Zasady wykonywania i finansowania transportu sanitarnego

Komentarz omawia zmiany, jakie zostały wprowadzone ustawą o działalności leczniczej w zakresie zasad wykonywania i finansowania transportu sanitarnego. W opracowaniu przedstawiono również zagadnienia związane z pojęciem transportu sanitarnego jako świadczenia opieki zdrowotnej i uprawnienia świadczeniobiorców do uzyskiwania tych świadczeń ze środków publicznych.

1. Wstęp

Pojęcie transportu sanitarnego jako elementu świadczenia opieki zdrowotnej na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat rozumiane było różnie. Na gruncie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym pojawiały się wątpliwości, co do możliwości finansowania tych usług na podstawie zawieranych przez kasy chorych umów, ze względu na fakt, że niewątpliwie transport sanitarny nie jest świadczeniem zdrowotnym. Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w art. 5 pkt 26 wskazała wprawdzie, że świadczenie zdrowotne obejmuje również świadczenia transportu sanitarnego, jednak z punktu widzenia wówczas obowiązującej ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej – dalej u.z.o.z. - transport sanitarny nie mieścił się w definicji świadczenia zdrowotnego. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z. – wprowadziła pojęcie świadczenia opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 5 pkt 34 u.ś.o.z. na świadczenia opieki zdrowotnej składają się świadczenia zdrowotne, świadczenia rzeczowe i świadczenia towarzyszące. Natomiast zgodnie z treścią art. 5 pkt 38 u.ś.o.z. świadczeniem towarzyszącym są m.in. usługi transportu sanitarnego. Do czasu wejścia w życie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - dalej u.dz.l. – tj. do dnia 1 lipca 2011 r., definicje pojęcia transportu sanitarnego, zasady wykonywania transportu sanitarnego, zawierania umów dotyczących transportu sanitarnego oraz kontroli podmiotów zajmujących się transportem sanitarnym regulowały postanowienia ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (dział V u.z.o.z., art. 70a-70d u.z.o.z.). Ustawa o działalności leczniczej zmieniła konstrukcje tych uregulowań poprzez wprowadzenie przepisów działu VIa u.ś.o.z.

2.Transport sanitarny. Podstawowe pojęcia, zasady wykonywania i finansowania

Zgodnie z postanowieniami art. 5 pkt 33a u.ś.o.z. transport sanitarny to przewóz osób albo materiałów biologicznych i materiałów wykorzystywanych do udzielania świadczeń zdrowotnych, wymagających specjalnych warunków transportu. Jak wynika z art. 161ba u.ś.o.z., transport sanitarny wykonywany jest specjalistycznymi środkami transportu lądowego, wodnego i lotniczego. Środki transportu sanitarnego muszą spełniać cechy techniczne i jakościowe określone w polskich normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane. Ustawodawca, wyłączając usługi transportu sanitarnego z ustawy o działalności leczniczej, przesądził również o tym, że wykonywanie usług transportu sanitarnego nie jest wykonywaniem działalności leczniczej.

Umowy o wykonywanie transportu sanitarnego zawierane są z podmiotami dysponującymi środkami transportu. Umowy takie mogą być zwierane zarówno przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jak i podmioty lecznicze.

Zasady zawierania umów o wykonywanie umów transportu sanitarnego będą różne w zależności od podmiotu, który te umowy będzie zawierał, i w przypadku:

• Narodowego Funduszu Zdrowia – zasady zawierania umów określają przepisy działu VI u.ś.o.z.,

• podmiotów leczniczych niebędących jednostkami sektora finansów publicznych lub niespełniających przesłanek uzasadniających stosowanie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych – dalej p.z.p. – zastosowanie będą miały zasady przyjęte w danym podmiocie leczniczym;

• podmiotów leczniczych będących jednostkami sektora finansów publicznych lub spełniających przesłanki uzasadniające stosowanie przepisów prawa zamówień publicznych zastosowanie będą miały te przepisy.

Niewątpliwie w przypadku podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami, które są jednostkami sektora finansów publicznych, w przypadku kontraktowania usług transportu sanitarnego będą miały zastosowanie przepisy o zamówieniach publicznych, a nie przepisy art. 26 i 27 u.dz.l., które odnoszą się wyłącznie do zamówień na udzielanie świadczeń zdrowotnych, a – jak wskazano powyżej – usługi transportu sanitarnego, chociaż mieszczą się w pojęciu świadczenia opieki zdrowotnej, nie mieszczą się w pojęciu węższym świadczenia zdrowotnego.

W odróżnieniu od poprzedniego stanu prawnego ustawodawca wyłączył stosowanie przepisów dotyczących udzielania zamówienia na świadczenia zdrowotne w przypadku umów o wykonywanie transportu sanitarnego. Do umów zawieranych w tym zakresie, w poprzednim stanie prawnym, przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej miały zastosowanie przepisy art. 35 i 35a u.z.o.z. Nie oznacza to jednak konieczności dokonywania pilnych zmian, zgodnie bowiem z art. 211 u.dz.l. umowy o udzielenie zamówienia zawarte na podstawie art. 35a u.z.o.z. realizowane w dniu wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej zachowują ważność po tym dniu przez okres, na jaki zostały zawarte.

