Zakrzewski: Przepisy dotyczące teleporad są wewnętrznie sprzeczne

Minister Zdrowia w rozporządzeniu wskazał, że pacjent ma możliwość podjęcia decyzji o zastosowaniu teleporady w terapii medycznej. Odmowa tej formy kontaktu przez podmiot leczniczy narusza prawa pacjenta. Jednocześnie Fundusz wprowadził mechanizm karania finansowego placówek podstawowej opieki zdrowotnej za ich realizację – zauważa Krzysztof Marcin Zakrzewski, prawnik, dyrektor Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Ochota.

Józef Kielar: Jak Pan skomentuje zarządzenie nr 112/2021/DSOZ prezesa NFZ z dnia 24 czerwca 2021 roku uzależniające wysokość stawki kapitacyjnej, czyli rocznej kwoty na leczenie jednego pacjenta w podstawowej opiece zdrowotnej, od liczby teleporad?

Krzysztof Marcin Zakrzewski: Z wielkim zainteresowaniem zapoznałem się z uzasadnieniem do powyższego zarządzenia wskazującego na zamierzenie płatnika, który chce doprowadzić do radykalnego zmniejszenia liczby teleporad, w stosunku do formy bezpośredniej wizyty - z uwagi na nadużywanie w niektórych podmiotach leczniczych tej formy leczenia podczas pandemii Covid-19. Moim zdaniem wybrana metoda ma jednak drugie dno, wskazujące na rzeczywiste intencje NFZ, dotyczące wytransferowania środków finansowych z POZ do innych rodzajów świadczeń.

Czytaj również: Ministerstwo walczy z lekarzami rodzinnymi. Część pacjentów może zyskać, wielu straci >>

Czym by Pan to uzasadnił ?

Właśnie wprowadzeniem mechanizmu mediany, który z założenia wprowadził element kary finansowej. W każdym przypadku, co miesiąc znajdzie się grupa podmiotów wykonujących działalność leczniczą, którym zabierze się pieniądze.

Czy teleporady są złe i dlatego należy z nimi walczyć?

Gdyby były złe, to ustawodawca nie wprowadziłby tego rozwiązania przed pandemią, ponieważ z założenia zakłada się racjonalność działania ustawodawcy. Tak samo bardzo łatwo, nawet obecnie, można się ich pozbyć administracyjnie. Problemem jest raczej to, że metoda ograniczania nadużyć jednocześnie jest mechanizmem łatania budżetu.

Dlaczego więc wprowadzono teleporady?

Jest to wygodna forma kontaktu z przychodniami do załatwiania typowych i banalnych spraw, które nie wymagają stania w kolejkach do rejestracji z chorymi pacjentami. Stała się niejako formą trochę stygmatyzowaną poprzez nagłaśnianie spraw patologicznych, gdy podczas totalnego lockdownu w 2020 roku niektóre podmioty całkowicie wstrzymały przyjęcia. Dotyczyło to w szczególności małych prywatnych praktyk POZ. Zresztą należy podkreślić, że sam NFZ w marcu 2020 roku na swoich stronach opublikował komunikat z zaleceniem, że wizyta w przychodni musiała być poprzedzona teleporadą. Miało to doprowadzić do minimalizacji rozprzestrzeniania się wirusa w placówkach ochrony zdrowia i wzajemnego zakażania się pacjentów oraz personelu.

Czy są jakieś standardy teleporad?

