Określenie wzoru wniosku o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego i wychowawczego, innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do tych zasiłków oraz szczegółowych zasad i trybu ich wypłaty.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ

z dnia 16 kwietnia 2002 r.

w sprawie określenia wzoru wniosku o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego i wychowawczego, innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do tych zasiłków oraz szczegółowych zasad i trybu ich wypłaty.

Na podstawie art. 17 ust. 2 i art. 34 ustawy z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 651, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 104, poz. 1104 oraz z 2001 r. Nr 122, poz. 1349, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1791) zarządza się, co następuje:

§  1. 

1. Ustala się wzór wniosku o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Wypłata zasiłku rodzinnego następuje na podstawie wniosku, o którym mowa w ust. 1, zaświadczeń i innych dowodów.

§ 2. Dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, uzyskane w roku podatkowym, dokumentuje się zaświadczeniem właściwego urzędu skarbowego.

§ 3. Prowadzenie działalności pozarolniczej, opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, dokumentuje się zaświadczeniem właściwego urzędu skarbowego zawierającym datę rozpoczęcia tej działalności.

§ 4. Dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, uzyskane w roku podatkowym oraz w pierwszym pełnym kalendarzowym miesiącu po uzyskaniu źródła dochodu, o którym mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, zwanej dalej "ustawą", dokumentuje się zaświadczeniem podmiotu wypłacającego dany dochód, zwanego dalej "płatnikiem dochodu".

§ 5. Dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem na zasadach ogólnych z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego po uzyskaniu źródła dochodu, o którym mowa w art. 3 ust. 2 ustawy, dokumentuje się zaświadczeniem płatnika dochodu, z zastrzeżeniem § 6.

§ 6. Dochody z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej podlegającej opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego po uzyskaniu źródła dochodu, o którym mowa w art. 3 ust. 2 ustawy, dokumentuje się zaświadczeniem właściwego urzędu skarbowego.

§ 7. Najniższą możliwą do zadeklarowania kwotę podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe określoną dla osoby prowadzącej działalność pozarolniczą w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, stanowiącą dochód osoby prowadzącej taką działalność opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, niepodlegającej ubezpieczeniom emerytalnym i rentowym z tego tytułu, płatnik zasiłku przyjmuje z urzędu.

§ 8. Przepisy § 3-7 stosuje się odpowiednio do udokumentowania dochodu małżonka za pełne kalendarzowe miesiące po zawarciu związku małżeńskiego w trakcie roku kalendarzowego, z którego ustala się dochód.

§  9. 

1. Utratę źródła dochodu, o którym mowa w art. 3 ust. 2 ustawy, dokumentuje się zaświadczeniem płatnika dochodu, a w razie zaprzestania prowadzenia działalności pozarolniczej - zaświadczeniem właściwego urzędu skarbowego, zawierającym datę utraty źródła dochodu i wysokość dochodu osiągniętego z tego źródła w roku kalendarzowym, z którego ustala się dochód, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. Utratę jedynego źródła dochodu dokumentuje się zaświadczeniem płatnika dochodu albo innym dokumentem potwierdzającym datę utraty źródła dochodu, a w razie zaprzestania prowadzenia działalności pozarolniczej stanowiącej jedyne źródło dochodu - zaświadczeniem urzędu skarbowego zawierającym datę zaprzestania prowadzenia tej działalności.

§ 10. Wielkość gospodarstwa rolnego wyrażoną w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni dokumentuje się zaświadczeniem gminy albo aktualnym nakazem płatniczym.

§ 11. Wysokość świadczonych alimentów dokumentuje się prawomocnym wyrokiem lub ugodą sądową oraz przekazami lub przelewami pieniężnymi dotyczącymi tych alimentów.

§  12. 

1. Wysokość otrzymywanych alimentów dokumentuje się prawomocnym wyrokiem lub ugodą sądową, a w razie otrzymywania alimentów w kwocie niższej niż ustalona w prawomocnym wyroku lub w ugodzie sądowej - dodatkowo zaświadczeniem wystawionym przez komornika sądowego.

2. Wysokość otrzymywanych świadczeń z funduszu alimentacyjnego dokumentuje się zaświadczeniem terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wypłacającej te świadczenia.

§ 13. Samotne wychowywanie dziecka dokumentuje się jednym z następujących dokumentów:

1) oświadczeniem uprawnionego o niezawarciu związku małżeńskiego,

2) odpisem skróconym aktu zgonu małżonka,

3) prawomocnym wyrokiem orzekającym rozwód,

4) prawomocnym wyrokiem orzekającym separację,

5) wpisem w dowodzie osobistym, jeżeli dowód osobisty zawiera stosowną informację.

§  14. 

1. W celu ustalenia uprawnień do zasiłku rodzinnego na małżonka uprawniony składa dodatkowo zaświadczenie o wysokości dochodów brutto osiąganych w danym miesiącu przez małżonka wystawione przez płatnika dochodu albo oświadczenie małżonka o nieosiąganiu dochodów lub oświadczenie o osiąganiu dochodów w kwocie równej lub wyższej od najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym. Jeżeli małżonek prowadzi działalność pozarolniczą, stosuje się odpowiednio § 3, 6 i 7.

2. Uzyskanie dochodów brutto, zmianę wysokości dochodów brutto osiąganych przez małżonka uprawnionego lub utratę przez niego dochodu w trakcie okresu zasiłkowego dokumentuje się zaświadczeniem płatnika dochodu albo urzędu skarbowego. Dochód brutto w kwocie równej lub wyższej od najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym dokumentuje się oświadczeniem.

§  15. 

1. Ponoszenie odpłatności za pobyt członka rodziny w domu pomocy społecznej albo w placówce opiekuńczo-wychowawczej dokumentuje się zaświadczeniem tego domu albo placówki.

2. Przebywanie poza domem pomocy społecznej albo poza placówką opiekuńczo-wychowawczą przez co najmniej 2 tygodnie w miesiącu kalendarzowym dokumentuje się zaświadczeniem tego domu albo placówki.

§ 16. Jeżeli następuje zbieg prawa do zasiłku rodzinnego z różnych tytułów, uprawniony wskazuje we wniosku, o którym mowa w § 1, z którego tytułu będzie pobierał ten zasiłek.

§  17. 

1. Uczęszczanie do szkoły dziecka w wieku powyżej 16 lat dokumentuje się w każdym roku szkolnym zaświadczeniem szkoły stwierdzającym, ile lat zgodnie z planem trwa nauka w szkole oraz na którym roku nauki uczy się dziecko.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko kształcące się w szkole wypłaca się przez cały rok szkolny, w tym również przez okres ferii zimowych i letnich, jeżeli nauka w roku szkolnym trwa dwa semestry. Zasiłek rodzinny na dziecko wypłaca się również przez okres ferii przypadających po ukończeniu przez to dziecko szkoły.

3. Na dziecko, które po ukończeniu szkoły zostało przyjęte w tym samym roku szkolnym do szkoły wyższej, zasiłek rodzinny wypłaca się również za wrzesień.

