Możliwość pobierania dopłat do świadczeń gwarantowanych jest przedmiotem wielu kontrowersji. W tym kontekście pojawia się pytanie, dlaczego płatnik – Narodowy Fundusz Zdrowia oraz Ministerstwo Zdrowia, stoją na stanowisku, że nie ma podstaw prawnych do pobierania dopłat skoro, zgodnie z art. 68 Konstytucji RP obywatel ma prawo do ochrony zdrowia i żaden przepis nie zabrania pobierania dopłat do świadczeń gwarantowanych.

Niewątpliwie art. 68 Konstytucji RP przyznaje obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, prawo do ochrony zdrowia, określa jednocześnie, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Tą ustawą jest ustawa z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027, z późn.zm.).

Ustawa ta przyznaje świadczeniobiorcom możliwość korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych, określonych jako świadczenia gwarantowane. Przepisy tej ustawy definiują świadczenie gwarantowane (art. 5 pkt 35), jako świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie, jednak określają podstawy instytucjonalne dla współfinansowania świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie w zakresie opieki długoterminowej oraz leczenia uzdrowiskowego (koszty wyżywienia i zakwaterowania, które są w przypadku pobytu w zakładach opiekuńczo-leczniczych i zakładach lecznictwa uzdrowiskowego współfinansowane przez świadczeniobiorcę). W innych sytuacjach ustawa nie przewiduje wspófinansowania świadczeń gwarantowanych przez uprawnionego pacjenta.



Konsekwencją takiej regulacji są wykazy świadczeń gwarantowanych zawarte w rozporządzeniach wydanych na podstawie art. 31d ustawy tzw. koszykowych, które mają charakter świadczenia kompletnego i niepodzielnego. Następstwem takiego stanu rzeczy jest wycena i rozliczenie świadczenia kompletnego przez płatnika, bez możliwości podziału finansowania danego świadczenia na element finansowany przez płatnika i element finansowany przez pacjenta. Tymczasem praktycznie stosowany przez świadczeniodawców Funduszu model pobierania „dopłat” polega w dużej mierze na pobieraniu od pacjentów opłat za „lepsze” zdaniem świadczeniodawców materiały wykorzystywane przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej (np. sztuczne soczewki w przypadku operacji zaćmy), przy jednoczesnym rozliczeniu kompletnego świadczenia z płatnikiem. Powoduje to w istocie podwójne rozliczenie części świadczenia (na przykład rozliczenie kompletnego świadczenia z NFZ tj. zabieg+soczewka oraz sfinansowanie przez pacjenta soczewki tzw. lepszej w całości). Dzieje się tak właśnie dlatego, że ustawa nie przewiduje instytucjonalnych podstaw współfinansowania większości świadczeń.

Nie ma zatem przepisu, który zabrania pobierania dopłat od pacjenta, jednak nie ma również przepisu, który taką możliwość sankcjonuje. Obecnie zatem, ze względu na brak określenia w koszyku świadczeń elementów, które mogą być współfinansowane przez pacjenta, każda sytuacja pobierania dopłaty będzie obarczona ryzykiem podwójnego finansowania oraz będzie wiązała się z niebezpieczeństwem kreowania przez świadczeniodawców zakresu uprawnień świadczeniobiorców, poprzez subiektywne określanie, co w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego „należy się” a co nie („lepszy”, „droższy” czy „nowocześniejszy” wyrób medyczny lub technologia medyczna). Niewątpliwie, intencją nowelizacji ustawy ustawą z 25 czerwca 2009 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz. U. Nr 118, poz. 989), która wprowadziła pozytywny koszyk świadczeń, było wprowadzenie współfinansowania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jednak możliwość realizacji tego w praktyce wymagałaby precyzyjnego określenia wykazu świadczeń gwarantowanych (ze wskazaniem elementu świadczenia, który może być współfinansowane przez świadczeniobiorcę), co w konsekwencji pozwoliłoby Funduszowi określić zasady finansowania procedur medycznych odnoszących się do elementu świadczenia finansowanego wyłącznie przez Fundusz.

W tym kontekście, ustawodawca powinien rozważyć doprecyzowanie koszyka świadczeń gwarantowanych i określenie zasad współfinansowania w konkretnych rodzajach świadczeń, tak aby istniała możliwość dopłat do świadczeń oraz rozwoju ubezpieczeń dobrowolnych. Doprecyzowanie koszyka świadczeń w tym zakresie, uniemożliwiłoby również stosowaną obecnie wygodną dla świadczeniodawców dowolność interpretacji w zakresie uprawnień świadczeniobiorców i wynikające z tego nieprawidłowości w funkcjonowaniu systemu.

Zobacz inne komentarze tej autorki:

Podmiot leczniczy nie może rozszerzyć uprawnień do świadczeń poza kolejnością >>>

Świadczenia zdrowotne bez kolejki nie przysługują wdowie po kombatancie >>>

NFZ nie ma obowiązku wyjaśniać tzw. konfliktów personelu, ale może to zrobić >>>

Agnieszka Pietraszewska-Macheta
Radca prawny, absolwentka Wydziału Prawa Uniwersytetu Jagiellońskiego, a także studiów podyplomowych w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych na Akademii Ekonomicznej w Katowicach. Ukończyła aplikację sądową. Od 1998 r. pracuje w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, najpierw jako współorganizator Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych w Krakowie, następnie jako pracownik Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych oraz Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych. Od 2003 roku jest pracownikiem Narodowego Funduszu Zdrowia, początkowo jako Naczelnik Wydziału Organizacyjno-Prawnego Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Krakowie, a obecnie jako radca prawny w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ w Warszawie. Jest współautorką komentarza do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, prowadzi szkolenia i wykłady z zakresu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, w szczególności dotyczące finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Współautorka publikacji Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Agnieszka Pietraszewska-Macheta współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie.