia		ogółem	opłacający składkę	członkowie rodzin korzystający z ubezpieczenia
1	2	3	4	5		6	7	8	9=(3+6)	10
1.	Ogółem
	[nazwa oddziału]

[1] Dane mają przedstawiać liczbę ubezpieczonych w Narodowym Funduszu (i jego poszczególnych oddziałach) według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego.

Tabela II.1.2.1 Ubezpieczeni dobrowolnie - wnioski złożone w okresie sprawozdawczym			Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec......półrocza 200.... r.
l.p.	Oddział	liczba wniosków			Uwagi
		złożonych		Które nie stały się podstawą do zawarcia umowy o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem [1]
1	2	3		4	5
	Ogółem
	[nazwa oddziału]

[1] Pod tabelą należy wymienić i opisać przyczyny niepodpisania umowy o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem.

Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia - cz. III

SPIS TABEL

tytuł tabeli	numer	poziom agregacji
Konkursy ofert	III.1.1
Wyniki konkursów ofert	III.1.2	dla każdego Oddziału Wojewódzkiego (16 tabel)
Rokowania	III.2	oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich
Umowy obowiązujące w roku sprawozdawczym	III.3	dla całego kraju
Umowy rozwiązane	III.4
Zawieranie umów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej/zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze	III.5
Świadczenia z zakresu ratownictwa medycznego	III.6

Tabela III.1.1. Konkursy ofert [1]								Zbiorcza/Oddział Wojewódzki *..............
Narastająco do końca .... kwartału 200... roku
lp				liczba ofert odrzuconych [2]		liczba ofert w całości lub w części zakwalifikowanych do części niejawnej konkursu
						ogółem	oferty zakwalifikowane do negocjacji				liczba ofert wybranych do
	przedmiot konkursu (rodzaje	liczba	liczba ofert	w	w		po przeprowadzeniu negocjacji			oferty biorące udział w	podpisania umowy bez przeprowadzania
	świadczeń)	konkursów	złożonych	części	całości		wybrane		niewybrane	negocjacjach	negocjacji
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10	11
1	ambulatoryjna opieka specjalistyczna
2	lecznictwo szpitalne
3	opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
4	rehabilitacja lecznicza
5	opieka długoterminowa
6	leczenie stomatologiczne
7	lecznictwo uzdrowiskowe
8	pomoc doraźna i transport sanitarny
9	koszty profilaktycznych programów zdrowotnych finansowanych przez NFZ
10	świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] W tabeli należy umieszczać dane dotyczące konkursów zakończonych do końca okresu sprawozdawczego. Zgodnie z art. 151 ust. 5 ustawy zakończenie postępowania następuje z chwilą ogłoszenia rozstrzygnięcia. Sprawozdanie za I kwartał powinno obejmować wszystkie konkursy dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed 31.12. roku poprzedniego. [2]Zgodnie z art. 149 ustawy.

Tabela III.1.2 Wyniki konkursów ofert [1]

Zbiorcza/Oddział Wojewódzki *........

Narastająco do końca .... kwartału 200... roku

L.p.

przedmiot konkursu (rodzaje świadczeń)

łączna liczba ofert wybranych do podpisania umowy /aneksu

liczba protestów

liczba ofert

Liczba podpisanych do końca okresu sprawozdawczego

liczba ofert oczekujących na podpisanie umowy/aneksu przez świadczeniodawcę

Liczba odwołań

zgłoszonych

uwzględnionych

biorących udział w unieważnionych postępowaniach

zakończonych podpisaniem do końca okresu sprawozdawczego [2]

umów

aneksów do umów

umów

aneksów do umów

zgłoszonych

uwzględnionych

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1.

[3]

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Tabela III. 1. 2. jest kontynuacją tabeli III. 1. 1. Kolumna 2 tej tabeli odpowiada sumie kolumn 7 i 10 tabeli III. 1. 1 [2] Kolumnę tę wprowadzono, ponieważ na podstawie kilku ofert jednego świadczeniodawcy może zostać podpisana 1 umowa lub na podstawie 1 oferty kilka umów. [3] Proszę wpisać kategorie planu finansowego, analogicznie do kategorii wymienionych w tabeli III. 1. 1.

Tabela III.2.Rokowania [1]							Zbiorcza/Oddział Wojewódzki* .............
Narastająco do końca .... kwartału 200... roku
lp.	przedmiot rokowań (rodzaje świadczeń)	Liczba rokowań według przyczyn ich podjęcia wymienionych w art.			liczba rokowań, które nie zakończyły się podpisaniem umowy/aneksu	liczba zawartych			liczba odwołań		łączna kwota na jaką zawarto umowy/aneksy
		144 ustawy				umów		aneksów	zgłoszonych	uwzględnionych	(w tys. zł)
		pkt 1	pkt2	pkt3
1	2	3	4	5	6	7		8	9	10	11
1.	[2]

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] W tabeli należy umieszczać dane dotyczące rokowań zakończonych do końca okresu sprawozdawczego. Zgodnie z art. 151 ust. 5 ustawy zakończenie postępowania następuje z chwilą ogłoszenia rozstrzygnięcia. Sprawozdanie za I kwartał powinno obejmować wszystkie zakończone rokowania dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed 31.12. roku poprzedniego. [2] Proszę wpisać kategorie planu finansowego, analogicznie do kategorii wymienionych w tabeli III. 1. 1

Tabela III.3. Umowy obowiązujące w roku sprawozdawczym[1] - liczba, okres na jaki zawarto umowy i ich wartość w tys. zł

Zbiorcza/Oddział Wojewódzki* ...........

Narastająco do końca .... kwartału 200... roku

lp

rodzaj

Umowy razem

Okres na jaki zawarto umowy [2]

świadczenia

poniżej 1 roku

na 1 rok

powyżej 1 roku do 2 lat

powyżej 2 roku do 3 lat

więcej niż 3 lata

liczba

Wartość[3]

liczba

wartość

liczba

wartość

liczba

wartość

liczba

wartość

liczba

wartość

1

2

3=(5+7+9+11+13

4=(6+8=10+12+14)

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1.

[4]

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału [1] Bez względu na to w którym roku zostały zawarte i na jaki okres (sprawozdanie za I kwartał powinno obejmować wszystkie umowy zawarte na rok sprawozdawczy, także te podpisane przed 31.12. roku poprzedniego). Jeżeli umowa obowiązująca w poprzednim roku została przedłużona na rok sprawozdawczy aneksem, to należy ją wykazać w liczbie umów. Natomiast aneksy zawierane w czasie roku sprawozdawczego zwiększające wartość umowy nie będą zwiększały liczby zawartych umów, a jedynie ich wartość. [2] Umowy grupowane są według okresu, na jaki zostały zawarte. Me jest istotne ile obejmują okresów rozliczeniowych. [3]W każdym przypadku podawania wartości należy wpisywać wartość odnoszącą się do danego roku sprawozdawczego. W przypadku Oddziałów, które nie określają w umowie łącznej wartości zakupionych świadczeń, proszę podać wartość wynikającą z liczby zakupionych świadczeń i ich ceny. [4]Proszę wpisać wszystkie kategorie planu finansowego dotyczące świadczeń. W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej oraz zaopatrzenia nie należy wypełniać kolumn dotyczących wartości umów.