4. Na dziecko, które kończy 20 lat w trakcie ostatniego lub przedostatniego roku nauki w szkole, zasiłek rodzinny wypłaca się do końca bieżącego lub następnego roku szkolnego, jeżeli dziecko uczy się dłużej, powtarzając przedostatni lub ostatni rok nauki.

§ 18. Jeżeli członek rodziny studiuje za granicą, przy ustalaniu uprawnień do zasiłku rodzinnego stosuje się odpowiednio § 17 ust. 1.

§ 19. Czasowy pobyt członka rodziny na leczeniu za granicą dokumentuje się zaświadczeniem lekarskim wydanym przez zakład leczniczy lub lekarza leczącego członka rodziny za granicą.

§ 20. Jeżeli nastąpiła zmiana płatnika zasiłku rodzinnego lub wychowawczego w trakcie okresu zasiłkowego, przyznanie zasiłku rodzinnego lub wychowawczego następuje każdorazowo na podstawie nowego wniosku o zasiłek, o którym mowa w § 1 i 25, oraz pozostałych dokumentów, niezbędnych do przyznania zasiłku. Poprzedni płatnik zasiłku pozostawia w aktach kopie tych dokumentów poświadczone przez siebie za zgodność z oryginałem.

§  21. 

1. Ustala się wzór wniosku o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

2. Wypłata zasiłku pielęgnacyjnego następuje na podstawie wniosku, o którym mowa w ust. 1, zaświadczeń i innych dowodów.

§  22. 

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący uprawnionemu może być wypłacany jego małżonkowi lub rodzicom, nawet jeżeli nie pobierają oni zasiłku rodzinnego na uprawnionego do zasiłku pielęgnacyjnego.

2. Wzór wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego i jego wypłatę do rąk małżonka albo rodziców, o których mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 23. Jeżeli nastąpiła zmiana płatnika zasiłku pielęgnacyjnego, przyznanie zasiłku następuje każdorazowo na podstawie nowego wniosku, o którym mowa w § 22 ust. 2, oraz orzeczenia o niepełnosprawności, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub innego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność. Poprzedni płatnik zasiłku pozostawia w aktach kopie tych dokumentów poświadczone przez siebie za zgodność z oryginałem.

§ 24. Jeżeli terenowa jednostka organizacyjna Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wypłaca zasiłki w razie choroby i macierzyństwa za okres po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, wypłaca ona również zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne. Jeżeli w czasie zatrudnienia zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne były wypłacane przez pracodawcę, wypłata tych zasiłków przez terenową jednostkę organizacyjną Zakładu Ubezpieczeń Społecznych następuje na podstawie dokumentacji zasiłkowej przekazanej przez płatnika składek. Płatnik składek pozostawia w aktach kopie tych dokumentów poświadczone przez siebie za zgodność z oryginałem.

§  25. 

1. Ustala się wzór wniosku o ustalenie uprawnień do zasiłku wychowawczego, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.

2. Wypłata zasiłku wychowawczego następuje na podstawie wniosku, o którym mowa w ust. 1, zaświadczeń i innych dowodów.

§ 26. Przy ustaleniu prawa do zasiłku wychowawczego z tytułu opieki nad dzieckiem, które z powodu stanu zdrowia wymaga osobistej opieki uprawnionego do urlopu wychowawczego, na równi z orzeczeniem lekarskim, o którym mowa w ustawie, traktuje się dokument, na podstawie którego przyznano dziecku zasiłek pielęgnacyjny. Jeżeli inny podmiot jest płatnikiem zasiłku pielęgnacyjnego na dziecko, dokumentem stanowiącym podstawę ustalenia uprawnień do zasiłku wychowawczego jest kopia dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem.

§ 27. Jeżeli nastąpił zbieg prawa do zasiłku wychowawczego z różnych tytułów, uprawniony we wniosku, o którym mowa w § 25, wskazuje, z którego tytułu będzie pobierał ten zasiłek.

§ 28. Okresy wypłaty zasiłku wychowawczego przysługującego osobom uprawnionym z tytułu wychowywania tego samego dziecka sumuje się.

§ 29. Do okresu, przez który wypłaca się zasiłek wychowawczy, wlicza się okresy wypłaty zasiłku oraz okresy, za które zasiłek wychowawczy nie przysługuje z powodu:

1) pobierania zasiłku macierzyńskiego w okresie urlopu wychowawczego,

2) utraty prawa do zasiłku wychowawczego z przyczyn określonych w art. 15d ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy.

§ 30. Jeżeli osoba uprawniona do zasiłku wychowawczego podjęła pracę zarobkową, składa dodatkowo płatnikowi zasiłku zaświadczenie płatnika dochodu o wysokości dochodów brutto. Dochód brutto przekraczający miesięcznie kwotę 60% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla celów emerytalnych dokumentuje się oświadczeniem. Jeżeli osoba ta prowadzi działalność pozarolniczą, stosuje się odpowiednio § 3, 6 i 7.

§ 31. Wysokość dochodu osoby uprawnionej do zasiłku wychowawczego z tytułu emerytury albo renty dokumentuje się zaświadczeniem właściwego organu rentowego.

§ 32. W razie korzystania z urlopu wychowawczego z tytułu sprawowania opieki nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym przy jednym porodzie, z których każde spełnia warunki określone w art. 15a ust. 2 pkt 2 ustawy, po wykorzystaniu pierwszego 36-miesięcznego okresu wypłaty zasiłku na wszystkie dzieci urodzone przy jednym porodzie wypłaca się kolejne zasiłki wychowawcze, nie dłużej niż przez 36 miesięcy na każde dziecko.

§ 33. Przebywanie dziecka w żłobku lub w przedszkolu przez krótki okres w ciągu dnia zgodnie z zaleceniem lekarskim oraz uczęszczanie dziecka do szkoły nie powoduje wstrzymania wypłaty zasiłku wychowawczego.

§ 34. Płatnicy zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych informują uprawnionego o podjęciu lub wstrzymaniu wypłaty zasiłku oraz o jego wysokości i terminach wypłaty.

§  35. 

1. Zestawienia wypłaconych zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych dokonuje się na podstawie listy płatniczej, której wzór stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia, albo listy wypłat wynagrodzeń, albo księgi wypłat świadczeń w odniesieniu do emerytów i rencistów.

2. Ewidencję wypłat prowadzi się w karcie wypłat, której wzór stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia. Ewidencja ta może być prowadzona również w formie zapisu elektronicznego.

3. Jeżeli w trakcie okresu zasiłkowego nie zachodzą zmiany w liczbie zasiłków oraz w ich wysokości, w karcie wypłat może być ewidencjonowana tylko pierwsza wypłata dokonana za ten okres zasiłkowy.

§ 36. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 2 sierpnia 1999 r. w sprawie określenia wzorów dokumentów i innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego i wychowawczego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty tych zasiłków (Dz. U. Nr 68, poz. 761).

§ 37. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

Nazwa i adres płatnika składek:

nr NIP i nr REGON, a w razie braku obydwu lub jednego z nich - nr PESEL płatnika składek albo seria i numer dowodu osobistego lub paszportu:

Część  I

Imię i nazwisko ............... nr PESEL*) ....... NIP*) ......

