Wzór wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 1 sierpnia 2003 r.

w sprawie wzoru wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych

Na podstawie art. 10h ust. 4 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 i Nr 89, poz. 969 oraz z 2003 r. Nr 109, poz. 1029) zarządza się, co następuje:

§  1.

1. Ustala się wzór wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych.

2. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833).

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

Wniosek o udzielenie zezwolenia na prowadzenie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych

wzór

INFORMACJE O BAZIE DYDAKTYCZNEJ

1. Liczba sal wykładowych

Sale		Liczba miejsc siedzących
Własne
Wynajmowane
Ogółem

2. Liczba sal warsztatowych

Sale		Liczba miejsc siedzących
Własne
Wynajmowane
Ogółem

3. Wyposażenie bazy dydaktycznej (liczba)

	Wyposażenie własne	Wyposażenie wynajmowane	Ogółem
komputer
rzutnik pisma
wideoprojektor
telewizor
odtwarzacz wideo
magnetofon
kamera
tablica
ekran
kserokopiarka
fantomy
inne (wymienić jakie)

INFORMACJE O KADRZE DYDAKTYCZNEJ

realizującej zajęcia teoretyczne

Lp.	Imię i nazwisko	Tytuł naukowy/zawodowy	Staż pracy		Aktualne miejsce zatrudnienia	Liczba realizowanych godzin	Realizowany moduł/jednostki modułowe1)
			ogółem	w dziedzinie będącej przedmiotem kształcenia
Kierownik specjalizacji, kursu kwalifikacyjnego, kursu specjalistycznego, kursu dokształcającego*
Miejsce konsultacji kierownika
Adres ................................................................................
Dni tygodnia .........................................................................
Godziny konsultacji ..................................................................
Wykładowcy bloku ogólnozawodowego:
1
2
3
4
5
6
7
8

Lp.	Imię i nazwisko	Tytuł	Staż pracy		Aktualne miejsce zatrudnienia	Liczba	Realizowany
		naukowy/zawodowy	ogółem	w danej dziedzinie		realizowanych godzin	moduł/jednostki modułowe1)
Wykładowcy bloku specjalistycznego/ wykładowcy kursu specjalistycznego, kursu dokształcającego*:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

¹⁾ Wpisać numer modułu i kolejne numery jednostek modułowych realizowanych przez wykładowcę (np. I/3, 4, 5), o których mowa w art. 10e ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej.

^* Niepotrzebne skreślić.

INFORMACJE O KADRZE DYDAKTYCZNEJ

realizującej szkolenie praktyczne

Miejsce prowadzenia	Nazwa i adres	Liczba godzin	Liczebność	Opiekun szkolenia praktycznego
szkolenia praktycznego	placówki ochrony zdrowia	szkolenia praktycznego	grupy	imię i nazwisko tytuł naukowy/zawodowy	stanowisko i miejsce zatrudnienia	staż pracy

• Identyfikator: Dz.U.2003.156.1532
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych.
• Data aktu: 01/08/2003
• Data ogłoszenia: 05/09/2003
• Data wejścia w życie: 05/09/2003