Tabela III.4 Umowy rozwiązane[1]			Zbiorcza/Oddział Wojewódzki *..............
Sprawozdanie za ........... kwartał 200.....r.
lp.	rodzaj świadczenia	umowy zawarte w okresie sprawozdawczym		umowy rozwiązane w okresie sprawozdawczym		uwagi
		liczba	wartość (tys.zł)[2]	liczba	wartość (tys.zł)[3]
1	2	3	4	5	6	7
	[4]

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] W tabeli należy podawać dane odnoszące się do umów zawartych lub rozwiązanych w danym kwartale, ale dotyczących wyłącznie roku sprawozdawczego. Jeżeli w danym kwartale zawarto umowy już na następny rok, nie należy ich wykazywać. Tabela dotyczy umów rozwiązanych przed upływem czasu na jaki zostały zawarte. Nie należy uwzględniać tych umów, które zakończyły się w terminie przewidzianym w umowie i nie zostały przedłużone aneksem [2]W przypadku Oddziałów, które nie określają w umowie łącznej wartości zakupionych świadczeń, proszę podać wartość wynikającą z liczby zakupionych świadczeń i ich ceny.[3] Należy podać część kwoty przewidzianej w kontrakcie, która z powodu rozwiązania umowy nic zostanie wykonana. [4] Proszę wpisać wszystkie kategorie planu finansowego dotyczące świadczeń. W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne nie należy wypełniać kolumn dotyczących wartości umów.

Tabela III.5 Zawieranie umów w rodzajach: podstawowa opieka zdrowotna/zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze*, zgodnie z art. 159 ustawy [1]			Zbiorcza/Oddział Wojewódzki *..........
Narastająco do końca.... kwartału 200... roku
l.p.	liczba świadczeniodawców		liczba podpisanych
	wnioskujących o zawarcie umowy	spełniających warunki do zawarcia umowy	umów	aneksów
1	2	3	4	5
1.

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] W tabeli należy umieszczać dane dotyczące wyników postępowań rozstrzygniętych do końca okresu sprawozdawczego. Sprawozdanie za I kwartał powinno obejmować wszystkie postępowania dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed 31.12. roku poprzedniego.

Tabela III.6 Świadczenia z zakresu ratownictwa medycznego - liczba zakontraktowanych zespołów ratownictwa medycznego oraz szpitalnych oddziałów ratunkowych				Zbiorcza/Oddział Wojewódzki *..............
Narastająco do końca .... kwartału 200... roku
lp.	oddział	liczba zakontraktowanych					uwagi
	wojewódzki	zespołów ratownictwa medycznego				szpitalnych oddziałów ratunkowych
		wypadkowych	reanimacyjnych		neonatologicznych
1	2	3	4		5	6	7
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia - cz. IV

SPIS TABEL

tytuł tabeli			numer	poziom agregacji
Koszty świadczeń	Podstawowa opieka zdrowotna		IV.F.1	jedna tabela zbiorcza -
opieki zdrowotnej	Ambulatoryjna opieka specjalistyczna		IV.F.2	prezentująca dane dla
według Oddziałów	Lecznictwo szpitalne		IV.F.3	każdego Oddziału
Wojewódzkich NFZ w	Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień		IV.F.4	Wojewódzkiego NFZ oraz
tys. zł w rodzaju: [wpisać zgodnie z	Rehabilitacja lecznicza		IV.F.5	dla Funduszu ogółem
kategorią planu finansowego]	Opieka długoterminowa		IV.F.6
	Leczenie stomatologiczne		IV.F.7
	Leczenie uzdrowiskowe		IV.F.8
	Pomoc doraźna i transport sanitarny		IV.F.9
	Profilaktyczne programy zdrowotne	Finansowane ze środków NFZ	IV.F.10.1
		Realizowane na zlecenie MZ	IV.F.10.2
	Świadczenia kontraktowane odrębne		IV.F.11
	Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze		IV.F.12
Refundacja leków			IV.F.13
	wg zakresów świadczeń	lekarza podstawowej opieki zdrowotnej	IV.1.1.1	jedna tabela zbiorcza - prezentująca dane dla
		pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej	IV.1.1.2	każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz dla
		położnej środowiskowo-rodzinnej	IV.1.1.3	Funduszu ogółem
		pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania	IV.1.1.4.
Podstawowa opieka	nocna i	pomoc lekarska	IV.1.2.1
zdrowotna	świąteczna	pomoc pielęgniarska	IV.1.2.2
	transport sanitarny		IV.1.3.
	liczba osób objętych opieką	lekarza podstawowej opieki zdrowotnej	IV.1.4.1
		pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej	IV.1.4.2	jedna tabela zbiorcza - prezentująca dane dla
		położnej środowiskowo-rodzinnej	IV.1.4.3	każdego Oddziału
		pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania	IV.1.4.4	Wojewódzkiego NFZ oraz dla Funduszu ogółem
	lekarze podstawowej opiekli zdrowotnej		IV.1.5.1
	pielęgniarki środowiskowo-rodzinne		IV.1.5.2
	położne środowiskowo-rodzinne		IV.1.5.3
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna			IV.2.1	dla każdego Oddziału
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna - świadczenia współfinansowane			IV.2.2	Wojewódzkiego NFZ (16
Lecznictwo szpitalne			IV.3.1	tabel) oraz 1 zbiorcza na
Lecznictwo szpitalne - programy terapeutyczne (lekowe)			IV.3.2	podstawie tabel
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień			IV.4.	wojewódzkich dla całego
Rehabilitacja lecznicza			IV.5	kraju
Opieka długoterminowa			IV.6
Leczenie stomatologiczne			IV.7.1.
Leczenie stomatologiczne - wybrane świadczenia			IV.7.2.
Leczenie uzdrowiskowe			IV.8
Pomoc doraźna i transport sanitarny			IV.9
Profilaktyczne programy zdrowotne		Finansowane ze środków NFZ	IV.10.1
		Realizowane na zlecenie MZ	IV.10.2
Świadczenia kontraktowane odrębne			IV.11
Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne			IV.12.1
Zaopatrzenie w środki pomocnicze			IV.12.2
Refundacja leków - łączna sprzedaż leków w aptekach wg kodów EAN			IV.13.1	za każdy miesiąc jedna zbiorcza tabela uwzględniająca cały kraj
Refundacja leków - Zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji dla świadczeniobiorców			IV.13.2.2	dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju
Refundacja leków - Zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji			IV.13.2.1
Rejestr oczekujących na potwierdzenie zlecenia na przedmioty ortopedyczne			IV.14.1.1	dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na
Rejestr oczekujących na potwierdzenie zlecenia na środki pomocnicze			IV.14.1.2	podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju
Rejestr oczekujących na potwierdzenie skierowania na stacjonarne leczenie uzdrowiskowe			IV.14.2	jedna tabela zbiorcza - prezentująca dane dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz dla Funduszu ogółem
Rejestr oczekujących na udzielenie ambulatoryjnych świadczeń lecznictwa specjalistycznego - rzeczywisty średni czas oczekiwania			IV.14.3.1	dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju
Rejestr oczekujących na udzielenie świadczeń na oddziałach szpitalnych -rzeczywisty średni czas oczekiwania			IV.14.3.2
Rejestr oczekujących na wybrane procedury na oddziałach szpitalnych, na które czas oczekiwania przekraczał 6 m-cy - rzeczywisty średni czas oczekiwania			IV.14.4.
Rejestr oczekujących których czas oczekiwania przekraczał 6 m-cy według przyczyn głównych udzielenia świadczenia - rzeczywisty średni czas oczekiwania			IV.14.5.
Hospitalizacje			IV.15	dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju

KOSZTY ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ WEDŁUG KATEGORII PLANU FINANSOWEGO

Tabela IV.F. Koszty według Oddziałów Wojewódzkich NFZ w rodzaju: [wpisać zgodnie z kategorią planu finansowego] [1] [2]						Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Narastająco od początku roku do końca ........ kwartału 200..... r.
l.p.	Oddział wojewódzki	roczny plan finansowy	wartość świadczeń (tys. zł)			wykonanie kosztów (%) w stosunku do		uwagi
		(tys. zł) [3]	zakontraktowanych na dany rok [3]	wykonanych	zakontraktowanych /planu finansowego[3] (%)	planu finansowego	zawartych kontraktów [4]
1	2	3	4	5	6=(4/3)*100	7=(5/3)*100	8=(5/4)*100	9
	Ogółem
	[nazwa oddziału]

[1] Dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2002 r. Nr 76, poz.694, z późn. zm.) [2] W przypadku profilaktycznych programów zdrowotnych odrębnie należy sporządzić tabelę dla programów finansowanych ze środków NFZ i odrębnie dla programów realizowanych na zlecenie MZ [3] Plan finansowy z dnia: ................. [4] W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej oraz w przypadku zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze kolumny: 4,6 i 8 nie są wypełniane.