Data urodzenia ....................., stan cywilny ............

Nr emerytury/renty^**) ............ Nr konta w KRUS: ...........

Adres zamieszkania:

...............................................................

Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego na:					Wypełnia wypłacający zasiłek
					Stwierdzono na podstawie przedłożonych dokumentów		Przyznano zasiłek rodzinny
imię i nazwisko	pokrewieństwo	data urodzenia	nr PESEL	stan cywilny	nazwa i nr dokumentu	data i podpis	od miesiąca	rok	miesięczna kwota zasiłku

^*) W razie braku NIP i nr PESEL lub jednego z nich wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

^**) Niepotrzebne skreślić.

DANE W CELU USTALENIA UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO NA CZŁONKÓW RODZINY WYMIENIONYCH WE WNIOSKU

Część  II

1. Czy któreś z dzieci wymienionych w części I w wieku powyżej

16 lat kształci się w szkole, jeżeli tak - podać które ....

...........................................................

(imię i nazwisko)

2. Czy zasiłek rodzinny na członków rodziny wymienionych w

części I jest wypłacany z innego tytułu?^*) ......... Jeżeli

tak, to podać, na które osoby .............................

3. Czy małżonek, na którego uprawniony występuje o zasiłek

rodzinny, osiąga dochody?^*) ................. Jeśli tak,

podać, z jakiego źródła i w jakiej miesięcznej wysokości

......................................................... .

W razie posiadania lub użytkowania indywidualnego

gospodarstwa rolnego przez małżonka, podać powierzchnię

gospodarstwa w hektarach przeliczeniowych powierzchni

ogólnej ............. i udokumentować zaświadczeniem

wystawionym przez gminę lub aktualnym nakazem płatniczym.

4. Czy któraś z osób wymienionych w części I jest

niepełnosprawna w stopniu znacznym lub umiarkowanym?^*) .....

Jeśli tak, należy przedłożyć dokument stwierdzający jej

niepełnosprawność. Dokument nie jest wymagany, jeżeli został

złożony wcześniej i nie stracił swojej aktualności.

5. Czy któraś z osób wymienionych w części I przebywa w domu

pomocy społecznej lub placówce opiekuńczo-wychowawczej?^*)

....... Jeśli .... tak, podać która .......................

Czy za pobyt w placówkach, o których mowa wyżej, ponoszona

jest odpłatność?^*) ...............

6. Czy któraś z osób wymienionych w części I przebywa w

zakładzie karnym lub poprawczym?^*) ......... Jeśli tak,

podać która ................................................

7. Czy któraś z osób wymienionych w części I kształci się w

szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej pełne

utrzymanie?^*) ........ Jeśli tak, podać która ..............

8. Czy któraś z osób wymienionych w części I przebywa za

granicą?^*) ......... Jeśli tak, podać która, w jakim kraju i

w jakim okresie ............................................

Czy pobyt za granicą związany jest: 1) z nauką^*) ..........,

2) z leczeniem^*)...................

^*) Wpisać "tak" lub "nie".

Część  III

Wykaz dochodów rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie

zasiłku rodzinnego na okres:

- od dnia 1 czerwca .......... r. do dnia 31 maja ........ r.^*)

- od dnia .................... r. do dnia 31 maja ........ r.^*)

...............................................................

Dochody z roku kalendarzowego:

1. W roku kalendarzowym ........ moja rodzina uzyskała dochody

w podanych niżej kwotach

- bez dochodów z prowadzenia działalności pozarolniczej:

Imiona i nazwiska członków	Kwota dochodu
rodziny	podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym	niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Osoba ubiegająca się o przyznanie zasiłku rodzinnego
Małżonek
Dzieci
1
2
3
4
Razem dochód

2. W roku kalendarzowym ................ moja rodzina osiągnęła

dochody z działalności pozarolniczej opodatkowanej na

zasadach ogólnych tak-nie^*). Dochody te wynosiły:

Imiona i nazwiska członków rodziny	Kwota dochodu
Osoba ubiegająca się o przyznanie zasiłku rodzinnego
Małżonek
Dzieci
1
2
3
4
Razem dochód

^*) Niepotrzebne skreślić.

3. W roku kalendarzowym .............. moja rodzina osiągnęła

dochody z działalności pozarolniczej opodatkowanej na

zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku

dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby

fizyczne:

tak-nie^*).

Jeżeli tak, podać:

- dla osób podlegających ubezpieczeniom społecznym z tego

tytułu imię i nazwisko członka rodziny oraz podstawę

wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne za rok

kalendarzowy:

- ................. - ......................................

(imię i nazwisko) (kwota podstawy wymiaru składek za rok

kalendarzowy)

- ................. - ......................................

(imię i nazwisko) (kwota podstawy wymiaru składek za rok

kalendarzowy)

- dla osób niepodlegających ubezpieczeniom społecznym z tego

tytułu imię i nazwisko członka rodziny osiągającego te

dochody:

- ..........................................................

(imię i nazwisko)

- ..........................................................

(imię i nazwisko)

4. Moja rodzina posiada lub użytkuje indywidualne gospodarstwo

rolne o ogólnej powierzchni ............ ha przeliczeniowych

- nie posiada i nie użytkuje indywidualnego gospodarstwa

rolnego^*)

Dochody z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego:

5. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ............ została

podjęta praca przez ........................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

i za pierwszy, pełny miesiąc kalendarzowy dochód z tej pracy

wyniósł ................. zł.

6. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ............ została

podjęta działalność pozarolnicza opodatkowana na zasadach

ogólnych przez .............................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

i za pierwszy, pełny miesiąc dochód z tej działalności

wyniósł ........................ zł.

7. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ............ została

podjęta działalność pozarolnicza opodatkowana na zasadach

określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym

od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne

przez ......................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

Z tytułu tej działalności osoba ta podlega - nie podlega^*)

ubezpieczeniom społecznym. Podstawa wymiaru składek na

ubezpieczenia z tytułu podlegania ubezpieczeniom społecznym

z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego po uzyskaniu

tego źródła dochodu wynosi ............... zł.

8. Oświadczam, że z dochodu określonego w pkt 1-7 poza mną

utrzymują się następujące osoby

(podać imiona i nazwiska):

- małżonek ..........................

- dzieci 1 ........................

2 ........................

3 ........................

4 ........................

Załączniki zgodnie z pouczeniem:

1) ........................................................

2) ........................................................

3) ........................................................

4) ........................................................

5) ........................................................

6) ........................................................

Osoba ubiegająca się o zasiłek rodzinny oświadcza, że

zapoznała się z pouczeniem i zobowiązuje się niezwłocznie

powiadomić płatnika zasiłku rodzinnego o każdej zmianie

dotyczącej źródeł i wysokości dochodów, zmianie powierzchni

gospodarstwa rolnego, liczbie członków rodziny oraz o innych

zmianach mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego lub

jego wysokość.

Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

................... ................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się)

................... .................................

