Sposób i tryb postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 2 czerwca 2005 r.

w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych;

2) sposób i tryb postępowania w sprawach wstrzymywania lub zawieszenia wypłaty tych świadczeń;

3) sposób ustalania dochodu uprawniającego do świadczeń rodzinnych;

4) wzory:

a) wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,

b) zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie osób podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,

c) oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,

d) innych oświadczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych,

e) 1  (uchylona),

f) 2  wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą".

§  2. 

1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej "wnioskiem o zasiłek rodzinny", którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć:

1) uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny;

2) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument urzędowy potwierdzający wiek dziecka;

3) orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności, w przypadku gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne;

4) zaświadczenie szkoły, w przypadku gdy dziecko ukończyło 18 rok życia;

5) zaświadczenie szkoły wyższej, w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli uczy się w szkole wyższej;

6) zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

a) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; wzór zaświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia,

b) 3  (uchylona),

c) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,

d) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy innego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,

e) 4  (uchylona),

f) 5  zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,

g) umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,

h) umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,

i) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

j) 6  kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub kopię odpisu zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, a także:

– przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem,

– oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika o wysokości wyegzekwowanych alimentów, gdy jest prowadzona egzekucja komornicza, w przypadku uzyskania alimentów wyższych niż zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem,

k) 7  (uchylona),

l) dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,

m) dokument lub oświadczenie określające wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny;

7) informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka;

8) kopię aktów zgonu rodziców lub kopię odpisów wyroków zasądzających alimenty, w przypadku osoby uczącej się;

9) 8  kopię karty pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.³⁾), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;

10) kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;

11) 9  odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec jest nieznany;

12) 10  odpis wyroku oddalającego powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego;

13) 11  orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka.

3. W przypadku gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione w ust. 2, podmiot realizujący świadczenie może domagać się takiego dokumentu.

§ 3. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza:

1) zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu wychowawczego oraz o okresie, na jaki urlop wychowawczy został udzielony;

2) 12  zaświadczenie o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego;

3) zaświadczenie organu emerytalno-rentowego stwierdzające, że osoba ubiegająca się była zgłoszona do ubezpieczeń społecznych;

4) zaświadczenie lekarza zalecające przebywanie dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności z powodów terapeutycznych w żłobku albo w przedszkolu;

5) 13  zaświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki.

§ 4. 14  Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:

1) kopię skróconego aktu zgonu drugiego z rodziców dziecka lub

2) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec dziecka jest nieznany lub

3) 15  odpis wyroku oddalającego powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców.

§ 5. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:

1) dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie ucznia w bursie, internacie lub w innym miejscu zapewniającym zamieszkanie, prowadzonych przez podmiot publiczny;

2) zaświadczenie szkoły;

3) oświadczenie osoby fizycznej o wynajmie lokalu uczniowi oraz dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie.

§  6. 

1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

1) orzeczenie o niepełnosprawności albo

2) orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności ze wskazaniem daty powstania niepełnosprawności, albo

3) orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności;

4) uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny.

§  7. 

1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 7 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

1) orzeczenie o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka;

2) zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 6;

3) uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne;

4) 16  zaświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki.

§  8. 

1. Postępowanie w sprawie przyznania prawa do dodatku w przypadku osoby w wieku powyżej 50 lat, otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego, wszczyna się na podstawie wniosku, którego wzór określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

1) zaświadczenie terenowej jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego;

2) zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych wyrokiem sądu;

3) zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów.

§ 9. 17  (uchylony).

§  10. 

1. Postępowanie w sprawie o przyznanie prawa do świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna właściwy organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza się dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ gminy właściwy ze względu na miejsce czasowego pobytu osoby niemającej miejsca zamieszkania występuje do organu właściwego gminy lub miasta właściwego ze względu na ostatnie miejsce stałego zamieszkania tej osoby o potwierdzenie, że na wskazane we wniosku dziecko nie wypłaca się świadczeń rodzinnych.

