Wpisu w księdze głównej przyjęć i wypisów dokonuje się chronologicznie

Zgodnie z przepisami prawa wpisu w księdze głównej przyjęć i wypisów dokonuje się w porządku chronologicznym. Jeżeli po przyjęciu na oddział i nadaniu numeru księgi głównej ostatecznie pacjent nie zostanie przyjęty, należy dokonać jego wypisu wraz ze sporządzeniem stosownej karty informacyjnej komentuje Dominika Wesołowska w Lex Ochrona Zdrowia.

Pytanie

Czy numeracja księgi głównej przy przyjęciu do szpitala musi być prowadzona chronologicznie?

Czasami zdarza się, że pacjent po przyjęciu na oddział i nadaniu mu numeru księgi głównej po szczegółowym badaniu nie jest przyjęty.

Czy w takim wypadku należy dokonać wypisu pacjenta z oddziału i wystawić kartę informacyjną?

Czy nadany numer będzie anulowany?

Odpowiedź

Zgodnie z przepisami prawa wpisu w księdze głównej przyjęć i wypisów dokonuje się w porządku chronologicznym. Jeżeli po przyjęciu na oddział i nadaniu numeru księgi głównej przyjęć i wypisów ostatecznie pacjent "nie zostanie przyjęty", należy dokonać jego wypisu wraz ze sporządzeniem stosownej karty informacyjnej. Nadany numer księgi nie zostanie anulowany, a kolejny pacjenci otrzymają zgodne z chronologią dalsze numery porządkowe.

Uzasadnienie

Na podstawie przepisów rozporządzenia ministra zdrowia z 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m., księgę główną przyjęć i wypisów należy zakwalifikować do tzw. dokumentacji medycznej zbiorczej wewnętrznej podmiotu leczniczego prowadzącego szpital (§ 1 i § 2 w zw. z § 12 r.d.m.).

Paragraf 4 r.d.m. wprost stanowi, że podmioty lecznicze prowadzące szpital powinny dokonywać wpisów w dokumentacji medycznej, w tym między innymi w księdze głównej przyjęć i wypisów, niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Niewątpliwe jest zatem, że numeracja księgi głównej powinna być prowadzona chronologicznie.

Z przedstawionego kazusu wynika, że pacjent został przyjęty na oddział i nadano mu numer księgi głównej, a zatem mając na uwadze treść § 4 ust. 3 r.d.m., który stanowi, że "wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty", nie jest możliwe anulowanie tego wpisu. Zgodnie z procedurą opisaną wyżej wymienionym rozporządzeniu pacjent ten powinien zostać wypisany z oddziału, a lekarz wypisujący pacjenta powinien wystawić kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby (zgodnie z treścią § 24 r.d.m.), uwzględniającą przyczyny odmowy udzielenia temu pacjentowi dalszych świadczeń zdrowotnych i podstawy do jego wypisu ze szpitala.

Należy jednak zwrócić uwagę, iż jest to sytuacja z goła odmienna od tej, w której jeszcze na Izbie przyjęć, przed przyjęciem na oddział i nadaniem pacjentowi nr księgi głównej, lekarz podejmuje decyzję o odmowie przyjęcia do szpitala. W tym przypadku, pacjent umieszczany jest w osobnej księdze, tzw. księdze odmów przyjęć ze stosowną adnotacją o powodzie odmowy przyjęcia do szpitala.

Artykuł pochodzi z Lex Ochrona Zdrowia.

Czytaj: także: 

Udzielenie informacji w sprawie polisy OC nie narusza przepisów o ochronie danych osobowych>>>

Dominika Wesołowska

Aplikant radcowski przy Okręgowej Izbie Radców Prawnych w Łodzi, od 2012 roku współpracuje z Kancelarią Fortak & Karasiński Radcowie Prawni sp. p. Zajmuje się obsługą prawną podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w szczególności biorąc czynny udział w prowadzonych przez Kancelarię sprawach przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia o zapłatę za świadczenia wykonane ponad limity umowne, kwestiami zawierania i realizacji umów z NFZ, wsparciem klientów w zakresie rejestracji podmiotów leczniczych, zmian w rejestrze, opiniowania bieżących problemów z zakresu prawa medycznego oraz gospodarczego; w kręgu jej zainteresowań leżą też zagadnienia reklamy aptek i podmiotów leczniczych.