(miejscowość, data) (podpis osoby składającej wniosek)

*) Niepotrzebne skreślić.

Pouczenie

1. Zasiłek rodzinny przysługuje na dzieci i małżonka, jeśli odpowiadają niżej podanym warunkom.

2. Zasiłek rodzinny na dziecko przysługuje do ukończenia 16 lat życia, a jeżeli kształci się w szkole - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat życia. Jeżeli ukończenie 20 lat przypada na ostatni lub przedostatni rok nauki w szkole, zasiłek rodzinny przysługuje odpowiednio do zakończenia bieżącego lub następnego roku szkolnego. Fakt uczęszczania dziecka do szkoły wyższej uprawniony dokumentuje zaświadczeniem. Bez względu na wiek zasiłek rodzinny przysługuje na osobę niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym, jeżeli niepełnosprawność (jakakolwiek) powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego na dziecko. Bez względu na wiek zasiłek rodzinny przysługuje również na osobę niepełnosprawną w stopniu znacznym.

Na równi z niepełnosprawnością w stopniu znacznym należy rozumieć również całkowitą niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - przed 1 września 1997 r. I grupa inwalidów - albo stałą lub długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym i do samodzielnej egzystencji orzeczoną na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników.

Na równi z niepełnosprawnością w stopniu umiarkowanym należy rozumieć również całkowitą niezdolność do pracy - przed 1 września 1997 r. II grupa inwalidów.

Niepełnosprawność dokumentuje się orzeczeniem o niepełnosprawności, orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności lub innym dokumentem stwierdzającym niepełnosprawność.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na dziecko pozostające w związku małżeńskim, kształcące się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie (zakwaterowanie, wyżywienie, umundurowanie itp.), przebywające w domu pomocy społecznej lub placówce opiekuńczo-wychowawczej - jeżeli za jego pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo w zakładzie poprawczym lub karnym. Ponoszenie odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej lub placówce opiekuńczo-wychowawczej dokumentuje się zaświadczeniem tego domu lub placówki.

3. Zasiłek rodzinny przysługuje na małżonka, który ukończył: 60 lat - kobieta, 65 lat - mężczyzna lub jest niepełnosprawny w stopniu znacznym lub umiarkowanym albo sprawuje opiekę nad dzieckiem, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. Zasiłek rodzinny nie przysługuje w przypadku osiągania przez małżonka dochodów brutto w kwocie równej lub wyższej od najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje na małżonka przebywającego w domu pomocy społecznej - jeżeli za jego pobyt rodzina nie ponosi odpłatności - albo w zakładzie karnym. Ponoszenie odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej dokumentuje się zaświadczeniem tego domu.

4. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na członków rodziny zamieszkujących poza terytorium Polski lub przebywających poza terytorium Polski dłużej niż 3 miesiące. Ograniczenia tego nie stosuje się do studentów uczących się za granicą oraz członków rodziny przebywających czasowo na leczeniu za granicą.

5. Zasiłek rodzinny wypłaca się, poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek rodzinny.

6. Osoba samotnie wychowująca dziecko, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, ma prawo do zasiłku rodzinnego na to dziecko w podwójnej wysokości. Za osobę samotnie wychowującą dziecko rozumie się osobę stanu wolnego: pannę, kawalera, rozwiedzioną, rozwiedzionego, pozostającą w orzeczonej przez sąd separacji, wdowę lub wdowca.

7. Uprawniony jest obowiązany zawiadomić niezwłocznie płatnika zasiłku rodzinnego o okolicznościach powodujących ustanie prawa do tego zasiłku lub mających wpływ na jego wysokość.

8. Uprawniony, który pobrał nienależnie zasiłek rodzinny, jest obowiązany do jego zwrotu wraz z odsetkami.

9. Uprawnienia do zasiłków rodzinnych ustalają oraz zasiłki te wypłacają:

1) pracodawcy zatrudniający co najmniej 5 pracowników - swoim pracownikom w czasie trwania ich zatrudnienia,

2) właściwe jednostki organizacyjne podległe ministrowi właściwemu do spraw obrony narodowej, ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, Szefowi Urzędu Ochrony Państwa oraz ministrowi właściwemu do spraw sprawiedliwości - żołnierzom lub funkcjonariuszom tych służb,

3) Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego - osobom podlegającym ubezpieczeniu społecznemu rolników,

4) jednostki, które zawarły umowę agencyjną lub umowę zlecenia - osobom ubezpieczonym z tytułu wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,

5) rolnicze spółdzielnie produkcyjne - swoim członkom,

6) powiatowe urzędy pracy - bezrobotnym oraz osobom pobierającym zasiłki przedemerytalne i świadczenia przedemerytalne,

7) oddziały Zakładu Ubezpieczeń Społecznych - ubezpieczonym innym niż wymienieni w pkt 1, 3- 6,

8) właściwe organy rentowe - osobom, którym wypłacają świadczenia emerytalno - rentowe,

9) właściwe powiatowe jednostki organizacyjne, działające na podstawie odrębnych przepisów, powiatowe centra pomocy rodzinie - bezdomnym, którym jednostki te udzielają pomocy,

10) właściwe jednostki organizacyjne gminy, ośrodki pomocy społecznej w pozostałych przypadkach.

10. W wykazie dochodów należy uwzględnić dochody członków rodziny (uprawnionego, jego małżonka i dzieci) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnięte w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, oraz dochody ze źródeł uzyskanych po zakończeniu tego roku.

Za dochód uważa się:

1) w przypadku ustalania prawa do zasiłków rodzinnych:

a) na okres do dnia 31 maja 2002 r. dochód podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, z wyłączeniem kwot świadczonych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową,

b) na okres od dnia 1 czerwca 2002 r. do dnia 31 maja 2003 r. dochód pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowych i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz o kwotę alimentów, świadczonych przez osoby w rodzinie na rzecz innych osób,

2) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

3) dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

4) ryczałty energetyczne przysługujące kombatantom i innym osobom uprawnionym,

5) otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945,

6) zasiłki wychowawcze,

7) rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyrównawczy i gwarantowany zasiłek okresowy,

8) zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin,

9) dochody uzyskane przez podatników od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe; w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielenia środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

10) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących dochody ze stosunku pracy lub stypendiów - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych przepisach obowiązujących w przedsiębiorstwach państwowych w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była wykonywana praca lub było otrzymywane stypendium,

11) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących tam dochody z innych tytułów niż stosunek pracy lub stypendium - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych przez właściwego ministra w sprawie diet i innych należności z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwały dochód,

12) należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom i pracownikom cywilnym jednostek wojskowych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie lub dla wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

13) przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej,

14) wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

15) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku lub ugody sądowej,

16) stypendia.

11. Dochody rodziny z roku kalendarzowego wymienione w pkt 10 podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych dokumentuje się zaświadczeniami wystawionymi przez właściwe urzędy skarbowe, a dochody niepodlegające opodatkowaniu tym podatkiem - zaświadczeniami wystawionymi przez płatników tych dochodów.