2.1.Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ

Transport sanitarny co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów zawieranych przez Fundusz ze świadczeniodawcami. Wynika to z tego, że zgodnie z postanowieniami § 8 ust. 2 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca w ramach środków finansowych określonych w umowie jest zobowiązany do zapewnienia usług transportu sanitarnego w przypadkach określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o ile nie zawarli oni odrębnej umowy w tym zakresie. Podobne uregulowanie zawiera § 8 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej o.w.u., obowiązujących od 1 stycznia 2016 r., z tym jednak zastrzeżeniem, że ustawodawca wprowadza w § 8 ust. 3 o.w.u. dodatkowy warunek wskazujący, że transport sanitarny, realizowany przez świadczeniodawcę odbywa się środkami transportu sanitarnego, o których mowa w art. 161ba u.ś.o.z., i w składzie osobowym określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z. lub ustalonym z uwzględnieniem wskazań medycznych i ciągłości udzielania świadczeń, gwarantującymi najkrótszy czas transportu świadczeniobiorcy, odpowiedni do jego stanu zdrowia.

Jak wskazano powyżej, wyjątkiem są umowy zawierane w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, które przewidują odrębny zakres świadczeń do finansowania transportu sanitarnego. Ponadto również niektóre szczególne rodzaje transportu finansowane są przez Fundusz w ramach rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny.

Obecnie obowiązujące Zarządzenie Nr 20/2014/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 kwietnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny określa zasady kontraktowania świadczenia udzielanego przez wyjazdowy zespół sanitarny typu „N”, który jest rozliczany w formie ryczałtu dobowego. Zespół sanitarny typu „N” udziela świadczeń w stanach nagłego pogorszenia stanu zdrowia, w tym wykonuje transport sanitarny chorego noworodka, w określonych w wyżej cytowanym zarządzeniu nr 20/2014/DSM stanach chorobowych.

W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej przedmiot i zasady finansowania umów w zakresie transportu sanitarnego od dnia 1 stycznia 2016 r. określa szczegółowo zarządzenie nr 77/2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

Zgodnie z postanowieniami § 29 zarządzenia nr 77/2015/DSOZ Fundusz kontraktuje świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie:

• transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej

• transportu sanitarnego tzw. dalekiego w podstawowej opiece zdrowotnej.

Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej są świadczenia opieki zdrowotnej polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom ze wskazań medycznych przewozu środkiem drogowego transportu sanitarnego (ambulansem) do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, a w przypadku świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym, także z powrotem do miejsca zamieszkania (pobytu) świadczeniobiorcy, realizowanego na zasadach określonych przepisami art. 41 ust. 1 i 2 u.ś.o.z. oraz § 4 ust. 2 Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, obejmujące:

• przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie realizowane w trybie stacjonarnym;

• przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie w trybie dziennym;

• przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na pierwszorazowe świadczenie z rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej albo leczenia stomatologicznego i z powrotem;

• przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) celem wykonania zabiegów i procedur medycznych wynikających z procesu leczenia realizowanego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, i z powrotem;

• przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) do zakładu długoterminowej opieki zdrowotnej.

Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń tzw. dalekiego transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej obejmuje:

• przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy, w przypadku gdy z przyczyn losowych niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju, a jego stan zdrowia w momencie uzyskania wypisu ze szpitala jest stabilny, ale nie pozwala na samodzielny powrót do miejsca zamieszkania (domu świadczeniobiorcy);

• przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do najbliższego, ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, w przypadku gdy z przyczyn losowych niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju, a wypis ze szpitala następuje przed zakończeniem terapii i wymaga kontynuacji leczenia w kraju oraz gdy nie istnieją medyczne przeciwwskazania do udzielenia świadczenia transportu sanitarnego podstawowej opiece zdrowotnej;

• przewozy w celu zapewnienia ciągłości sprawowanej opieki specjalistycznej realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do najbliższego właściwego ze względu na zakres udzielanych świadczeń świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem, w przypadku gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi świadczeniobiorca musi pozostawać pod stałą opieką danego świadczeniodawcy i odległość pomiędzy miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy a tym świadczeniodawcą przekracza łącznie tam i z powrotem 120 km;

• przewozy w celu zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do świadczeniodawcy wskazanego skierowaniem na transport sanitarny i z powrotem, w przypadku gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi świadczeniobiorca musi korzystać z wysokospecjalistycznych świadczeń opieki ambulatoryjnej realizowanych jedynie przez niektórych świadczeniodawców we właściwym zakresie świadczeń i miejsce udzielania świadczeń znajduje się w odległości przekraczającej łącznie tam i z powrotem 120 km, a ogólny stan zdrowia świadczeniobiorcy nie pozwala na jego samodzielny dojazd do świadczeniodawcy; przepis stosuje się odpowiednio dla możliwych do realizacji w warunkach ambulatoryjnych procedur kwalifikacji wstępnej świadczeniobiorców do świadczeń wysokospecjalistycznych, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z.

