Bez prawa do lekarza. Samotne matki ciężko chorych dzieci tracą ubezpieczenie

W prawnej próżni znalazły się samotne matki dzieci z niepełnosprawnością. Przez niewydolny system orzekania na miesiące tracą prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, a wraz z nim ubezpieczenie zdrowotne. Nie mogą liczyć na podłączenie do ubezpieczenia małżonka. Nie zawsze spełniają kryterium dochodowe pomocy społecznej uprawniające do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Ministerstwo Zdrowia odsyła z pytaniami w tej sprawie do resortu rodziny. Ministerstwo rodziny - nie odpowiada.

Na komisję orzeczniczą czeka się od 2-8 miesięcy. Tak jest w całej Polsce. 

Czytaj także na Prawo.pl: Na wiele miesięcy osoby z niepełnosprawnościami tracą uprawnienia

W tym czasie wiele osób wnioskujących o orzeczenie o niepełnosprawności traci m.in. ubezpieczenie zdrowotne, czyli osoby te nie mogą korzystać z refundowanych przez NFZ świadczeń w publicznej ochronie zdrowia.  

- Dostałam pismo (z miejskiego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności – red.), że przed nowym rokiem nie ma szansy na wezwanie na komisję, żeby sprawdzić, czy Zosia jest nadal niepełnosprawna (kobieta wniosek złożyła we wrześniu - red.). A to oznacza: co najmniej trzy miesiące bez karty parkingowej, trzy miesiące bez wniosku na sprzęty rehabilitacyjne, co najmniej trzy miesiące bez możliwości ubiegania się o dofinansowanie z różnych NGO i w końcu – co najmniej bez świadczenia pielęgnacyjnego – mówi Aleksandra Marcinkowska, mama ośmiolatki znanej w mediach społecznościowych jako Królewna Śmieszka Zosia, z mózgowym porażeniem dziecięcym i padaczką w wyniku niedotlenienia okołoporodowego.

Dodaje, że równocześnie została pozbawiona ubezpieczenia medycznego, podobnie jak jej córka z niepełnosprawnością.  - Matka i dziecko, gdy nie mogą być ubezpieczone u męża, są podczas pobierania świadczenia ubezpieczone przez ZUS, który pobiera składki od świadczenia. Nie ma świadczenia - nie ma ubezpieczenia - mówi. 

Ubezpieczenie zdrowotne dla członka rodziny - nie zawsze możliwe

Zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 28a ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obowiązkowi ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne. 

- Pod względem ubezpieczenia zdrowotnego sytuacja osób pobierających świadczenia pielęgnacyjne, ale też oczekujących na ich przyznanie, nie jest jednorodna. Wiele z tych osób jest ubezpieczonych zdrowotnie jako członkowie rodziny. Istnienie podstawy do ubezpieczenia jako członek rodziny wyprzedza tytuł ubezpieczeniowy, jakim jest świadczenie pielęgnacyjne. To jest optymalne rozwiązanie – zauważa Magdalena Januszewska, radca prawny, należąca do Polskiej Sieci Naukowej Prawa Pracy i Zabezpieczenia Społecznego COOPERANTE.

- Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej mają też członkowie rodziny osoby ubezpieczonej. Obowiązek zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wynika z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Członkowie rodziny mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego – dodaje MZ. Zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy zdrowotnej, członek rodziny to:

• dziecko własne,
• dziecko małżonka,
• dziecko przysposobione,
• wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę,
• dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka,

- do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub uczelni lub szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat. Natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku. Członek rodziny to także małżonek oraz wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

- Świadczenie pielęgnacyjne to tzw. słaby tytuł do ubezpieczenia. W pierwszej kolejności należy zatem sprawdzić, czy istnieje możliwość zgłoszenia danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny. Zwykle chodzi o sytuację, gdy opiekun pozostaje w małżeństwie, a małżonek ma tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego (bo pracuje, ma emeryturę, etc.). Wtedy opiekun i tak nie podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu świadczenia pielęgnacyjnego, a jako członek rodziny, więc oczekiwanie na orzeczenie nie wpływa na jego ubezpieczenie zdrowotne – mówi mec. Januszewska.

Gorzej, gdy takiej możliwości nie ma. bo np. chodzi o samotną lub pozostającą w konkubinacie matkę niepełnosprawnego dziecka.

Państwo nie pomoże, gdy długo czeka się na orzeczenie

Wtedy takie osoby pozostają na wiele miesięcy w próżni, bez zabezpieczenia prawa do korzystania z publicznej służby zdrowia.

Ministerstwo Zdrowia na pytanie Prawo.pl, co mają zrobić w tej sytuacji te osoby, odsyła nas do resortu rodziny. Ten jednak na nasze pytanie, czy planuje wprowadzić zmiany, aby te osoby mogły korzystać z publicznej służby zdrowia, oczekując na zebranie się komisji orzekającej, nie odpowiedział w ogóle.

Świadczenia zdrowotne dla nieubezpieczonych - nie dla każdego

MZ przypomina jeszcze, że na podstawie decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby, prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej mają również osoby nieubezpieczone, które spełniają kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej.

Obecnie kryterium dochodowe dla osoby samotnie gospodarującej to 776 zł, a dla osoby w rodzinie 600 zł, kryteria nie zmienią się od nowego roku.

– Jednak to nie jest ubezpieczenie zdrowotne, a tylko prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych – zwraca uwagę mec. Januszewska. - Przysługuje przez 90 dni od wydania decyzji przez wójta. Ale trzeba spełnić określone w art. 54 ustawy zdrowotnej przesłanki, przede wszystkim spełniać kryterium dochodowe z pomocy społecznej. To oczywiste, że nie każdy opiekun je spełnia, gdyż jest ono niskie - dodaje.