12. Dochody rodzin utrzymujących się z gospodarstwa rolnego oraz innych pozarolniczych źródeł sumuje się. Miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego ogólnej powierzchni w okresie do dnia 31 maja 2002 r. ustalony jest w wysokości odpowiadającej 25% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla celów emerytalnych - z roku kalendarzowego poprzedzającego okres zasiłkowy, a w okresie od dnia 1 czerwca 2002 r. do dnia 31 maja 2003 r. w wysokości 274 zł. Powierzchnię gospodarstwa dokumentuje się zaświadczeniem urzędu gminy lub aktualnym nakazem płatniczym.

13. Jeżeli na osobę w rodzinie uprawnionego przypada więcej niż 2 ha przeliczeniowe ogólnej powierzchni, zasiłek rodzinny nie przysługuje.

14. Osoba prowadząca działalność pozarolniczą, opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, w celu udokumentowania dochodów powinna przedstawić zaświadczenie z urzędu skarbowego potwierdzające formę opodatkowania oraz oświadczenie o zadeklarowanej kwocie stanowiącej podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe, obowiązującej na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, albo oświadczenie o nie podleganiu ubezpieczeniom społecznym.

15. Osoba prowadząca działalność pozarolniczą, opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, która nie jest objęta ubezpieczeniami emerytalnym i rentowym z tytułu prowadzenia tej działalności, w celu udokumentowania dochodów przedstawia zaświadczenie z urzędu skarbowego o formie opodatkowania. Minimalną możliwą do zadeklarowania kwotę podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe, obowiązującą na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, płatnik zasiłku przyjmuje z urzędu.

16. W razie przybycia źródła dochodu, dochody z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego, poza dochodami z tytułu pozarolniczej działalności, dokumentuje się zaświadczeniem płatnika dochodu.

Dochody z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego z tytułu pozarolniczej działalności dokumentuje się na zasadach określonych w pkt 11, 14 i 15.

17. Do dochodów rodziny nie wlicza się dochodów ze stałego źródła, utraconego przed terminem ustalania prawa do zasiłku.

18. W okresie zasiłkowym ponownie jest ustalane prawo do zasiłku w przypadku:

1) zwiększenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - na wniosek uprawnionego,

2) zmniejszenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność; o zmniejszeniu się liczby członków rodziny uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić płatnika zasiłku,

3) utraty stałego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny - prawo do zasiłku ustala się na wniosek uprawnionego od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność,

4) uzyskania nowego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny - prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po upływie pełnego miesiąca kalendarzowego, w którym nastąpiła ta okoliczność; o uzyskaniu nowego źródła dochodu uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić płatnika zasiłku,

5) uzyskania statusu osoby samotnej,

6) zawarcia związku małżeńskiego,

7) nabycia przez dziecko prawa do zasiłku pielęgnacyjnego,

8) utraty przez dziecko prawa do zasiłku pielęgnacyjnego,

9) zmiany powierzchni gospodarstwa rolnego.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 651 ze zm.)

Część  IV

(wypełnia płatnik zasiłków)

Ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na okres

od dnia ............. r. do dnia .......... r.

1) Roczne dochody z tytułu:

a) pracy, renty, emerytury itp. ................. zł,

b) prowadzonej działalności pozarolniczej:

- wg zaświadczenia .............................. zł,

- zgodnie z podstawą wymiaru składki ............ zł,

- w wysokości odpowiadającej najniższej możliwej do

zadeklarowania podstawie wymiaru składki ...... zł,

2) Razem dochody (a+b) ............................. zł.

3) Przeciętny miesięczny dochód .................... zł.

4) Dochód z pierwszego miesiąca kalendarzowego (pkt 5-7 cz.

III wniosku) .......................................... zł.

5) Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego .............. zł.

6) Razem miesięczny dochód ............................... zł.

7) Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym

gospodarstwie domowym .............

8) Przeciętny miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie

wynosi: ............................. zł.

9) Przyznano prawo do zasiłku rodzinnego w wysokości^x) ... zł.

10) Nie przyznano prawa do zasiłku rodzinnego ^x)

.................... ..................

(miejscowość, data) (podpis)

^x) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

Nazwa i adres płatnika składek:

NIP i nr REGON, a w razie braku obydwu lub jednego z nich- nr PESEL płatnika składek albo seria i numer dowodu osobistego lub paszportu:

............................................................................

........................

o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Imię i nazwisko ........................ nr PESEL^*) ...........

NBP^*) .................

Data urodzenia .......... stan cywilny ...........

nr emerytury / renty:^**) ............ Nr konta w KRUS .........

Adres zamieszkania: ...........................................

Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego i jego

wypłatę. Oświadczam, że nie otrzymuję zasiłku pielęgnacyjnego z

innego tytułu.

Osoba ubiegająca się o zasiłek zobowiązuje się jednocześnie do

zawiadomienia o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do

zasiłku pielęgnacyjnego.

Załączniki zgodnie z pouczeniem:

...............................................................

................... ........................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się o zasiłek)

................... .....................................

(miejscowość, data) (podpis osoby składającej wniosek)

*) W razie braku nr PESEL i NIP lub jednego z nich wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

**) Niepotrzebne skreślić.

Pouczenie

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku uznania dziecka za niepełnosprawne,

2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu znacznym, jak również w przypadku, gdy jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego na dziecko,

3) osobie, która ukończyła 75 lat życia.

Niepełnosprawność dokumentuje się orzeczeniem o niepełnosprawności, o stopniu niepełnosprawności lub innym dokumentem stwierdzającym niepełnosprawność, a wiek dokumentuje się odpisem skróconym aktu urodzenia lub wpisem w dowodzie osobistym.

2. Orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidów (wydane przed dniem 1 września 1997 r.) lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji jest traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów (wydane przed dniem 1 września 1997 r.) lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy jest traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

3. Osobom, uprawnionym do zasiłku pielęgnacyjnego przed dniem 1 stycznia 2002 r. zasiłek ten przysługuje na zasadach obowiązujących przed tą datą do czasu utraty ważności dokumentu, na podstawie którego zasiłek był przyznany i wypłacany.

4. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w domu pomocy społecznej, w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odpłatność.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionym domu lub placówce co najmniej przez dwa tygodnie. Ponoszenie odpłatności lub fakt przebywania poza domem, zakładem lub placówką co najmniej przez dwa tygodnie dokumentuje się zaświadczeniem tego domu, zakładu lub placówki.

5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w zakładzie karnym lub poprawczym.

6. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego.

7. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się, poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek.

Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.

8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku.

9. Uprawniony, który pobrał nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest obowiązany do jego zwrotu wraz z odsetkami.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 651 ze zm.).

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

Nazwa płatnika składek:

NIP i nr REGON, a w razie braku obydwu lub jednego z nich- nr PESEL płatnika składek albo seria i numer dowodu osobistego lub paszportu:

............................................................................

o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego i o jego wypłatę do rąk małżonka-ojca-matki^*)

Część  I

Imię i nazwisko ................ nr PESEL**) ..... NIP**) ....