Tabela IV.F.13 Refundacja leków [1]				Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich NFZ
Narastająco do końca ....... kwartału 200..... r.
lp.	Oddział	roczny plan finansowy	koszty refundacji cen leków		uwagi
	wojewódzki	(w tys. zł) [2]	narastająco (w tys. zł)	w stosunku do planu finansowego (%)
1	2	3	4	5=(4/3)*100%	6
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

[1] Dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości. [2] Plan finansowy z dnia: ........

PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA

Tabela IV.1.1.1 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń lekarzy POZ [1]					Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Narastająco od początku roku do końca ....... półrocza 200..... r.
lp.	Oddział	liczba				uwagi
	wojewódzki	porad	porad domowych	patronaży	wykonanych badań bilansowych[2]
1	2	3	4	5	6	7
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

[1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. [2] Należy uwzględnić wszystkie badania bilansowe, do wykonania których lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest zobowiązany zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 27 ust. 2 i 3 ustawy.

Tabela IV.1.1.2 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej [1]				Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec ... półrocza 200....... r.
lp.	oddział wojewódzki	liczba wykonanych:			uwagi
		wizyt	wizyt patronażowych
1	2	3	4		5
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

[1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

Tabela IV.1.1.3 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń położnej środowiskowo-rodzinnej [1]				Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec ... półrocza 200..... r.
lp.	oddział wojewódzki	liczba wykonanych:			uwagi
		wizyt	wizyty patronażowych
1	2	3	4		5
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

[1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

Tabela IV.1.1.4 Podstawowa opieka zdrowotna - wg zakresów świadczeń pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania [1]					Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Narastająco od początku roku do końca.....półrocza 200..... r.
l.p.	oddział wojewódzki	liczba wykonanych				Liczba uczniów	uwagi
		badań bilansowych	badań przesiewowych	w szkole szczepień ochronnych	innych udokumentowanych świadczeń profilaktycznych	objętych grupową profilaktyką fluorkową
1	2	3	4	5	6	7	8
	Ogółem
	[nazwa oddziału]

[1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

Tabela IV.1.2.1 Podstawowa opieka zdrowotna - nocna i świąteczna pomoc lekarska [1]					Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Narastająco od początku roku do końca ......... półrocza 200...... r.
lp.	oddział wojewódzki	ambulatoryjna		wyjazdowa		uwagi
		liczba porad udzielonych osobom		liczba porad domowych udzielonych osobom
		wpisanym na listę	spoza listy	wpisanym na listę	spoza listy
1	2	3	4	5	6	7
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

[1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

Tabela IV.1.2.2 Podstawowa opieka zdrowotna - nocna i świąteczna pomoc pielęgniarska [1]					Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Narastająco od początku roku do końca .......... półrocza 200....... r.
Lp.	oddział wojewódzki	ambulatoryjna		wyjazdowa			uwagi
		liczba wizyt udzielonych osobom		liczba wizyt domowych udzielonych osobom
		wpisanym na listę	spoza listy	wpisanym na listę		spoza listy
1	2	3	4	5		6	7
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

[1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

Tabela IV.1.3 Podstawowa opieka zdrowotna - transport sanitarny[1]			Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Narastająco od początku roku do końca .......... półrocza 200..... r.
Lp.	oddział wojewódzki	liczba przewozów	uwagi
1	2	3	4
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

[1] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

Tabela IV.1.4.1. Podstawowa opieka zdrowotna - liczba osób objętych opieką lekarza poz uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej						Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec... półrocza 200.....r.
lp.	oddział wojewódzki	liczba osób objętych opieką lekarza poz uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej					uwagi
		według grup wiekowych			podopieczni domów pomocy społecznej, placówek
		0-6	7-65	powyżej 65	socjalizacyjnych, interwencyjnych i resocjalizacyjnych
1	2	3	4	5	6		7
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

Tabela IV.1.4.2 Podstawowa opieka zdrowotna - liczba osób objętych opieką pielęgniarki poz uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej					Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec ... półrocza 200...... r.
lp.	oddział wojewódzki	liczba osób objętych opieką pielęgniarki poz uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej, według grup wiekowych				uwagi
		powyżej 2 miesięcy do 6 lat	od 7 lat do 65 lat	powyżej 65 lat
1	2	3	4	5		6
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

Tabela IV.1.4.3 Podstawowa opieka zdrowotna - liczba osób objętych opieką położnej poz, z uwzględnieniem czynników mających wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej				Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec ... półrocza 200..... r.
lp.	oddział wojewódzki	liczba osób objętych opieką położnej poz według grup wiekowych			uwagi
		0 do 2 miesięcy	osoby płci żeńskiej powyżej 2 miesięcy
1	2	3	4		5
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

Tabela IV.1.4.4. Podstawowa opieka zdrowotna - uczniowie objęci opieką pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania z uwzględnieniem czynników mających wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej

Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich

Stan na koniec ... półrocza 200..... r.

l.p.

oddział

według typów szkół [1]

uwagi

wojewódzki

Typ I

Typ II

Typ III

Liczba uczniów

Liczba szkół

Liczba uczniów

Liczba szkół

Liczba uczniów

Liczba szkół

Liczba uczniów

Liczba szkół

Liczba uczniów

Liczba szkół

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

Ogółem

2

[nazwa oddziału]

[1] Zgodnie z kategoriami przyjętymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Tabela IV.1.5.1 Podstawowa opieka zdrowotna - lekarze podstawowej opieki zdrowotnej							Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec .... półrocza 200..... r.
l.p.	oddział	Liczba	liczba lekarzy według osób objętych opieką					uwagi
	wojewódzki	lekarzy poz	do 1.000	1.001-2.500	2.501 do 3.000	powyżej 3.000
1	2	3	4	5	6	7		8
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

Tabela IV.1.5.2 Podstawowa opieka zdrowotna - pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej							Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec ... półrocza 200........ r.
l.p.	oddział	liczba	liczba pielęgniarek według liczby osób objętych opieką					uwagi
	wojewódzki	pielęgniarek	do 1.000	1.001-2.500	2.501 do 3.000	powyżej 3.000
1	2	3	4	5	6	7		8
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

Tabela IV.1.5.3 Podstawowa opieka zdrowotna - położne podstawowej opieki zdrowotnej						Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec ... półrocza 200....... r.
l.p.	oddział wojewódzki	liczba położnych	liczba położnych, według liczby objętych opieką osób płci żeńskiej				uwagi
			do 5.000	5.000-7.000	powyżej 7.000
1	2	3	4	5	6		7
1	Ogółem
2	[nazwa oddziału]

Tabela IV.2.1 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna					Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *...........
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200........ r.
l.p.	Komórka organizacyjna [1]		świadczenia wykonane [2]				Liczba		uwagi
	Kod	nazwa	liczba	kod		nazwa	osób	Dni[3]
1	2	3	4	5		6	7	8	9

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.), przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: ambulatoryjna opieka specjalistyczna. [2] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. [3] Liczbę dni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5-6 jest osoba leczona, sesja lub cykl.

Tabela IV.2.2 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna świadczenia współfinansowane							Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *.....
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200..... r.
l.p.	świadczenie określone w katalogu NFZ świadczeń współfinansowanych [1]		Komórka organizacyjna [2]		świadczenia wykonane [3]				uwagi
	Kod	nazwa	Kod	Nazwa	liczba	Kod		nazwa
1	2	3	4	5	6	7		8	9

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Należy wpisać wszystkie kody i nazwy świadczeń wymienionych w katalogu NFZ świadczeń współfinansowanych w okresie sprawozdawczym. [2] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.), przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: ambulatoryjna opieka specjalistyczna. [3] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

Tabela IV.3.1 Lecznictwo szpitalne						Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *..............
Narastająco od początku roku do końca .... półrocza 200....... r.
l.p.	Komórka organizacyjna								uwagi
	[1]		świadczenia wykonane [2]				Liczba
							osób	osobodni [3]
	Kod	nazwa	Liczba	kod	Nazwa
1	2	3	4	5	6		7	8	9

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: lecznictwo szpitalne. [2] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. [3] Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5-6 jest hospitalizacja lub pobyt lub inna jednostka wymieniona w § 3 ust. 1 pkt 10 rozporządzenia wymienionego w objaśnieniu [2].

Tabela IV.3.2. Lecznictwo szpitalne - programy terapeutyczne (lekowe)						Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *..............
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200..... r.
l.p.	program zgodnie z katalogiem NFZ [1]		Komórka organizacyjna [2]		liczba wykonanych świadczeń w		Liczba osób	uwagi
	Kod	nazwa	Kod	nazwa	poszczególnych zakresach[3]
1	2	3	4	5	6		7	8

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Należy wpisać wszystkie kody i nazwy programów wymienionych w katalogu NFZ w okresie sprawozdawczym. [2] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.), przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: lecznictwo szpitalne. [3] W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden zakres świadczeń dotyczący danego programu terapeutycznego.

Tabela IV.4 Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień						Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *..............
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200..... r.
lp.	Komórka organizacyjna [1]		świadczenia wykonane [2]				liczba		uwagi
	Kod	nazwa	liczba	kod	Nazwa		osób	dni/osobodni [3]
1	2	3	4	5	6		7	8	9

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień. [2] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. [3] Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5-6 jest hospitalizacja, pobyt lub inna jednostka wymieniona w § 3 ust. 1 pkt 10 rozporządzenia wymienionego w objaśnieniu [2].

Tabela IV. 5 Rehabilitacja lecznicza						Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *..............
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200........ r.
lp.	Komórka organizacyjna [1]		świadczenia wykonane [2]				Liczba		uwagi
	Kod	nazwa	liczba	kod	nazwa		osób	dni/osobodni [3]
1	2	3	4	5	6		7	8	9

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: Rehabilitacja lecznicza. [2] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. [3]Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5-6 jest hospitalizacja, pobyt lub inna jednostka wymieniona w § 3 ust. 1 pkt 10 rozporządzenia wymienionego w objaśnieniu [2].

Tabela IV. 6 Opieka długoterminowa						Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *..............
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200..... r.
lp.	Komórka organizacyjna [1]		Świadczenia wykonane [2]				liczba		uwagi
	Kod	Nazwa	liczba	kod	nazwa		osób	dni/osobodni [3]
1	2	3	4	5	6		7	8	9

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1]Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: opieka długoterminowa. [2] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. [3] Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5-6 jest hospitalizacja, pobyt lub inna jednostka wymieniona w § 3 ust. 1 pkt 10 rozporządzenia wymienionego w objaśnieniu [2].

Tabela IV.7.1 Leczenie stomatologiczne						Zbiorcza/Oddział Wojewódzki *..............
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200....... r.
l.p.	zakres świadczeń stomatologicznych zgodnie	Komórka organizacyjna [2]		świadczenia wykonane [3]				Liczba osób	uwagi
	z katalogiem NFZ[1]	Kod	Nazwa
				liczba	kod		nazwa
1	2	3	4	5	6		7	8	9
1.

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału [1] Należy wpisać wszystkie zakresy świadczeń stomatologicznych wymienionych w katalogu świadczeń stomatologicznych Funduszu w okresie sprawozdawczym [2] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego - leczenie stomatologiczne. [3] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1.

Tabela IV.7.2 Leczenie stomatologiczne - wybrane świadczenia [1]						Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki * ............
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200..... r.
l.p.	Świadczenie zdrowotne lekarza dentysty według kategorii [1]			Świadczenia udzielane
	nazwa		Odpowiadające kody ICD-9 CM	Dzieciom i młodzieży do 18 roku życia			Osobom powyżej 18 roku życia		Kobietom w ciąży i w okresie połogu
				Liczba świadczeń	Liczba osób		Liczba świadczeń	Liczba osób	Liczba świadczeń	Liczba osób
1	2		3	4	5		6	7	8	9
1.	Badanie lekarskie stomatologiczne		23.0101, 23.0102, 23.0105 23.06
2.	Badanie żywotności zębów		23.02
3.	Rentgenodiagnostyka		23.0301
4.	Znieczulenie		23.0401, 23.0402 23.0403
5.	Leczenie choroby próchnicowej zębów stałych		23.1101 23.1502-1505, 23.1507-1508
6.	Leczenie endodontyczne zębów		23.1307-1309, 23.1311-1312
7.	Zapobieganie i leczenie chorób przyzębia		23.1601, 23.1604-1605, 23.1607, 23.1612, 23.1615, 23.1608, 23.1610, 23.1613, 23.1620 23.1608; 23.1620, 23.1601
8.	Usunięcie zęba		23.1701-1702
9.	Dłutowanie zęba		23.1703-1704
10.	Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego		23.1705
11.	Chirurgiczne zaopatrzenie rany		23.1810, 23.1812-1813
12.	Założenie opatrunku chirurgicznego		23.1815
13.	Wycięcie guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego		23.1901
14.	Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej		23.1807
15.	Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki		23.1808
16.	Plastyka połączenia ustno-zatokowego		23.1906, 23.1801
17.	Nacięcie ropnia		23.2001
18.	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba, grupy zębów, fragmentu wyrostka zębodołowego i zwichniętej żuchwy.		23.2101-2102, 23.2210
19.	Zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy		23.2205
20.	Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej		23.3102-3103
21.	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce lub żuchwie		23.3104-3105
22.	Naprawa protez		23.3112, 23.3116-3117
23.	Leczenie protetyczne osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki		23.3118-3124
24.	Rentgenodiagnostyka ortodontyczna		23.0304, 87.17
25.	Profilaktyka stomatologiczna		23.1003, 23.1006, 23.1008
26.	Leczenie choroby próchnicowej zębów mlecznych		23.1501b, 23.1107
27.	Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba		23.1706
28.	Operacyjne usunięcie zawiązków zębów		23.1707
29.	Resekcja wierzchołka korzenia zęba		23.1802
30.	Leczenie ortodontyczne wad zgryzu do ukończenia 12. roku życia	Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie	23.2310
31.		Środki do wprowadzenia pojedynczego zęba do łuku	23.2312
32.		Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym	23.2401
33.		Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym	23.2402
34.		Kontrola przebiegu leczenia ortodontycznego	23.2406
35.		Naprawa aparatu ruchomego	23.2502-2503
36.		Proteza dziecięca	23.2611-2612
37.	Leczenie chorób przyzębia		23.1608, 23.1620, 23.1601
38.	Badania kontrolne nie częściej niż 1 raz na kwartał		23.0102
39	Leczenie endodontyczne		23.1308-1309; 23.1312

[1]Tabela odnosi się wyłącznie do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty, wymienionych w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 31 ust. 4 ustawy, przysługujących niektórym grupom ubezpieczonych. Świadczenia wymienione w wykazach stanowiących załącznik do tego rozporządzenia zostały połączone w szersze kategorie - przyporządkowanie poszczególnych świadczeń według ich kodów ICD-9 CM określa kolumna 3.