§ 11. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do przyznania prawa do świadczeń rodzinnych udostępnia podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

§  12. 

1. Kopię dokumentów niezbędnych do przyznania prawa do świadczeń rodzinnych może uwierzytelnić podmiot realizujący świadczenia rodzinne, notariusz lub instytucja, która dokument wydała.

2-4. 18  (uchylone).

§ 13. Świadczenia rodzinne, do których zostało ustalone prawo, wypłaca się łącznie, w tym samym terminie.

§  14. 

1. W przypadku gdy podmiot realizujący świadczenia rodzinne poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących w sprawie okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą świadczenia rodzinne o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.

2. W przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka, otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenie rodzinne, wystąpią wątpliwości dotyczące samotnego wychowywania dziecka, organ właściwy może wystąpić do kierownika ośrodka pomocy społecznej o udzielenie informacji uzyskanych w wyniku przeprowadzonego rodzinnego wywiadu środowiskowego albo może przeprowadzić wywiad, którego celem jest wyjaśnienie sytuacji rodziny. Wzór wywiadu określa załącznik nr 9 do rozporządzenia.

§  15. 

1. 19  (uchylony).

2. 20  W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne, pomniejszającą dochód członka rodziny, oblicza się według wzoru:

S = Sp (P - Sus)

gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest następujące:

S - składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w złotych,

Sp - stopa procentowa składki na ubezpieczenie zdrowotne,

P - przychód wyrażony w złotych,

Sus - składka na ubezpieczenia społeczne wyrażona w złotych.

3. 21  (uchylony).

4. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

5. 22  (uchylony).

6. 23  W przypadku ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

7. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut ogłaszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.

8. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, przeliczenia dokonuje się na podstawie średniego kursu walut z ostatniego dnia roboczego pełnego miesiąca, w którym uzyskał dochód.

§  16. 

1. 24  W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca wniosek o świadczenia rodzinne do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców, właściwej instytucji.

2. Ustalając dochód rodziny nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie uwzględnia się tego małżonka.

3. Podmiot realizujący świadczenia rodzinne występuje raz na kwartał do właściwej jednostki Policji albo właściwej instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym małżonku.

§  17.  ²⁵

1. W przypadku utraty przez członka rodziny dochodu, od dochodu rodziny odejmuje się przeciętną miesięczną kwotę utraconego dochodu.

2. 26  (utracił moc).

3. Prawo do świadczeń rodzinnych ustala się od pierwszego pełnego miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła utrata dochodu, nie wcześniej jednak niż od miesiąca złożenia wniosku.

4. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający utratę przez członka rodziny dochodu oraz wysokość utraconego dochodu.

§  18.  ²⁷

1. 28  W przypadku uzyskania przez członka rodziny dochodu po roku, z którego dochody stanowią podstawę do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, do dochodu rodziny dodaje się miesięczną kwotę dochodu uzyskanego przez członka rodziny, o ile dochód ten osoba otrzymuje w dniu ustalania prawa do świadczeń rodzinnych.

2. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający uzyskanie przez członka rodziny dochodu oraz wysokość uzyskanego dochodu.

3. W przypadku gdy dochód rodziny powiększony o uzyskany dochód powoduje utratę prawa do świadczeń rodzinnych, świadczenia nie przysługują od miesiąca następującego po pierwszym pełnym miesiącu od uzyskania dochodu.

§ 19. 29  W przypadku gdy członek rodziny ma ustalone prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub otrzymuje w wysokości niższej lub wyższej od ustalonej wyrokiem, ugodą sądową lub ugodą przed mediatorem, do dochodu rodziny stanowiącego podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych wlicza się alimenty w otrzymywanej wysokości.

§ 20. 30  (uchylony).

§ 21. Osoba otrzymująca przed dniem 1 maja 2004 r. zasiłek wychowawczy, w przypadku ubiegania się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza zaświadczenie pracodawcy lub terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o okresie, za jaki wypłacono zasiłek wychowawczy, oraz o jego wysokości.

§ 22. 31  (uchylony).