Data urodzenia ..............., stan cywilny .................

nr emerytury /renty^*) ............. nr konta w KRUS ..........

Adres zamieszkania ...................................

Proszę o ustalenie uprawnień i wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego:

- z tytułu niepełnosprawności dziecka:

................. .......... .................

(imię i nazwisko) (nr PESEL) (urodzonego dnia)

zamieszkałego ................................

(adres)

- z tytułu niepełnosprawności w stopniu znacznym lub

umiarkowanym - wieku mojego małżonka^*)

.................... .............

(imię i nazwisko) (nr PESEL)

urodzonego dnia ............... zamieszkałego ............... .

(adres)

Oświadczam, że z innego tytułu zasiłek pielęgnacyjny nie jest

pobierany.

Zobowiązuję się do zawiadomienia o każdej zmianie

mającej wpływ na uprawnienia do zasiłku pielęgnacyjnego.

Załączniki zgodnie z pouczeniem: ............................

................... ..................................

(miejscowość, data) (podpis osoby składającej wniosek)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W razie braku nr PESEL i NIP lub jednego z nich wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

Pouczenie

1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku uznania dziecka za niepełnosprawne,

2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu znacznym, jak również w przypadku, gdy jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego na dziecko,

3) osobie, która ukończyła 75 lat życia.

Niepełnosprawność dokumentuje się orzeczeniem o niepełnosprawności, o stopniu niepełnosprawności lub innym dokumentem stwierdzającym niepełnosprawność, a wiek dokumentuje się odpisem skróconym aktu urodzenia lub wpisem w dowodzie osobistym.

2. Orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidów (wydane przed dniem 1 września 1997 r.) lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji jest traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów (wydane przed dniem 1 września 1997 r.) lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy jest traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

3. Osobom uprawnionym do zasiłku pielęgnacyjnego przed dniem 1 stycznia 2002 r. zasiłek ten przysługuje na zasadach obowiązujących przed tym dniem do czasu utraty ważności dokumentu, na podstawie którego zasiłek był przyznany i wypłacany.

4. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w domu pomocy społecznej, w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odpłatność.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionym domu lub placówce co najmniej przez dwa tygodnie.

Okoliczności te dokumentuje się zaświadczeniem placówki.

5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w zakładzie karnym lub poprawczym.

6. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego.

7. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się, poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.

8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie płatnika zasiłku pielęgnacyjnego o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku.

9. Uprawniony, który pobrał nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest obowiązany do jego zwrotu wraz z odsetkami.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 651 ze zm.).

Część  II

Oświadczenie

(wypełnia pełnoletnie dziecko lub małżonek)

Imię i nazwisko .......................................

Adres zamieszkania .....................................

Upoważniam mojego ojca - matkę - małżonka^*) ..................

(imię i nazwisko

osoby składającej

wniosek)

do pobierania należnego mi zasiłku pielęgnacyjnego.

Wiadomo mi, że mogę otrzymywać tylko jeden zasiłek

pielęgnacyjny. O zasiłek taki nie występowałem(am) do innego

płatnika zasiłku / nie otrzymuję go z innego tytułu ^*).

.................... .................................

(miejscowość, data) (podpis uprawnionego do zasiłku)

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

................................

(nazwa i adres płatnika zasiłku)

o ustalenie uprawnień do zasiłku wychowawczego

Część  I

(wypełnia osoba ubiegająca się o zasiłek)

Nazwisko i imię .............. nr PESEL^*) ........ NIP^*) ......

Stan cywilny ..................................................

(panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona,

rozwiedziony, pozostający w separacji orzeczonej

przez sąd, wdowa, wdowiec)

Adres zamieszkania ............................................

Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku wychowawczego od dnia

.......... do dnia .........

z tytułu wychowywania dziecka (dzieci):

Nazwisko i imię dziecka Data urodzenia nr PESEL

1. ........... ........ .............. ..........

2. ........... ........ .............. ..........

Oświadczam, iż w wymienionym okresie nikt inny nie będzie

korzystał z urlopu wychowawczego z tytułu sprawowania opieki

nad wymienionym dzieckiem (dziećmi), z wyjątkiem możliwości

skorzystania z urlopu wychowawczego w okresie trzech miesięcy

przez oboje rodziców lub opiekunów, przewidzianego w art. 189¹

kodeksu pracy i że nikt nie pobiera zasiłku wychowawczego z

tego tytułu.

Informuję, że:

1) urlop wychowawczy na wymienione dziecko (dzieci) nie był

wykorzystywany - był wykorzystywany w okresie^**) ..........

2) zasiłek wychowawczy z tytułu opieki nad wymienionym

dzieckiem (dziećmi) nie był wypłacony - był wypłacony za

okres^**) ..................................................

^*) W razie braku nr PESEL i NIP lub jednego z nich wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

^**) Niepotrzebne skreślić.

Część  II

(wypełnia pracodawca)

Nazwa pracodawcy ................... adres ...................

NIP ............. nr REGON ................

Pracownicy (pracownikowi) występującej(emu) z wnioskiem o

zasiłek wychowawczy udzielono urlopu wychowawczego w okresie

od ............ do ..............

................... ..........................

(miejscowość, data) (podpis pracodawcy lub

upoważnionego pracownika)

Część  III

(wypełnia osoba ubiegająca się o zasiłek)

Wykaz dochodów rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie

zasiłku wychowawczego na okres:

- od dnia 1 czerwca ...... r. do dnia 31 maja ...... r.^*)

- od dnia ................ r. do dnia 31 maja ...... r.^*)

........................ .................

Dochody z roku kalendarzowego

1. W roku kalendarzowym ................ moja

rodzina uzyskała dochody w podanych niżej kwotach - bez

dochodów z prowadzenia działalności pozarolniczej

Imiona i nazwiska członków rodziny	Kwota dochodu
	podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym	niepodlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Małżonek
Dzieci
1
2
3
4
Razem dochód

2. W roku kalendarzowym ................ moja rodzina osiągnęła

dochody z działalności pozarolniczej opodatkowanej na

zasadach ogólnych tak - nie^*. Dochody te wynosiły:

Imiona i nazwiska członków rodziny	Kwota dochodu
Małżonek
Dzieci
1
2
3
4
Razem dochód

3. W roku kalendarzowym .................

moja rodzina osiągnęła dochody z działalności pozarolniczej

opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o

zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów

osiąganych przez osoby fizyczne: tak - nie^*.

Jeżeli tak, podać:

- dla osób podlegających ubezpieczeniom społecznym z tego

tytułu imię i nazwisko członka rodziny oraz podstawę wymiaru

składek na ubezpieczenia społeczne za rok kalendarzowy

- ................. - ..................................

(imię i nazwisko) (kwota podstawy wymiaru składek za

rok kalendarzowy)

- ................. - ...................................

(imię i nazwisko) (kwota podstawy wymiaru składek za

rok kalendarzowy)

- dla osób niepodlegających ubezpieczeniom społecznym z tego

tytułu imię i nazwisko członka rodziny osiągającego te

dochody:

- ............................................................

(imię i nazwisko)

- ............................................................