Tabela IV.8 Leczenie uzdrowiskowe						Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *..............
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200....... r.
l.p.	Komórka organizacyjna [1]		świadczenia wykonane [2]				Liczba		uwagi
	kod	nazwa	liczba	kod	nazwa		osób	dni/osobodni [3]
1	2	3	4	5	6		7	8	9

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: leczenie uzdrowiskowe. [2] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. [3] Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie 5-6 jest hospitalizacja, pobyt lub inna jednostka wymieniona w § 3 ust. 1 pkt 10 rozporządzenia wymienionego w objaśnieniu [2].

Tabela IV.9 Pomoc doraźna i transport sanitarny					Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *..............
Narastająco od początku roku do końca ...... półrocza 200....... r.
l.p	Komórka organizacyjna [1]		Świadczenia wykonane [2]				liczba osób	uwagi
	kod	nazwa	liczba	kod		nazwa
1	2	3	4	5		6	7	8

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, przez które realizowane są świadczenia finansowane z kategorii planu finansowego: Pomoc doraźna i transport sanitarny. [2] Według jednostek sprawozdawczych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

Tabela IV.10.1 Profilaktyczne programy zdrowotne finansowane ze środków NFZ [1]					Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *..........
Narastająco od początku roku do końca..... półrocza 200.....r.
l.p.	program profilaktyczny zgodnie z katalogiem NFZ [2]		charakterystyka populacji objętej programem [3]	liczba osób objętych programem[4]		Liczba wykonanych świadczeń w poszczególnych zakresach[5]	Uwagi
	kod	nazwa
1	2	3	4	5		6	7

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Do tabeli należy dołączyć opis programów, w tym świadczeń wykonywanych w ramach poszczególnych programów. [2] Należy wpisać wszystkie kody i nazwy programów wymienionych w katalogu NFZ w okresie sprawozdawczym [3] Np. grupa wiekowa. [4] Należy wpisać liczbę osób, którym udzielono świadczenia. [5] W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden zakres świadczeń dotyczący danego programu.

Tabela IV.10.2 Profilaktyczne programy zdrowotne realizowane na zlecenie Ministra Zdrowia [1]						Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *...........
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200..... r.
l.p.	Program profilaktyczny zgodnie z katalogiem NFZ [2]		charakterystyka populacji objętej programem [3]	Liczba osób objętych programem[4]	liczba wykonanych świadczeń w poszczególnych zakresach[5]		Uwagi
	kod	nazwa
1	2	3	4	5	6		7

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału [1] Do tabeli należy dołączyć opis programów, w tym świadczeń wykonywanych w ramach poszczególnych programów. [2] Należy wpisać wszystkie kody i nazwy programów wymienionych w katalogu NFZ w okresie sprawozdawczym. [3] Np. grupa wiekowa. [4] Należy wpisać liczbę osób, którym udzielono świadczenia [5] W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden zakres świadczeń dotyczący danego programu.

Tabela IV.11 Świadczenia odrębnie kontraktowane						Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *..........
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 200..... r.
lp.	świadczenia zgodnie	Komórka organizacyjna		Liczba wykonanych	wartość świadczeń (w tys. zł)			Uwagi
	z katalogiem NFZ [1]	Kod	Nazwa	świadczeń	zakontraktowanych		wykonanych
1	2	3	4	5	6		7	8

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Należy wpisać wszystkie kody i nazwy świadczeń kontraktowanych odrębnie wymienionych w katalogu NFZ.

Tabela IV.12. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne/środki pomocnicze* wg rodzajów				Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *.............
Narastająco od początku roku do końca... półrocza 200.....r.
l.p	kod [1]	nazwa [1]	Liczba	wartość wydanych środków/przedmiotów ogółem (w tys.) [2]	uwagi
1	2	3	4	5	6

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Czteroznakowy kod oraz nazwa przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 40 ust. 4 ustawy. [2] Należy wpisywać wartość wydanych środków/przedmiotów w części sfinansowanej przez Fundusz do wysokości obowiązujących limitów cen.

Tabela IV.13.1 Łączna sprzedaż leków w aptekach wg kodów EAN [1][2]									Zbiorcza
Narastająco od początku roku do końca ... miesiąca .... kwartału 200..... r.[3]
lp.	kod EAN	nazwa handlowa leku	postać farmaceutyczna	dawka (wielkość i jednostka)	wielkość opakowania (liczba/ objętość i jednostka)	nazwa chemiczna substancji czynnej (INN)	wielkość sprzedaży (liczba opakowań w szt.)	wartość sprzedaży	kwota refundacji (NFZ)	kwota odpłatności (pacjent)
								w zł
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

[1] Dla wszystkich leków refundowanych niezależnie od statusu apteki, która go sprzedała. [2] Wyjątkowo tabela ta przekazywana jest wyłącznie w wersji elektronicznej. [3]Wyjątkowo tabela ta sporządzana jest co miesiąc, przekazywana kwartalnie.

Tabela IV.13.2. Zestawienie recept [1] na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji dla świadczeniobiorców/osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji*					Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki *..........
Narastająco od początku roku do końca ... kwartału 200..... r
Lp	typ recepty [2]	rodzaje uprawnień	Liczba pozycji	w tys. zł				Uwagi
		pacjenta[2]	leków	Wartość leków na podstawie recept		Kwota podlegająca refundacji	Opłata wniesiona przez pacjenta
1	2	3	4	5		6	7	8
1.	Razem
2.	[1]	[1]

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Poszczególne wiersze tabeli mają być zgodne ze Zbiorczym zestawieniem recept na leki i wyroby medyczne podlegających refundacji, opracowywanym na podstawie rozporządzenia wydanego na podstawie art. 63 ust. 6 ustawy. [2] Typ recepty oraz rodzaje uprawnień - oznaczone zgodnie z symbolami określonymi w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 63 ust. 6 ustawy.

Tabela IV.14.1 Oczekujący na potwierdzenie zlecenie na środki pomocnicze/przedmioty ortopedyczne*							Zbiorcza / Oddziału Wojewódzkiego*........
Stan na koniec ....... kwartału 200..... roku
l.p.	kod [1]	nazwa [1]	Liczba	liczba oczekujących, których czas oczekiwania w miesiącach wynosi
			oczekujących ogółem	mniej niż 3	powyżej 3 do 6	powyżej 6 do 12		powyżej 12 do 24	powyżej 24 do 36	powyżej 36
1	2	3	4=(5+6+7+8+9+10)	5	6	7		8	9	10

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1]Kod i nazwa środka pomocniczego/przedmiotu ortopedycznego powinna być podawana zgodnie z kodami wymienionymi w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 40 ust. 4 ustawy.

Tabela IV. 14.2 Liczba osób oczekujących na potwierdzenie skierowania na stacjonarne leczenie uzdrowiskowe[1]						Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Stan na koniec ....... kwartału 200.....roku
l.p.	Oddział	rodzaj leczenia stacjonarnego	liczba oczekujących	liczba oczekujących, których czas oczekiwania w miesiącach wynosi
			ogółem	mniej niż 6	powyżej 6 do 12		powyżej 12 do 18	powyżej 18 do 24	powyżej 24
1	2	3	4=(5+6+7+8+9)	5	6		7	8	9
1.	ogółem	szpital uzdrowiskowy
		sanatorium uzdrowiskowe
2.	[nazwa oddziału]	szpital uzdrowiskowy
		sanatorium uzdrowiskowe

[1] Tabela dotyczy wyłącznie osób, których skierowania nie zostały potwierdzone wyłącznie z powodu braku miejsc (dotyczy skierowań, których celowość została już zaaprobowana przez lekarza specjalistę).

Tabela IV.14.3 Rzeczywisty czas oczekiwania na udzielenie specjalistycznych świadczeń w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej/świadczeń na oddziałach szpitalnych[1]

Zbiorcza / Oddziału Wojewódzkiego*...........

Sprawozdanie za ... kwartał 200... roku [2]

l.p

komórka organizacyjna [3]

liczba osób z listy oczekujących, którym udzielono świadczenia

liczba świadczeniodawców, na których listy wpisani byli oczekujący

ogółem

u których rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach wynosił

ogółem

u których rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach wynosił

kod

nazwa

Do 1 mc-a

powyżej 1 do 3

powyżej 3 do 6

powyżej 6 do 12

powyżej 12 do 24

powyżej 24

Do 1 m-ca

powyżej2 do 3

powyżej 3 do 6

powyżej 6 do 12

powyżej 12 do 24

powyżej 24

1

2

3

4=(5+10)

5

6

7

8

9

10

11=(12++17)

12

13

14

15

16

17

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Tabela przedstawia dane wyliczone przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie danych o wykonanych każdemu świadczeniobiorcy świadczeniach (rzeczywisty czas oczekiwania= data wykonania - data wpisu na listę), a nie na podstawie danych o średnich rzeczywistych czasach oczekiwania z list oczekujących. [2] Dane przedstawiane w tabeli dotyczą wyłącznie osób, którym w danym okresie sprawozdawczym udzielono świadczeń. [3] Kody i nazwy komórek organizacyjnych wg rozporządzenia wydanego na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej.

Tabela IV.14.4 Procedury na oddziałach szpitalnych, na które rzeczywisty czas oczekiwania przekraczał 6 m-cy [1]							Zbiorcza / Oddziału Wojewódzkiego*.....
Narastająco do końca ... kwartału 200. roku
l.p.	Procedura wg klasyfikacji ICD 9CM (cztery znaki) [2]		liczba wykonanych procedur	Dane dotyczące osób z listy oczekujących, którym wykonano procedurę
				ogółem	których rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach wynosił
	Kod	nazwa			od 6 do 9	powyżej 9 do 12		powyżej 12 do 18	powyżej 18
1	2	3	4	5=6+7+8+9	6	7		8	9

* W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Tabela przedstawia dane wyliczone przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie danych o wykonanych każdemu świadczeniobiorcy świadczeniach (rzeczywisty czas oczekiwania = data wykonania - data wpisu na listę), a nie na podstawie danych o średnich rzeczywistych czasach oczekiwania z list oczekujących. [2] Należy wpisywać procedury z rozdziału I-XV Klasyfikacji ICD9 CM.

Tabela IV.14.5. Rzeczywisty czas oczekiwania na leczenie zachowawcze [2] w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej/ na oddziałach szpitalnych według przyczyn głównych udzielenia świadczenia[1]					Zbiorcza / Oddziału Wojewódzkiego*....
Narastająco do końca ... kwartału 200. roku
l.p.	Przyczyna główna udzielenia świadczenia wg klasyfikacji ICD X (trzy znaki)		Dane dotyczące osób z listy oczekujących, którym udzielono świadczenia i których średni rzeczywisty czas oczekiwania w miesiącach wynosił
	kod	nazwa	od 6 do 9	powyżej 9 do 12		powyżej 12 do 18	powyżej 18
1	2	3	4	5		6	7

* W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Wypełniane tylko w przypadku świadczeń, dla których nie podano kodów ICD 9 CM. [2] Tabela przedstawia dane wyliczone przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie danych o wykonanych każdemu świadczeniobiorcy świadczeniach (rzeczywisty czas oczekiwania= data wykonania - data wpisu na listę), a nie na podstawie danych o średnich rzeczywistych czasach oczekiwania z list oczekujących.

Tabela IV.15 Liczba hospitalizacji ogółem [1]					Zbiorcza / Oddziału Wojewódzkiego*....
Narastająco do końca ... kwartału 200. roku
l.p.	Komórka organizacyjna [1]		Liczba				Uwagi
	Kod	nazwa	hospitalizacji	osób hospitalizacji		osobodni
1	2	3	4	5		6	7

[1] Tabela ta przedstawia liczbę wszystkich wykonanych hospitalizacji, bez względu z której kategorii planu finansowego Funduszu zostały sfinansowane. Liczbę tę ustala Fundusz na podstawie danych świadczeniodawcy dotyczących wpisu i wypisu pacjenta z księgi głównej przyjęć i wypisów.

Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia - cz. V

SPIS TABEL

tytuł tabeli		numer	poziom agregacji
Koordynacja systemów - koszty koordynacji wg oddziałów Funduszu		V.1	jedna tabela zbiorcza - prezentująca dane dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz dla Funduszu ogółem
Koordynacja systemów - wartość świadczeń	Leczenie medyczne	V.2.1	1 zbiorcza
udzielonych osobom uprawnionym z państw	Opieka szpitalna	V.2.2
UE/EFTA w Polsce w okresie sprawozdawczym	Leczenie dentystyczne	V.2.3
	Leki	V.2.4
	Inne świadczenia	V.2.5
Koordynacja systemów - wartość roszczeń	Leczenie medyczne	V.3.1	1 zbiorcza
zgłoszonych w okresie sprawozdawczym za	Opieka szpitalna	V.3.2
świadczenia udzielone na obszarze UE/EFTA	Leczenie dentystyczne	V.3.3
ubezpieczonym w Polsce	Leki	V.3.4
	Inne świadczenia	V.3.5
Koordynacja systemów - wartość kwot	Leczenie medyczne	V.4.1	1 zbiorcza
zapłaconych w okresie sprawozdawczym	Opieka szpitalna	V.4.2
	Leczenie dentystyczne	V.4.3
	Leki	V.4.4
	Inne świadczenia	V.4.5
Koordynacja systemów - kwoty potwierdzone do zwrotu na podstawie formularzy E-126 za świadczenia udzielone w Polsce osobom uprawnionym z państw UE/EFTA		V.5.1.	dla każdego Oddziału Wojewódzkiego (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju
Koordynacja systemów - kwoty wypłacone na podstawie formularzy E-126, za świadczenia udzielone na obszarze UE/EFTA osobom ubezpieczonym w Polsce		V.5.2.
Koordynacja systemów - liczba wystawionych formularzy E-127 oraz wynikających z nich osobomiesięcy		V.6.1	1 zbiorcza
Koordynacja systemów - wartość kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127 za dany rok		V.6.2.
Koordynacja systemów - wartość wypłaconych kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127		V.6.3.
Poświadczenia wydawane przez Fundusz osobom uprawnionym z państw UE/EFTA		V.7	jedna tabela zbiorcza - prezentująca dane dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz dla Funduszu ogółem
Zaświadczenia o prawie do świadczeń na terenie innego państwa UE/EFTA wydawane ubezpieczonym		V.8	dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju
Planowe leczenie/badanie diagnostyczne ubezpieczonego poza granicami kraju, przeprowadzone zgodnie z art. 25 ustawy		V.9.1	1 zbiorcza
Zgody na planowe leczenie/badanie diagnostyczne ubezpieczonego poza granicami kraju, wydawane przez Prezesa NFZ na podstawie art. 25 ustawy - informacje szczegółowe		V.9.2

Tabela V.1 Koordynacja systemów - koszty koordynacji według oddziałów i centrali Funduszu [1]				Zbiorcza
Narastająco na koniec ...... kwartału 20....r.
lp	Jednostki organizacyjne NFZ	Koszty leczenia (w tys. zł)		Razem
		ubezpieczonych w NFZ	uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji
1	2	3	4	5=3+4
1	Razem
2	[nazwa oddziału]
17	[centrala]

[1] Dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Tabela V.2. Koordynacja systemów - wartość świadczeń udzielonych osobom uprawnionym z państw UE/ EFTA w Polsce na podstawie rozliczeń przedstawionych przez świadczeniodawców w okresie sprawozdawczym				Zbiorcza
leczenie medyczne/ leczenie dentystyczne/ leki/ opieka szpitalna/ inne świadczenia *
Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza 20... roku
lp.	Państwo UE / EFTA	osoby uprawnione z państw UE/EFTA, którym udzielono świadczeń w Polsce na koszt Funduszu		Uwagi
		liczba formularzy E-125	wartość udzielonych świadczeń ogółem (w tys. zł)
1	2	3	4	5
1	Ogółem
	[nazwa państwa]

* Niepotrzebne skreślić.