Tak, oczywiście. Aby przeciwdziałać zjawisku pogarszania się jakości opieki zdrowotnej w dniu 12 sierpnia 2020 r. Minister Zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. W par. 2 pkt 3 tego rozporządzenia wskazano, iż teleporadą jest świadczenie zdrowotne udzielane na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Jest to o tyle kluczowe, iż ten sposób definicji teleporady wskazuje, że nie jest nią np. zgłoszenie się po przedłużenie leków (wydanie recepty – dopisek redakcji) osobiście lub poprzez pełnomocnika, co jednocześnie jest w jakiejś kolizji z informacjami dla pacjentów ze strony NFZ. W par. 3 rozporządzenia wskazano, iż to pacjent w dużej mierze decyduje o najwygodniejszej dla niego formie kontaktu z lekarzem, tak więc zależy to od jego woli, a nie od decyzji podmiotu leczniczego, ponieważ zmuszanie pacjenta do formy kontaktu osobistego jest jednocześnie naruszeniem przepisów o prawach pacjenta. Oczywiście przewidziane są też wyłączenia dotyczące sytuacji, w których teleporady są prawnie zabronione. Jednocześnie  należy zwrócić uwagę na komunikat NFZ z dnia 15 marca 2021 r. NFZ pisze w nim, że korzysta się z teleporady, gdy istnieje podejrzenie zakażenia wirusem SARS-CoV-2, potrzeba wydania recepty na leki niezbędne do kontynuacji leczenia, a lekarz posiada dokumentację medyczną, potrzeba zlecenia zaopatrzenia w wyroby medyczne, zaświadczenia o stanie zdrowia - to akurat jest w kolizji z przepisami, które weszły w życie 16 marca 2021, patrz  par. 3 pkt 1 lit a tiret trzecie -  oraz w sytuacjach, gdy dziecko, które nie ma 6 lat, korzysta z porady kontrolnej, którą lekarz ustalił podczas bezpośredniej wizyty. Tak więc paradoks polega na tym, że to pacjent często decyduje o najdogodniejszej formie kontaktu z placówką, NFZ określa sytuacje, w której pożądane są teleporady, zaś konsekwencje finansowe lub postępowania przed Rzecznikiem Praw Pacjenta (za odmowę teleporad) dotyczą już podmiotu leczniczego.   

Jak więc jest aktualny sposób rozliczeń z pomiotami leczniczymi, wynikający zarządzenia nr 112/2021/DSOZ?

Prezes NFZ w okresie od 1 lipca 2021 do 31 sierpnia 2021 r. zróżnicował wartość stawki kapitacyjnej w podstawowej opiece zdrowotnej od wskaźnika procentowego  teleporad, określając ich poziom „akceptowalny” na 25 proc. wszystkich sprawozdanych świadczeń.

Skąd wzięła się zatem ta mediana teleporad  i co to takiego jest?

Pierwotne brzmienie zarządzenia nr 112/2021/DSOZ zakładało, że od dnia 1 września tego roku zasada procentowa zostanie zastąpiona przez tzw. medianę (średnia statystyczna), odnoszącą się do udziału teleporad we wszystkich poradach lekarskich w skali całego kraju za miesiąc poprzedzający. W przypadku, gdy udział teleporad u danego świadczeniodawcy będzie wyższy niż półtorakrotność, to stawka kapitacyjna zostanie skorygowana w dół z zastosowaniem współczynnika 0,9, zaś gdy będzie niższa niż połowa tej mediany, to stawka kapitacyjna będzie skorygowana jest z zastosowaniem współczynnika 1,05. Mniej więcej oznacza to, że gdy jesteś „gorszy” niż średnia, dostaniesz 10 proc. mniej środków, natomiast jeżeli jesteś lepszy, dostaniesz środków już tylko 5 proc. więcej.

Posługiwanie się medianą przypomina gonienie króliczka, ponieważ bez względu na poziom liczb bezwzględnych, ktoś zawsze będzie gorszy, a ktoś zawsze będzie lepszy. W perspektywie czasu można np. przekroczyć 1 proc. udziału teleporad i mieć zabrane pieniądze. Oznacza to automatycznie, że zawsze komuś NFZ przekaże mniej środków, niż potencjalnie wyda więcej. Takie rozwiązanie zapewne drastycznie ograniczy występowanie teleporad (nawet biorąc pod uwagę ryzyko naruszania praw pacjenta), a jednocześnie spowoduje oszczędność w budżecie Funduszu. Wprawdzie z tego rozwiązania NFZ pod presją Porozumienia Zielenogórskiego czasowo się wycofał – zarządzenie nr 126/2021/DSOZ, lecz i tak sprawa jest nierozstrzygnięta systemowo po 1 września 2021 r.

Jak Pan ocenia ewentualny powrót do mediany?

Z punktu widzenia płatnika – składam gratulacje autorowi koncepcji, ponieważ zapracował na swoje wynagrodzenie. Z punktu widzenia dyrektora podmiotu leczniczego jest to sytuacja bardzo nie fair. Otóż NFZ sam wskazuje, kiedy teleporada powinna być wykonana, pacjent ma możliwość podjęcia decyzji do zastosowania tej formy, istnieje ryzyko naruszania praw pacjenta, a jednocześnie wprowadzono bezwzględny mechanizm karania finansowego. Znacznie bardziej uczciwym rozwiązaniem byłoby pozostanie przy sposobie rozliczania świadczeń zdrowotnych na poziomie maksymalnie 25 proc. teleporad w ogólnej liczbie świadczeń, który wprowadzono tymczasowo w okresie od 1 lipca do 31 sierpnia 2021 r.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.