(imię i nazwisko)

4. Moja rodzina posiada lub użytkuje indywidualne gospodarstwo

rolne o powierzchni ............ ha przeliczeniowych ogólnej

powierzchni -

nie posiada i nie użytkuje indywidualnego gospodarstwa

rolnego^*)

5. W roku kalendarzowym ............. osiągnęłam (ąłem) / nie

osiągnęłam (ąłem) dochodów z tytułu emerytury/renty z tytułu

niezdolności do pracy^*)

Dochody z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego

6. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ..........

została podjęta praca przez ................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

i za pierwszy, pełny miesiąc kalendarzowy dochód z tej pracy

wyniósł ........... zł.

7. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ...............

została podjęta działalność pozarolnicza opodatkowana na

zasadach ogólnych przez ....................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

Wysokość dochodu z tej działalności z pierwszego pełnego

miesiąca kalendarzowego po jego uzyskaniu, tj. z ......... .

wyniosła ........... zł.

8. W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ..............

została podjęta działalność pozarolnicza opodatkowana na

zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku

dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby

fizyczne przez ....................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

Z tytułu tej działalności osoba ta podlega - nie podlega^*

ubezpieczeniom społecznym.

Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia z tytułu

podlegania ubezpieczeniom społecznym z pierwszego pełnego

miesiąca kalendarzowego po uzyskaniu tego źródła dochodu,

tj. z .......... wyniosła .................. zł.

9. Oświadczam, że z dochodów tych poza mną utrzymują się

następujące osoby (podać imiona i nazwiska):

- małżonek ........................

- dzieci: 1 ........................

2 ........................

3 ........................

4 ........................

Załączniki zgodnie z pouczeniem:

1)........................................

2)........................................

3)........................................

4)........................................

5)........................................

6)........................................

Osoba ubiegająca się o zasiłek wychowawczy oświadcza, że zapoznała się z pouczeniem i zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić płatnika zasiłku o każdej zmianie dotyczącej źródeł i wysokości dochodów oraz liczby członków rodziny, jak również o każdej zmianie dotyczącej uprawnień do zasiłku wychowawczego lub jego wysokości.

Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

.................... .........................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się o zasiłek)

^*) Niepotrzebne skreślić.

Pouczenie

1. Pracownicy (pracownikowi) korzystającej(emu) z urlopu wychowawczego przysługuje zasiłek wychowawczy łącznie przez okres:

1) do 24 miesięcy kalendarzowych,

2) do 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje osobistą opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym przy jednym porodzie albo gdy samotnie wychowuje dziecko,

3) do 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem, które z powodu stanu zdrowia wymaga osobistej opieki uprawnionego.

2. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się: pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę rozwiedzioną - od dnia uprawomocnienia się wyroku sądu orzekającego rozwód, osobę pozostającą w separacji - od dnia uprawomocnienia się wyroku sądu orzekającego separację.

3. Prawo do zasiłku jest ustalane na okres do końca maja, a jeżeli zasiłek jest wypłacany dłużej, na kolejne okresy roczne od 1 czerwca do końca maja następnego roku.

4. Kwoty zasiłków wychowawczych są ogłaszane przez Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Monitorze Polskim.

5. Zasiłek wychowawczy nie przysługuje:

1) gdy urlop wychowawczy trwa krócej niż 3 miesiące,

2) w przypadku zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, umieszczenia dziecka w żłobku, przedszkolu, lub placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem gdy pobyt matki lub dziecka w szpitalu albo sanatorium nie przekracza 6 miesięcy,

3) w razie podjęcia w okresie urlopu wychowawczego pracy w ramach stosunku pracy lub na innej podstawie albo działalności zarobkowej, a także w razie pobierania emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, jeżeli łączny dochód przekracza kwotę stanowiącą 60% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim roku kalendarzowym,

4) w razie rozwiązania stosunku pracy,

5) w przypadku gdy na osobę w rodzinie uprawnionego przypada więcej niż 1 ha przeliczeniowy powierzchni ogólnej.

6. Jeżeli z winy pracownicy (pracownika) nastąpi bezpodstawna wypłata zasiłku, kwoty nienależnie pobrane wraz z odsetkami w wysokości ustawowej podlegają potrąceniu z wypłacanego zasiłku wychowawczego, a jeżeli prawo do zasiłku nie istnieje - podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

7. Zasiłek wychowawczy wypłaca się, poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Uprawnionemu przysługuje tylko jeden zasiłek wychowawczy.

8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek wychowawczy o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku lub mających wpływ na jego wysokość.

9. Uprawniony, który pobrał nienależnie zasiłek wychowawczy, jest obowiązany do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi.

10. W wykazie dochodów należy uwzględnić dochody członków rodziny osoby występującej z wnioskiem o zasiłek: jego małżonka i dzieci pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnięte w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, oraz dochody ze źródeł uzyskanych po zakończeniu tego roku. Przy ustalaniu dochodu rodziny dla celów ustalenia uprawnień do zasiłku wychowawczego nie uwzględnia się dochodu osoby występującej z wnioskiem o zasiłek, z wyjątkiem emerytury lub renty. Wysokość dochodu osoby uprawnionej do zasiłku wychowawczego z tytułu emerytury lub renty dokumentuje się zaświadczeniem właściwego organu rentowego wypłacającego świadczenie.

11. Za dochody uważa się:

1) w przypadku ustalania prawa do zasiłków wychowawczych na okres do dnia 31 maja 2002 r. dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, z wyłączeniem kwot świadczonych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową, a na okres od 1 czerwca 2002 r. do 31 maja 2003 r. dochód pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnych, rentowych i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz o kwotę alimentów, świadczonych przez osoby w rodzinie na rzecz innych osób,

2) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

3) dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

4) ryczałty energetyczne przysługujące kombatantom i innym osobom uprawnionym,

5) otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945,

6) rentę socjalną, stały zasiłek, stały zasiłek wyrównawczy i gwarantowany zasiłek okresowy,

7) zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin,

8) dochody uzyskane przez podatników od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe; w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielenia środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

9) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących dochody ze stosunku pracy lub stypendiów - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych przepisach obowiązujących w przedsiębiorstwach państwowych w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była wykonywana praca lub było otrzymywane stypendium,

10) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących tam dochody z innych tytułów niż stosunek pracy lub stypendium - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych przez właściwego ministra w sprawie diet i innych należności z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwały dochód,

11) należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom i pracownikom cywilnym jednostek wojskowych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie lub dla wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

12) przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej,

13) wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

14) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku lub ugody sądowej,

15) stypendia.

12. Dochody rodziny z roku kalendarzowego wymienione w pkt 10 podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych dokumentuje się zaświadczeniami wystawionymi przez właściwe urzędy skarbowe, a dochody niepodlegające opodatkowaniu tym podatkiem - zaświadczeniami wystawionymi przez płatników tych dochodów.