Tabela V.3. Koordynacja systemów - wartość roszczeń zgłoszonych w okresie sprawozdawczym za świadczenia udzielone na obszarze UE/EFTA ubezpieczonym w NFZ				Zbiorcza
leczenie medyczne/ leczenie dentystyczne/ leki/ opieka szpitalna/ inne świadczenia *
Narastająco od początku roku do końca.....półrocza 20..
lp.	Państwo UE / EFTA	Ubezpieczeni w NFZ, którym udzielono świadczeń na obszarze UE/EFTA		Uwagi
		liczba formularzy E-125	wartość świadczeń ogółem (w tys. zł)
1	2	3	4	5
1	Ogółem
	(nazwa państwa]

* Niepotrzebne skreślić.

V.4. Koordynacja systemów - wartość kwot zapłaconych w okresie sprawozdawczym				Zbiorcza
leczenie medyczne/ leczenie dentystyczne/ leki/ opieka szpitalna/ inne świadczenia *
Narastająco od początku roku do końca.....półrocza 20..
lp.	państwo UE/EFTA	wartość kwot (w tys. zł) zapłaconych		Uwagi
		Polsce przez inne państwa członkowskie za osoby uprawnione z państw UE/EFTA, którym udzielono świadczeń w Polsce	przez Polskę innym państwom członkowskim za ubezpieczonych w Polsce, którym udzielono świadczeń na obszarze UE/EFTA
1	2	3	4	5
1	Ogółem
	[nazwa państwa]

* Niepotrzebne skreślić.

Tabela V.5.1 Koordynacja systemów - kwoty potwierdzone do zwrotu na podstawie formularzy E-126 za świadczenia udzielone w Polsce osobom uprawnionym z państw UE/EFTA					Zbiorcza/.......... Oddział Wojewódzki*
Narastająco od początku roku do końca.....półrocza 20..
lp.	państwo UE/EFTA	liczba formularzy E-126
		które wpłynęły do Oddziału	dla których określono kwotę do zwrotu	wartość kwot potwierdzonych do zwrotu przez Oddział ogółem (w tys. zł)		Uwagi
1	2	3	4	5		6
1	Ogółem
	[nazwa państwa]

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.

Tabela V.5.2 Koordynacja systemów - kwoty zatwierdzone do wypłaty na podstawie formularzy E-126 za świadczenia udzielone na obszarze UE/EFTA ubezpieczonym w NFZ					Zbiorcza/............... Oddział Wojewódzki *
Narastająco od początku roku do końca..... półrocza 20..
lp.	państwo UE/EFTA	Liczba złożonych wniosków	wartość kwot wynikająca ze złożonych wniosków ogółem (w tys. zł)	Liczba osób, dla których zatwierdzono kwoty do zwrotu		Wartość zatwierdzonych kwot do wypłaty ogółem (w tys. zł)	Uwagi
1	2	3	4	5		6	7
1	ogółem
	[nazwa państwa]

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału.

Tabela V.6.1 Koordynacja systemów - liczba wystawionych formularzy E-127 oraz wynikających z nich osobomiesięcy										Zbiorcza
Narastająco od początku roku do końca roku 20....
lp.	państwo UE/EFTA	osoby uprawnione z państw UE/ EFTA, za które Polska powinna wnioskować o kwoty ryczałtowe zgodnie z art. 94 oraz 95				ubezpieczeni w NFZ, za których Polska powinna zapłacić kwoty ryczałtowe zgodnie z art. 94 oraz 95					Uwagi
		liczba wystawionych przez NFZ E-127 w ślad za zarejestrowanym formularzem:		liczba osobomiesięcy ogółem		liczba przesłanych przez inne państwo UE/EFTA E-127 w ślad za zarejestrowanym formularzem:		liczba osobomiesięcy ogółem
		E-121	E-109	E-121	E-109	E-121	E-109	E-121	E-109
1	2	3	4	5	6	7	80	9	10		11
1	ogółem
	[nazwa państwa]

Tabela V.6.2 Koordynacja systemów - wartość kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127 za rok ............						Zbiorcza
Narastająco od początku roku do końca roku 20....
lp.	państwo UE/EFTA	za osoby uprawnione z państw UE/EFTA, za które Polska wnioskowała o kwoty ryczałtowe z art. 94 oraz 95		za ubezpieczonych, za których Polska powinna zapłacić kwoty ryczałtowe z art. 94 oraz 95			uwagi
		E-121	E-109	E-121	E-109
1	2	3	4	5	6		7
1	ogółem
	[nazwa państwa]

Tabela V.6.3 Koordynacja systemów - wartość wypłaconych kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127					Zbiorcza
Narastająco od początku roku do końca roku 20....
lp.	państwo UE/EFTA	wartość kwot zapłaconych (w tys. zł)
		Polsce za osoby uprawnione z państw UE/EFTA wynikająca z formularzy		przez Polskę za ubezpieczonych wynikająca z formularzy			Uwagi
		E-121	E-109	E-121		E-109
1	2	3	4	5		6	7
1	ogółem
	[nazwa państwa]

Tabela V.7 Koordynacja systemów - poświadczenia wydawane przez NFZ osobom uprawnionym z państw UE/EFTA								Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
Sprawozdanie za ...półrocze 20..
lp.	Oddział	Liczba poświadczeń według dokumentów, na podstawie których zostały wydane
		wydanych w okresie sprawozdawczym					ważnych w okresie sprawozdawczym
		E-106	E-109	E-120	E-121	E-123	E-106	E-109	E-120	E-121	E-123
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1.	Ogółem
	[nazwa oddziału]

Tabela V.8 Koordynacja systemów - zaświadczenia o prawie do świadczeń na terenie innego państwa UE/EFTA wydawane ubezpieczonym							Zbiorcza/............ Oddział Wojewódzki *
Narastająco od początku roku do końca.....półrocza 20..
lp.	Państwo UE/EFTA	Liczba wydanych zaświadczeń
		EKUZ [1]	Certyfikat [2]	E-104	E-106	E-109		E-120	E-121	E-123
1	2	3	4	5	6	7		8	9	10
1.	Ogółem
	[nazwa państwa]

* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę Oddziału. [1] Europejska Karta Ubezpieczania Zdrowotnego. [2]Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ.

Tabela V.9.1. Planowe leczenie/badanie diagnostyczne ubezpieczonego poza granicami kraju, przeprowadzone zgodnie z art. 25 ustawy					Zbiorcza
Narastająco od początku roku do końca.....półrocza 20..
Liczba złożonych wniosków o przeprowadzenie		liczba zgód [1]na		Koszty przewidywane przez NFZ (w tys.zł)
planowego leczenia	badania diagnostycznego	planowe leczenie	badanie diagnostyczne	planowego leczenia		badań diagnostycznych
1	2	3	4	5		6

Tabela V.9.2. Zgody na planowe leczenie/badanie diagnostyczne ubezpieczonego poza granicami kraju, wydawane przez Prezesa NFZ na podstawie art. 25 ustawy - informacje szczegółowe						Zbiorcza
Narastająco od początku roku do końca.....półrocza 20...
lp.	Rodzaj	szczegółowy	Czas oczekiwania[2]		kraj, w którym		Koszty przewidywane
	świadczenia [1]	zakres świadczenia [2]	przewidywany zgodnie z listą oczekujących	dopuszczalny czas oczekiwania	przeprowadzono leczenie		przez NFZ (w tys. zł)
1	1	2	3	4	5		6

[1] Wpisać: badanie diagnostyczne lub planowe leczenie. [2] Wpisać zgodnie z danymi zamieszczonymi we wniosku, określonym zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 25 ust. 3 ustawy.