Czytaj także na Prawo.pl: Zasiłek stały będzie wyższy, ale kryterium dochodowe bez zmian

Półśrodki w staraniu się o szybszą komisję orzeczniczą - rejestracja w urzędzie pracy

Dr Michał Urban, radca prawny z Kancelarii Urban Legal i ekspert w zakresie prawa osób z niepełnosprawnościami, przyznaje, że osoby bez zabezpieczenia zdrowotnego w czasie oczekiwania na nowe orzeczenie są w bardzo trudnym położeniu.

– Rzeczywiście pozostaje im zwrócić się do pomocy społecznej, ale to jest obwarowane kryterium dochodowym. Zarejestrowanie się w urzędzie pracy byłoby rozwiązaniem dającym ubezpieczenie zdrowotne, ale przecież taka osoba musi być w gotowości do podjęcia pracy. To może być niemożliwe np. w przypadku matki opiekującej się dzieckiem ze znaczną niepełnosprawnością – zauważa.

Sama rejestracja w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna nie przeszkadza natomiast w ubieganiu się o świadczenie pielęgnacyjne.

- Zgodnie z art. 17 ust. 6 ustawy o świadczeniach rodzinnych, zarejestrowanie w powiatowym urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy lub posiadanie statusu bezrobotnego nie ma wpływu na uprawnienie do świadczenia pielęgnacyjnego – dodaje mec. Januszewska.

Dr Urban zauważa, że nie ma dobrego rozwiązania, są jedynie półśrodki. – W takiej sytuacji, składałbym wniosek o nowe orzeczenie zgodnie z przepisami – na miesiąc wcześniej, z bardzo mocnym zaznaczeniem, że wnoszę o szybsze jego rozpatrzenie ze względu np. na utratę ubezpieczenia zdrowotnego czy z powodu przepadku innych uprawnień powiązanych z niepełnosprawnością – mówi mec. Urban.

Przypomina, że nie jesteśmy ograniczeni przy składaniu wniosku do zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności tylko do obowiązującego w organie druku wniosku. Możemy także składać własne pisma, w tym nasze wnioski.

Orzeczenie o niepełnosprawności - kluczowy jest wniosek i dokumentacja

Ważne pismo przewodnie do wniosku o orzeczenie

- Dlatego warto przygotować tzw. pismo przewodnie do wniosku o orzeczenie i opisać swoją trudną i skomplikowaną sytuację. Sam osobiście często w takim piśmie przewodnim zaznaczam jeszcze kolorowym flamastrem kwestie, o które szczególnie walczymy z klientem. Chcemy, aby organ, który otrzymuje duże liczby dokumentów zwrócił uwagę na ważną dla nas rzecz. Są to może półśrodki, ale czasami takie postępowanie skutkuje – zaznacza Michał Urban.

Przykładem jest historia jednej z internautek – jej synowi skończyło się orzeczenie 3 października, wniosek złożyła miesiąc wcześniej. Została wezwana do uzupełnienia braków formalnych, co zrobiła.

- Złożyłam też pismo z prośbą o przyspieszenie terminu komisji i 9 dni później dostałam telefon że zapraszają, bo ktoś zwolnił termin. Z dnia na dzień, ale jest jeszcze lepszy ciąg dalszy tej historii - na komisji dostałam informację, że po orzeczenie mam się zgłosić następnego dnia! I tak 17 października mieliśmy już papier w ręku - opisuje.

Warto być w kontakcie z zespołem ds. orzekania o niepełnosprawności

Dr Michał Urban podkreśla, że w skuteczności postępowania pomaga też „pamięć o swojej sprawie”, czyli częsty telefoniczny kontakt z zespołem orzeczniczym i przypominanie o swoim wniosku.

- Jako strona mamy do tego prawo. Ponadto zgodnie z art. 12 kodeksu postępowania administracyjnego (Zasada szybkości i prostoty postępowania) organy administracji publicznej powinny działać w sprawie wnikliwie i szybko, posługując się możliwie najprostszymi środkami prowadzącymi do jej załatwienia, zaś sprawy, które nie wymagają zbierania dowodów, informacji lub wyjaśnień, powinny być załatwione niezwłocznie – tłumaczy mecenas.

Dlatego w jego opinii, nie należy wahać się ze składaniem wniosków o szybsze przeprocedowanie naszej sprawy z uwagi na szczególną sytuację życiową. Trzeba pamiętać jednak, że każda sytuacja ma swój indywidualny stan faktyczny i nie jest taka sama.

- W takiej jednak niespotykanej dotychczas sytuacji, gdy mamy tak odległe terminy oczekiwania na komisję, a od posiadania orzeczenia zależy wiele ważnych dla nas spraw zdrowotnych, pilnujmy po prostu swojej sprawy, pytajmy o nią, umówmy się nawet na spotkanie z przewodniczącym zespołu, szczególnie gdy nasza sytuacja ze względu na czas nie może po prostu czekać – dodaje mec. Urban.

Ubezpiecz się sam - to kosztuje

Ubezpieczenie opłacone ze środków własnych w NFZ jest dość kosztowne. - Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9 proc. podstawy jej wymiaru. Podstawę wymiaru ogłasza Prezes Głównego Urzędu Statystycznego w Monitorze Polskim. Jak informował NFZ, składka na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za lipiec, sierpień, wrzesień 2023 r. wynosiła 662,88 zł za każdy miesiąc.

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.