§ 23. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.⁴⁾

______

¹⁾ Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 192, poz. 1963 oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 86, poz. 732, Nr 94, poz. 788 i Nr 95, poz. 806.

³⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, poz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206 i Nr 95, poz. 790.

⁴⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 27 września 2004 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 213, poz. 2162).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  ³²

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO

ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP*)
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania		Telefon

2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

Lp.	Imię i nazwisko	PESEL*)	Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza	Siedziba szkoły
1
2
3
4
5
6
7

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

□ urodzenia dziecka

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

□ opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(należy wypełnić część II)

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

□ samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci)

(należy wypełnić część III)

na:

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

□ wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej

(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

na:

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

□ kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

□ rozpoczęcia roku szkolnego

przez:

.....................................................................,na rok szkolny ..................../....................

(imię i nazwisko dziecka)

.....................................................................,na rok szkolny ..................../....................

(imię i nazwisko dziecka)

□ podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

na:

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) .............../......................oraz rok szkolny^**) ......................../........................

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) .............../......................oraz rok szkolny^**) ......................../........................

□ podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

na:

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) .............../......................oraz rok szkolny^**) ......................../........................

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) .............../......................oraz rok szkolny^**) ......................../........................

^*) Wpisać bieżący rok szkolny.

^**) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.

3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

1...............................................................................................................................................

(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL^*)urząd skarbowy)

2...............................................................................................................................................

(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL^*)urząd skarbowy)

3...............................................................................................................................................

(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL^*)urząd skarbowy)

4...............................................................................................................................................

(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL^*)urząd skarbowy)

5...............................................................................................................................................

(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL^*)urząd skarbowy)

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

4. Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...........^*) ........... zł ..... gr.

4.2 Dochód utracony z roku ...........^*) wyniósł .......... zł ..... gr miesięcznie.

4.3 Dochód uzyskany w roku ...........^**) wyniósł ........ zł ..... gr miesięcznie.

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że:

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

- na ................................................. dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad

(imię i nazwisko dziecka)

dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany/był pobierany^*) w okresie od ................ do .................,

- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,

- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,

- nie podjęłam/ąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

- dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, ani nie zachodzą inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Niepotrzebne skreślić.

Część III

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka,

- jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem^*),**),

- nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka^*),**),

- powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone^*),**).

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część IV

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego^*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .........................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/i)

będzie/ą uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności oraz osoby uczącej się (tj. osoby pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony) także w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyższej.

Część V

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego^*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/i)

będzie/ą uczyć się w szkole,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VI

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania^*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .............................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/i)

będzie/ą uczyć się w szkole,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VII

1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

- dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie zostało/y umieszczone w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,

- na dziecko nie przysługuje zasiłek rodzinny za granicą.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

- nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,

- nie jestem uprawniona/y do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie zostałam/em umieszczona/y w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- nie przysługuje mi zasiłek rodzinny za granicą.

W przypadku wystąpienia w rodzinie otrzymującej świadczenia rodzinne zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny oraz wyjeździe członka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu związku małżeńskiego lub wystąpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) .................................................

2) .................................................

3) .................................................

4) .................................................

Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą", zasiłek rodzinny przysługuje:

1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;

2) opiekunowi faktycznemu dziecka;

3) osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony.

Zasiłek rodzinny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko:

1) 18 roku życia lub

2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia, albo

3) 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony - jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy).

Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).

Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu przepisów Prawo o szkolnictwie wyższym, a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych oraz kolegium pracowników służb społecznych.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:

1) dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy);

2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy);

3) osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy);

4) pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że:

1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone;

4) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje zasiłek rodzinny za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy).

Dodatek z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu^*) (art. 9 ust. 6 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres:

1) 24 miesięcy kalendarzowych;

2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;

3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 10 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

2) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, która uniemożliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;

3) dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego (art. 10 ust. 5 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje samotnie wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, ponieważ:

1) drugi z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone (art. 11a ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony (art. 11a ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12a ustawy).

Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się na pokrycie zwiększonych wydatków związanych z rehabilitacją lub kształceniem dziecka w wieku:

1) do ukończenia 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności;

2) powyżej 16 roku życia do ukończenia 24 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 13 ustawy).

Dodatek z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego przysługuje na częściowe pokrycie wydatków związanych z rozpoczęciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysługuje również na dziecko rozpoczynające roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypłatę dodatku składa się do dnia zakończenia okresu zasiłkowego, w którym rozpoczęto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy).

Dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania przysługuje (art. 15 ustawy):

1) w związku z zamieszkiwaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także szkoły podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby uczącej się, legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności albo

2) w związku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły, w przypadku dojazdu do szkoły ponadgimnazjalnej, a także szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki w zakresie odpowiadającym nauce w szkole ponadgimnazjalnej.

Dodatek przysługuje przez 10 miesięcy w roku w okresie pobierania nauki od września do czerwca następnego roku kalendarzowego.

W przypadku wystąpienia:

1) zmian w liczbie członków rodziny,

2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy), czyli:

a) zakończenia urlopu wychowawczego,

b) uzyskania prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

c) uzyskania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,

d) uzyskania zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego,

e) rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej,

3) innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych,

osoba jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy).

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

______

^*) Wymóg obowiązuje od dnia 1 listopada 2009 r.

Część VIII

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...........

Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	Dochody (w zł)			Ogółem
		dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)	zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych
1
2
3
4
5
6
Razem

2) Ogółem w ...................... r. rodzina uzyskała dochód ..................................... zł ....... gr.

3) Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt 4.1 wniosku, wyniósł ..................................... zł ....... gr.

4) Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł ............ zł ....... gr.

5) Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu^**), o których mowa w części I pkt 4.2 i 4.3 wniosku, wyniósł ............ zł ....... gr.

6) Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ............ zł ........ gr.

.......................................................................................

(miejscowość, data) (podpis pracownika)

^*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

^**) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ³³

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ³⁴

WZÓR

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ³⁵

WZÓR

................................

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ................................................ uzyskałam/em dochód

w wysokości ................... zł ....... gr

z tytułu:

1. gospodarstwa rolnego^*) ....................... zł

(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ..........................)

2. ...........................................................................................................................................

3. ...........................................................................................................................................

4. ...........................................................................................................................................

........................................................................................................

(miejscowość, data)(podpis osoby składającej oświadczenie)

^*) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin i renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),

- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,

- alimenty na rzecz dzieci,

- stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, przepisach Prawo o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,

- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),

- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,

- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,

- świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów.

ZAŁĄCZNIK Nr  5  ³⁶

 (uchylony).

ZAŁĄCZNIK Nr  6  ³⁷

WZÓR

	Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:
	Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się: .........................................nr PESEL^*): .........................

Obywatelstwo: .............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania: .................................................................................................................

Telefon: ........................................................................................................................................

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla^**):

..................................................................................

(imię i nazwisko)

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

□ niepełnosprawności

□ ukończenia 75 roku życia

Dane osoby, której wniosek dotyczy^***):

Data urodzenia: .................................................................... nr PESEL^*): ................................

Obywatelstwo: ............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania: ................................................................................................................

Telefon: .......................................................................................................................................

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

^**) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.

^***) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,

- za granicą nie przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ................................................................................................................................................

2) ................................................................................................................................................

3) ................................................................................................................................................

4) ................................................................................................................................................

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) niepełnosprawnemu dziecku;

2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

3) osobie, która ukończyła 75 lat (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą").

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

- osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw,

- jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).

UWAGA:

Zasady nabywania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po raz pierwszy:

Aby nabyć prawo do zasiłku pielęgnacyjnego od miesiąca złożenia wniosku w powiatowym zespole ds. orzekania o niepełnosprawności, należy wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego złożyć w terminie trzech miesięcy od wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy).

W przypadku przekroczenia powyższego terminu prawo do zasiłku pielęgnacyjnego przysługuje, na zasadach ogólnych, od miesiąca złożenia wniosku wraz z dokumentacją (art. 24 ust. 1 i 2 ustawy).