W formie załącznika proszę opisać najważniejsze zagadnienia tej części sprawozdania z działalności za ... półrocze 20......

ZAŁĄCZNIK Nr  2

 MINIMALNY ZAKRES ZBIORCZYCH INFORMACJI PRZEKAZYWANYCH PRZEZ FUNDUSZ WOJEWODOM I SEJMIKOM WOJEWÓDZKIM

Minimalny zakres zbiorczych informacji obejmuje:

1) średni czas pobytu świadczeniobiorców zamieszkujących na terenie województwa w każdym szpitalu oraz zakładzie opiekuńczo-leczniczym i pielęgnacyjno-opiekuńczym, udzielającym świadczeń na terenie województwa, według komórek organizacyjnych. Szpitale i zakłady są oznaczone przez ich nazwę, REGON oraz kod terytorialny powiatu miejsca udzielania świadczenia;

2) liczbę procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (kod tworzą pierwsze cztery znaki) wykonanych w szpitalach udzielających świadczeń na terenie poszczególnych powiatów województwa, świadczeniobiorcom zamieszkującym na terenie województwa według powiatów, płci i następujących przedziałów wiekowych:

- poniżej roku,

- 1-4,

- 5-9,

- 10-14,

- 15-19,

- 20-24,

- 25-29,

- 30-34,

- 35-39,

- 40-44,

- 45-49,

- 50-54,

- 55-59,

- 60-64,

- 65-69,

- 70-74,

- 75+;

3) liczbę świadczeń wyrażanych w kodach świadczeń określonych w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy oraz liczbę osób, którym udzielono tych świadczeń w zakresie następujących kodów:

a) z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej według grup wiekowych, określonych w pkt 2:

- kod 2.4 porada w ramach podstawowej opieki zdrowotnej,

- kod 2.5 porada patronażowa w ramach podstawowej opieki zdrowotnej,

- kod 2.17 badanie bilansu zdrowia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej,

- kod 7.4 porada w domu pacjenta,

- kod 7.5 porada patronażowa w domu pacjenta,

- kod 7.7 wizyta patronażowa w domu pacjenta,

- kod. 7.17 badanie bilansu zdrowia w domu pacjenta,

b) z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej:

- kod 4.4 porada w leczeniu ambulatoryjnym specjalistycznym,

- kod 4.10 sesja w leczeniu ambulatoryjnym specjalistycznym,

- kod 6.4 porada w pozostałej opiece ambulatoryjnej,

c) z zakresu rehabilitacji:

- kod 8.1 hospitalizacji w rehabilitacji stacjonarnej,

- kod 10.4 porada w rehabilitacji ambulatoryjnej,

- kod 10.6 wizyta w rehabilitacji ambulatoryjnej,

- kod 10.8 cykl leczenia w rehabilitacji ambulatoryjnej,

- kod. 10.11 osoba leczona w rehabilitacji ambulatoryjnej,

- kod. 11.4 porada w zakresie rehabilitacji w domu pacjenta,

- kod. 11.6 wizyta w zakresie rehabilitacji w domu pacjenta,

- kod. 11.11 osoba leczona w zakresie rehabilitacji w domu pacjenta,

d) z zakresu leczenia stacjonarnego:

- kod 0.1 hospitalizacja w leczeniu stacjonarnym,

- kod 0.16 zabieg w leczeniu stacjonarnym,

- kod 0.3 pobyt w leczeniu stacjonarnym,

- kod 1.2 leczenie jednego dnia,

- kod. 1.16 zabieg w leczeniu jednego dnia,

e) z zakresu stomatologii:

- kod 3.4 porada w leczeniu stomatologicznym,

- kod 3.9 badanie w leczeniu stomatologicznym,

f) z zakresu stacjonarnej długoterminowej opieki pielęgnacyjnej:

- kod 13.1 hospitalizacja w stacjonarnej długoterminowej opiece pielęgnacyjnej,

- kod 13.3 pobyt w stacjonarnej długoterminowej opiece pielęgnacyjnej,

- udzielonych przez świadczeniodawców na terenie poszczególnych powiatów województwa świadczeniobiorcom zamieszkującym na terenie województwa według powiatów, płci i przedziałów wiekowych określonych w pkt 2.

W przypadku kodów: 4.4 porada w leczeniu ambulatoryjnym specjalistycznym; 6.4 porada w pozostałej opiece ambulatoryjnej; 0.1 hospitalizacja w leczeniu stacjonarnym; 1.2 leczenie jednego dnia, dane przedstawia się dodatkowo według komórek organizacyjnych;

4) główne przyczyny udzielenia świadczeń, zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych odrębnie dla opieki ambulatoryjnej i szpitalnej (kod tworzą 3 znaki dla opieki ambulatoryjnej oraz 5 znaków dla opieki szpitalnej), świadczeniobiorcom zamieszkującym na terenie województwa, według powiatów, płci i przedziałów wiekowych, określonych w pkt 2 przez świadczeniodawców udzielających świadczeń w poszczególnych powiatach województwa;

5) liczbę przyjęć i wypisów świadczeniobiorców zamieszkujących na terenie województwa według trybu przyjęcia i wypisu, określonego w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, u świadczeniodawców udzielających świadczeń w poszczególnych powiatach województwa w zakresie opieki stacjonarnej;

6) dane dotyczące świadczenia z zakresu transportu sanitarnego:

a) liczba przewozów świadczeniobiorców zamieszkujących na terenie województwa w podziale na powiaty według kodu rodzaju transportu, oznaczonego zgodnie z kodem specjalności komórki organizacyjnej,

b) główne przyczyny według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (kod tworzą pierwsze trzy znaki),

c) cel przewozu, zgodnie z kodem określonym w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy,

d) liczby mieszkańców z określonym stopniem niesprawności według poszczególnych powiatów województwa, którzy skorzystali z przejazdu środkiem transportu, według stopnia niesprawności, określanego zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 41 ust. 4 ustawy;

7) dane dotyczące świadczeń z zakresu ratownictwa medycznego:

a) liczba wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego do świadczeniobiorców zamieszkujących na terenie województwa w podziale na powiaty według kodu rodzaju zespołu, oznaczonego zgodnie z kodem specjalności komórki organizacyjnej,

b) główne przyczyny według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (kod tworzą pierwsze trzy znaki);

8) dane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki w środowisku nauczania i wychowania według rodzaju świadczeniodawców (lekarze, pielęgniarki, położne, pielęgniarki w środowisku nauczania i wychowania) dotyczące:

a) liczby świadczeniodawców,

b) liczby osób objętych przez nich opieką

- w podziale na powiaty i gminy;

9) dane z zakresu programów zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz realizowanych na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia, według powiatów:

a) nazwy programów,

b) liczba osób objętych każdym programem,

c) liczba wykonanych świadczeń w poszczególnych zakresach każdego programu.

W każdym przypadku gdy dane zestawiane są według komórek organizacyjnych, komórki te należy oznaczać zgodnie z kodem specjalności komórki organizacyjnej, określonym w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.).

• Identyfikator: Dz.U.2006.111.756
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Zm.: rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw.
• Data aktu: 27/06/2006
• Data ogłoszenia: 29/06/2006
• Data wejścia w życie: 29/06/2006