Dokumentacja medyczna może być prowadzona wyłącznie w wersji elektronicznej

Czy dokumentacja medyczna w szpitalu/poradni jeśli mamy ja w wersji informatycznej musi zostać wydrukowana i opieczętowana w przypadku, gdy każdy użytkownik jest logowany na swoje hasło z datą i godziną wpisu i jako użytkownik funkcjonuje w wersji informatycznej z numerem prawa wykonywania zawodu, specjalizacjami etc.?Czy przy dokumentacji w formie elektronicznej wymagany jest podpis elektroniczny?Czy wystarczające jest posiadanie dokumentacji medycznej w formie tylko elektronicznej.Drukowalibyśmy tylko wypis pacjenta, tak by dostał go do reki podczas wyjścia do domu, a pozostałe części składowe dokumentacji medycznej wisiałyby tylko w formie elektronicznej w bazie informatycznej (z możliwością wydruku).

Odpowiedź

Dokumentacja medyczna w szpitalu lub w poradni może być prowadzona wyłącznie w wersji elektronicznej. Nie ma potrzeby sporządzania jej również w wersji papierowej.

Uzasadnienie

Obowiązujące przepisy prawa określone w § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697) - dalej r.d.m., wskazują, że:
Dokumentacja medyczna, zwana dalej "dokumentacją", jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.
Można zatem wybrać jedną formę sporządzania dokumentacji.
W przypadku prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej koniecznym jest spełnienie wszystkich wymogów dotyczących jej sporządzania, ujętych w rozdziale 8 r.d.m. Dotyczą one przede wszystkim wymogów bezpieczeństwa związanych z przetwarzaniem danych medycznych w systemie informatycznym.
W odniesieniu do kwestii bezpiecznego podpisu elektronicznego należy zauważyć, że obowiązująca wersja rozporządzenia znosi obowiązek jego stosowania.
§ 10 ust. 2 r.d.m. ustanawia, że:
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mowa w ust. 1 pkt 3 lit. a–d,
a) nazwisko i imię,
b) tytuł zawodowy,
c) uzyskane specjalizacje,
d) numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,
oraz może zawierać podpis elektroniczny.

Uwagi

Konieczność sporządzenia wydruku z dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej zaistnieć może w związku z udostępnianiem dokumentacji, na zasadach określonych w § 83 r.d.m. Osoba upoważniona przez podmiot dokonuje wówczas potwierdzenia zgodności wydruku z dokumentacją w postaci elektronicznej.
Należy w tym miejscu zaznaczyć, że w przypadku sporządzania wydruków z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej jej strony muszą być ponumerowane oraz w odniesieniu do dokumentacji indywidualnej koniecznym jest oznaczenie ich co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
Ponadto w związku z prowadzeniem dokumentacji w formie elektronicznej niezbędnym jest zapewnienie możliwości dołączenie do niej dokumentacji w innej formie, w tym papierowej. W takiej sytuacji osoba upoważniona przez podmiot sporządza odwzorowanie cyfrowe tejże dokumentacji.

Szanse

Z uwagi na brak obowiązku stosowania bezpiecznego podpisu elektronicznego znacząco obniżony zostanie koszt wdrożenia rozwiązań elektronicznego prowadzenia dokumentacji.
W określeniu zawartym w § 10 ust. 2 r.d.m. wskazano, że dokumentacja może zawierać podpis elektroniczny.
Ustawa z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450 z późn. zm.) dopuszcza dwa rodzaje podpisu:
1. podpis elektroniczny – "dane w postaci elektronicznej, które wraz z innymi danymi, do których zostały dołączone lub z którymi są logicznie powiązane, służą do identyfikacji osoby składającej podpis elektroniczny"
2. bezpieczny podpis elektroniczny – "podpis elektroniczny, który:
a) jest przyporządkowany wyłącznie do osoby składającej ten podpis,
b) jest sporządzany za pomocą podlegających wyłącznej kontroli osoby składającej podpis elektroniczny bezpiecznych urządzeń służących do składania podpisu elektronicznego i danych służących do składania podpisu elektronicznego,
c) jest powiązany z danymi, do których został dołączony, w taki sposób, że jakakolwiek późniejsza zmiana tych danych jest rozpoznawalna".
Podpis elektroniczny, o którym mowa w rozporządzeniu w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania nie wymaga certyfikatu, dzięki czemu świadczeniodawca zwolniony jest z kosztu uzyskania certyfikatu.

Zagrożenia

Wątpliwości budzi zniesienie obowiązku podpisu elektronicznego aktem prawnym o randze rozporządzenia. Zarówno art. 78 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks Cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) jak i ustawa o podpisie elektronicznym (art. 5 ust. 2) uzależnia ważność dokumentu od własnoręcznego podpisu osoby sporządzającej go. Taką samą rangę ma dokument podpisany bezpiecznym podpisem elektronicznym.
Pod wątpliwość może zostać poddana wiarygodność dokumentacji medycznej, bez podpisu, jako dowód w sprawie cywilnej, bądź karnej.
Nie jest bowiem pewnym jaką wartość dowodową będzie przedstawiać dokumentacja medyczna bez podpisów osób sporządzających wpisy.
 

Pytanie pochodzi z Serwisu Prawo i Zdrowie