W przypadku złożenia wniosku o zasiłek pielęgnacyjny bez wymaganego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, podmiot realizujący świadczenia wzywa do uzupełnienia dokumentacji.

W przypadku gdy przyczyną niedostarczenia wymaganego dokumentu (orzeczenia) przez osobę składającą wniosek jest niewydanie dokumentu przez właściwą instytucję w ustawowo określonym, w odrębnych przepisach, terminie oraz osoba może to udokumentować, świadczenia przysługują począwszy od miesiąca, w którym wniosek został złożony (art. 24a ustawy).

Zasady nabywania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku kontynuacji:

W przypadku utraty ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności należy:

1) złożyć wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności w terminie miesiąca od dnia utraty ważności poprzedniego orzeczenia i

2) złożyć wniosek o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych uzależnionych od niepełnosprawności w terminie trzech miesięcy od dnia wydania orzeczenia (art. 24 ust. 3a ustawy).

W przypadku przekroczenia powyższych terminów prawo do zasiłku pielęgnacyjnego przysługuje, na zasadach ogólnych, od miesiąca złożenia wniosku wraz z dokumentacją (art. 24 ust. 1 i 2 ustawy).

W przypadku złożenia wniosku o zasiłek pielęgnacyjny bez wymaganego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, podmiot realizujący świadczenia wzywa do uzupełnienia dokumentacji.

W przypadku gdy przyczyną niedostarczenia wymaganego dokumentu (orzeczenia) przez osobę składającą wniosek jest niewydanie dokumentu przez właściwą instytucję w ustawowo określonym, w odrębnych przepisach, terminie oraz osoba może to udokumentować, świadczenia przysługują począwszy od miesiąca, w którym wniosek został złożony (art. 24a ustawy).

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

ZAŁĄCZNIK Nr  7  ³⁸

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP**)
Obywatelstwo	Telefon
Miejsce zamieszkania

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

.......................................................

(imię i nazwisko)

Data urodzenia ........................................................ nr PESEL^*) ................................................

Obywatelstwo ......................................................... nr NIP^**) ..................................................

Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................

Telefon .........................................................................................................................................

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

^**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Część II

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się matka lub ojciec albo opiekun faktyczny dziecka, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się dochód rodziny osoby sprawującej opiekę.

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się krewny w linii prostej, inny niż matka lub ojciec, albo rodzeństwo, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się łącznie dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dochód rodziny osoby wymagającej opieki.

W przypadku gdy o prawo do świadczenia pielęgnacyjnego ubiega się rodzina zastępcza spokrewniona z dzieckiem, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.) ciąży obowiązek alimentacyjny, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się dochód rodziny zastępczej oraz dochód tego dziecka.

Przy ustalaniu dochodu w składzie rodziny uwzględnia się również dziecko, którego niepełnosprawność uprawnia do pobierania świadczenia pielęgnacyjnego, nawet jeżeli posiada ono własne dziecko.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1...............................................................................................................................................

imię i nazwiskoPESEL^*)urząd skarbowy

2...............................................................................................................................................

imię i nazwiskoPESEL^*)urząd skarbowy

3...............................................................................................................................................

imię i nazwiskoPESEL^*)urząd skarbowy

4...............................................................................................................................................

imię i nazwiskoPESEL^*)urząd skarbowy

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku .............^*) .............. zł ......... gr.

2. Dochód utracony z roku ............^*) wyniósł ............. zł ...... gr miesięcznie.

3. Dochód uzyskany w roku ..........^**) wyniósł ........... zł ...... gr miesięcznie.

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

- nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

- osoba wymagająca opieki:

a) nie pozostaje w związku małżeńskim,

b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,

- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury na to dziecko,

- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego,

- nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej,

- członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją tej osoby, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ................................................................

2) ................................................................

3) ................................................................

4) ................................................................

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.) ciąży obowiązek alimentacyjny, a także opiekunowi faktycznemu dziecka, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą").

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się matka lub ojciec albo opiekun faktyczny dziecka, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się dochód rodziny osoby sprawującej opiekę.