13. Dochody rodzin utrzymujących się z gospodarstwa rolnego oraz innych pozarolniczych źródeł sumuje się. Miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego w okresie do 31 maja 2002 r. ustalany jest w wysokości odpowiadającej 25% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla celów emerytalnych - z roku kalendarzowego poprzedzającego okres zasiłkowy, a w okresie od 1 czerwca 2002 r. do 31 maja 2003 r. w wysokości 274 zł. Powierzchnię gospodarstwa dokumentuje się zaświadczeniem gminy lub aktualnym nakazem płatniczym.

14. Osoba prowadząca działalność pozarolniczą, opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, w celu udokumentowania dochodów powinna przedstawić zaświadczenie z urzędu skarbowego potwierdzające formę opodatkowania oraz oświadczenie o zadeklarowanej kwocie stanowiącej podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, obowiązującej na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, albo oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniom społecznym.

15. Osoba prowadząca działalność pozarolniczą, opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, która nie jest objęta ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytułu prowadzenia tej działalności, w celu udokumentowania dochodów przedstawia zaświadczenie z urzędu skarbowego o formie opodatkowania. Minimalną możliwą do zadeklarowania kwotę podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe, obowiązującą na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, płatnik zasiłku przyjmuje z urzędu.

16. W razie przybycia źródła dochodu, dochody z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego, poza dochodami z tytułu pozarolniczej działalności, dokumentuje się zaświadczeniem płatnika dochodu. Dochody z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego z tytułu pozarolniczej działalności dokumentuje się na zasadach określonych w pkt 12, 14 i 15.

17. Do dochodów rodziny nie wlicza się dochodów ze stałego źródła, utraconego przed terminem ustalania prawa do zasiłku.

18. W okresie zasiłkowym ponownie jest ustalane prawo do zasiłku w przypadku:

1) zwiększenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - na wniosek uprawnionego,

2) zmniejszenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego, w którym wystąpiła ta okoliczność. O zmniejszeniu się liczby członków rodziny uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić płatnika zasiłku,

3) utraty stałego źródła dochodu przez członka rodziny uprawnionego; prawo do zasiłku ustala się na wniosek uprawnionego od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność,

4) uzyskania nowego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny; prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po upływie pełnego miesiąca kalendarzowego, w którym nastąpiła ta okoliczność; o uzyskaniu nowego źródła dochodu uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić płatnika zasiłku.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych (Dz. U. z 1998 r. Nr 102, poz. 651 ze zm.).

Część  IV

(wypełnia płatnik zasiłków)

Ustalenie prawa do zasiłku wychowawczego na okres

od dnia ............ r. do dnia .............. r.

1. Roczne dochody rodziny z tytułu:

a) pracy, renty, emerytury itp. ............ zł

b) prowadzonej działalności pozarolniczej:

- wg zaświadczenia ...................... zł

- zgodnie z podstawą wymiaru składki ..... zł.

2. Razem dochody (a+b) ........................ zł

3. Przeciętny miesięczny dochód ............... zł

4. Dochód z pierwszego miesiąca kalendarzowego

(pkt 5 - 7 cz.III wniosku) ........................... zł

5. Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego ................ zł

6. Razem miesięczny dochód ................................. zł

7. Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym

gospodarstwie domowym ......................................

8. Przeciętny miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie

wynosi: ................................................. zł

9. Przyznano prawo do zasiłku wychowawczego

w wysokości^*) ........................................... zł

10. Nie przyznano prawa do zasiłku wychowawczego*).

................... .................

(miejscowość, data) (podpis)

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

...........................................

(nazwa i adres płatnika zasiłków (stempel))

...............................................................

(NIP, nr REGON, a w razie braku obydwu lub jednego z nich - nr

PESEL płatnika zasiłków albo seria i numer dowodu osobistego

lub paszportu)

LISTA PŁATNICZA NR ......

zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne i wychowawcze wypłacone w

miesiącu ...................... r.

Sprawdzono pod względem merytorycznym, formalnym i rachunkowym ............................... (data) (podpis) (data) (podpis) Zatwierdzono na sumę zł ............... gr ..... słownie ..................................................... dnia .................... r. .................................................. (podpis gł. księgowego i kierownika zakładu pracy)	Księgowano dnia ............ r. Pozycja nr ...................... Dokonano potrąceń z tytułu nadpłat: zasiłków rodzinnych zł ....... gr ....... zasiłków pielęgnacyjnych zł .... gr ..... zasiłków wychowawczych zł ...... gr ..... Razem zł ............... gr .......
Wypłacono zł ............ gr ........ Nie wypłacono słownie ................ poz. .................. na kwotę zł ......................................... gr .....
Wypłacono zł ............ gr ........ Nie wypłacono słownie ................ poz. .................. na kwotę zł ......................................... gr .....

Lp.

Imię i nazwisko

Zasiłki

Do

Pokwitowanie

rodzinne

pielęgnacyjne

wychowawcze

Potrącenia

wypłaty*)

Kwota

Kwota

Kwota

Kwota

Data

Podpis

zł

gr

zł

gr

zł

gr

zł

gr

zł

gr

odbierającego

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Do przeniesienia

^*) Po uwzględnieniu potrącenia.

Lp.

Imię i nazwisko

Zasiłki

Do

Pokwitowanie

rodzinne

pielęgnacyjne

wychowawcze

Potrącenia

wypłaty*)

Kwota

Kwota

Kwota

Kwota

Data

Podpis

zł

gr

zł

gr

zł

gr

zł

gr

zł

gr

odbierającego

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Z przeniesienia

Do przeniesienia

^* Po uwzględnieniu potrącenia.

POTRĄCENIA^*)

Lp.

Imię i nazwisko

Zasiłki

rodzinne

pielęgnacyjne

wychowawcze

rodzinne

pielęgnacyjne

wychowawcze

Razem potrącenia

Miesiąc

Kwota

zł

gr

zł

gr

zł

gr

zł

gr

1

2

3

4

5

6

7

8

9

^*) Wypełnia się w przypadku dokonania potrącenia nadpłaconej kwoty zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego i wychowawczego.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WZÓR

................................ ..................

(imię i nazwisko ubezpieczonego) (data urodzenia)

.................... ........... ............

(adres zamieszkania) (nr pesel) (nr NIP)

- ustalono prawo, brak prawa^*) w okresie od .................

do ................. do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego,

wychowawczego^*)

- ustalono prawo, brak prawa^*) w okresie od .................

do ................. do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego,

wychowawczego^*)

- ustalono prawo, brak prawa^*) w okresie od .................

do ................. do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego,

wychowawczego^*)

*) Niepotrzebne skreślić.

Lp.	nr listy	Lista wypłat		Miesiąc, za który wypłacono			Kwota wypłaty
		nr pozycji	data	zasiłek rodzinny	zasiłek pielęgnacyjny	zasiłek wychowawczy	zł	gr
1	2	3	4	5	6	7	8

• Identyfikator: Dz.U.2002.47.442
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru wniosku o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego i wychowawczego, innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do tych zasiłków oraz szczegółowych zasad i trybu ich wypłaty.
• Data aktu: 16/04/2002
• Data ogłoszenia: 02/05/2002
• Data wejścia w życie: 02/05/2002