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się krewny w linii prostej, inny niż matka lub ojciec, albo rodzeństwo, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się łącznie dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dochód rodziny osoby wymagającej opieki.

W przypadku gdy o prawo do świadczenia pielęgnacyjnego ubiega się rodzina zastępcza spokrewniona z dzieckiem, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się dochód rodziny zastępczej oraz dochód tego dziecka.

Przy ustalaniu dochodu w składzie rodziny uwzględnia się również dziecko, którego niepełnosprawność uprawnia do pobierania świadczenia pielęgnacyjnego, nawet jeżeli posiada ono własne dziecko.

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;

2) osoba wymagająca opieki:

a) pozostaje w związku małżeńskim,

b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;

3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko;

4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie;

5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

Część V

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ....................................

Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	Dochody (w zł)			Ogółem
		dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)	zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych
1
2
3
4
Razem

2. Ogółem w ................... r. rodzina uzyskała dochód ................ zł ..... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części III pkt 1 wniosku, wyniósł ....................... zł ..... gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł ............ zł ........ gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu^**), o którym mowa w części III pkt 2 i 3 wniosku, wyniósł .............. zł ..... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ........... zł ..... gr.

.............................................................................

(miejscowość, data) (podpis pracownika)

^*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

^**) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  8  ³⁹

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 r. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Część I.

Dane osoby ubiegającej się

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP*)
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania		Telefon

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część II.

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1 ..........................................................

(imię i nazwisko PESEL^*) urząd skarbowy)

stopień pokrewieństwa

2 ..........................................................

(imię i nazwisko PESEL^*) urząd skarbowy)

stopień pokrewieństwa

3 ..........................................................

(imię i nazwisko PESEL^*) urząd skarbowy)

stopień pokrewieństwa

4 ..........................................................

(imię i nazwisko PESEL^*) urząd skarbowy)

stopień pokrewieństwa

5 ..........................................................

(imię i nazwisko PESEL^*) urząd skarbowy)

stopień pokrewieństwa

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III.

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

wyniosła w roku ..........^*) ............ zł ........ gr.

2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania

członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe

utrzymanie w roku .......^*) wyniosła ........ zł ..... gr.

3. Dochód utracony z roku ......^*) wyniósł ..... zł ..... gr

miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku .....^**) wyniósł ..... zł ..... gr

miesięcznie.

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV.

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

.......................................

(data podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ............................

2) ............................

3) ............................

4) ............................

Pouczenie

Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą", nabywają na swój wniosek prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy, i egzekucja ustalonych wyrokiem sądu rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255), jeżeli:

1) egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;

2) nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w przepisach o pomocy społecznej.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:

1) obywatelom polskim;

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują dodatek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

......................................

(data podpis osoby ubiegającej się)

Część V.

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym

......................

Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	Dochody (w zł)			Ogółem
		dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)	zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem

2. Ogółem w ........ r. rodzina uzyskała dochód ............

zł ......... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł ......... zł

...... gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy

podzielić przez liczbę 12) wyniósł ......... zł ..... gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego

dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu^**), o którym mowa w

części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł ....... zł .... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę

wyniósł ............ zł ....... gr.

...................... ......................

(miejscowość data) (podpis pracownika)

^*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

^**) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WZÓR

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WYWIAD

CZĘŚĆ I

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD

1. Imię i nazwisko .........................................

2. Pesel ...................................................

3. Adres zamieszkania ......................................

4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy

społecznej?

tak nie

5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego .......

6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? ....

tak nie

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stan cywilny	Stopień pokrewieństwa

CZĘŚĆ II

WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ LUB OTRZYMUJE ŚWIADCZENIA RODZINNE

1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu

zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego

zamieszkiwania)?

2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe

z matką/ojcem dziecka?

3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

4. Czy Pani/Pan wystąpiła o zasądzenie alimentów (czy są

płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem

o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się

od płacenia)?

5. Udział drugiego z rodziców w procesie edukacyjnym

dziecka:

Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka

w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji

wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania

świąt.

......................................

(podpis osoby ubiegającej się

lub pobierającej świadczenia rodzinne)

WYWIAD Z DRUGIM Z RODZICÓW

Imię i nazwisko ............................................

Pesel ......................................................

Adres zamieszkania .........................................

1. Czy wychowuje Pan/Pani dziecko wspólnie z drugim

z rodziców?

2. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu

zamieszkuje ojciec/matka dzieci? (przyczyny wspólnego

zamieszkiwania)

3. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe

z matką/ojcem dziecka?

4. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

5. Udział drugiego rodzica w procesie edukacyjnym dziecka:

Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka

w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji

wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt

............................

(podpis drugiego z rodziców)

CZĘŚĆ III

WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE

.........................

(podpis osoby, z którą

przeprowadzono wywiad)

CZĘŚĆ IV

OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY

PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD

........................

(podpis osoby,

która prowadziła wywiad)

1 § 1 pkt 4 lit. e) uchylona przez § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

2 § 1 pkt 4 lit. f) zmieniona przez § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

3 § 2 ust. 2 pkt 6 lit. b) uchylona przez § 1 pkt 2 lit. a) tiret pierwsze rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

4 § 2 ust. 2 pkt 6 lit. e) uchylona przez § 1 pkt 2 lit. a) tiret drugie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

5 § 2 ust. 2 pkt 6 lit. f) zmieniona przez § 1 pkt 2 lit. a) tiret trzecie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

6 § 2 ust. 2 pkt 6 lit. j) zmieniona przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

7 § 2 ust. 2 pkt 6 lit. k) uchylona przez § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

8 § 2 ust. 2 pkt 9 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

9 § 2 ust. 2 pkt 11 dodany przez § 1 pkt 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

10 § 2 ust. 2 pkt 12 dodany przez § 1 pkt 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

11 § 2 ust. 2 pkt 13 dodany przez § 1 pkt 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

12 § 3 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. a) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

13 § 3 pkt 5:

- dodany przez § 1 pkt 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

14 § 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

15 § 4 pkt 3 dodany przez § 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

16 § 7 ust. 2 pkt 4:

- dodany przez § 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

17 § 9 uchylony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

18 § 12 ust. 2-4 uchylone przez § 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

19 § 15 ust. 1 uchylony przez § 1 pkt 5 lit. a) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

20 § 15 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 5 lit. b) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

21 § 15 ust. 3 uchylony przez § 1 pkt 5 lit. c) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

22 § 15 ust. 5 uchylony przez § 1 pkt 5 lit. c) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

23 § 15 ust. 6 zmieniony przez § 1 pkt 5 lit. d) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

24 § 16 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

25 § 17 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

26 § 17 ust. 2 został uznany za niezgodny z art. 92 ust. 1 Konstytucji RP w związku z art. 23 ust. 5 i art. 5 ust. 4 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U.06.139.992), wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 30 czerwca 2009 r.(Dz.U.09.108.910). Zgodnie z tym wyrokiem wymieniony wyżej przepis traci moc z dniem 8 lipca 2009 r.

27 § 18 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

28 § 18 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

29 § 19 zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

30 § 20 uchylony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

31 § 22 uchylony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

32 Załącznik nr 1:

- zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

33 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

34 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

35 Załącznik nr 4:

- zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

36 Załącznik nr 5 uchylony przez § 1 pkt 11 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

37 Załącznik nr 6:

- zmieniony przez § 1 pkt 12 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

38 Załącznik nr 7:

- zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 27 czerwca 2005 r. (Dz.U.05.116.976) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 30 czerwca 2005 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 12 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 11 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. (Dz.U.09.114.950) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 sierpnia 2009 r.

39 Załącznik nr 8:

- zmieniony przez § 1 pkt 12 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 marca 2006 r. (Dz.U.06.58.401) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 22 kwietnia 2006 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 12 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. (Dz.U.07.114.783) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 lipca 2007 r.

• Identyfikator: Dz.U.2005.105.881
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Sposób i tryb postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne.
• Data aktu: 02/06/2005
• Data ogłoszenia: 15/06/2005
• Data wejścia w życie: 30/06/2005