2.2.Finansowanie lotniczych zespołów transportu sanitarnego

Bezspornie transport sanitarny lotniczy jest świadczeniem drogim, stąd też ustawodawca określił odrębny od innych form transportu sposób finansowania. Jak wynika z art. 161d u.ś.o.z., działalność w zakresie lotniczych zespołów transportu sanitarnego jest finansowana z budżetu państwa z części, której dysponentem jest minister właściwy do spraw zdrowia, w zakresie kosztów bezpośrednich i pośrednich, w szczególności kosztów osobowych, kosztów eksploatacyjnych, kosztów administracyjno-gospodarczych oraz odpisu amortyzacyjnego, z wyłączeniem amortyzacji dokonywanej od aktywów trwałych, na które podmiot otrzymał dotację. Finansowanie tych kosztów odbywa się na podstawie umowy zawartej między ministrem właściwym do spraw zdrowia a podmiotem posiadającym lotnicze zespoły transportu sanitarnego. Minister właściwy do spraw zdrowia w celu zawarcia umowy przeprowadza rokowania, które dotyczą warunków wykonywania i finansowania transportu sanitarnego. Wydaje się jednak, że rokowania, o których mowa w tym przepisie, nie są rokowaniami w rozumieniu art. 143 u.ś.o.z., albowiem nie prowadzą do zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a umowy dotyczącej finansowania działalności podmiotów realizujących transport, co prowadzi do wniosku, że prowadzenie postępowania w trybie art. 143 u.ś.o.z. byłoby bezprzedmiotowe. Trudno sobie bowiem wyobrazić sytuację, w której minister właściwy do spraw zdrowia i powołana przez niego komisja wybierają najkorzystniejsze oferty odnoszące się do kosztów działalności. Jednak określenie „rokowania” jest mylące i może wprowadzać w błąd co do zasad prowadzenia postępowania w sprawie zawarcia umowy dotyczącej finansowania kosztów działalności jednostek transportu lotniczego.

Powyżej wskazano zasady finansowania kosztów działalności wyrażającej się w utrzymaniu jednostek transportu lotniczego, który stanowi wyłącznie jeden z elementów pełnego finansowania działalności. Inaczej bowiem przedstawia się problematyka finansowania kosztów bezpośredniego użycia lotniczego zespołu transportu sanitarnego związanych z transportem sanitarnym, tj. kosztu paliwa oraz opłat trasowych i za lądowanie. Jak wynika z treści art. 161d ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z. koszty bezpośredniego użycia lotniczego zespołu transportu sanitarnego ponosi podmiot leczniczy, na zlecenie którego dokonuje się transportu.

3.Uprawnienia do korzystania ze świadczeń transportu sanitarnego finansowanych ze środków publicznych

Niezależnie od powyższych zasad finansowania transportu warto zwrócić uwagę, że osobom uprawnionym do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie przysługuje transport sanitarny w pełnym zakresie. Zasady korzystania ze świadczeń transportu sanitarnego jako świadczenia gwarantowanego określa art. 41 u.ś.o.z. Zgodnie z tym przepisem realizacja transportu sanitarnego finansowanego ze środków publicznych wymaga zlecenia lekarza (felczera) ubezpieczenia zdrowotnego i jest możliwa do najbliższego podmiotu leczniczego realizującego świadczenia we właściwym zakresie i z powrotem w trzech przypadkach:

1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym;

2) potrzeby zapewnienia ciągłości leczenia;

3) dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia.

Transport sanitarny przysługujący świadczeniobiorcy w trybie art. 41 u.ś.o.z. może być realizowany w zakresie w nim określonym zarówno drogą lądową, jak i lotniczą. Transport lotniczy jest realizowany wyłącznie w przypadkach wskazanych w pkt 1 i 2.

W innych niż wyżej wskazane przypadkach świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia lekarza (felczera) ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością.

Od dnia 31 sierpnia 2009 r. nastąpiła zmiana w zakresie zasad korzystania z transportu sanitarnego za częściową odpłatnością lub odpłatnie. W art. 41 u.ś.o.z. uchylono ust. 4 umożliwiający ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie, w drodze rozporządzenia, wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niesprawności oraz wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w przypadkach określonych w art. 41 ust. 3 u.ś.o.z., w zależności od wskazań medycznych, uwzględniając w szczególności możliwość samodzielnego poruszania się oraz średnie koszty przejazdu środkami transportu sanitarnego, a tym samym od dnia 31 sierpnia 2009 r. utraciło moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niesprawności oraz wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego. Obecnie regulacje wynikające z art. 41 ust. 3 u.ś.o.z. wypełniają postanowienia rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z. W przepisach tych przyjęto jednolicie, że przejazd środkami transportu sanitarnego w innych sytuacjach niż wymienione w art. 41 ust. 1 i 2 u.ś.o.z. jest finansowany w 40% ze środków publicznych, w przypadkach określonych schorzeń, gdy ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że świadczeniobiorca jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do osób niepełnosprawnych. Wykazy jednostek chorobowych w rodzajach świadczeń, w których świadczenia transportu sanitarnego częściowo odpłatnego przysługują jako świadczenia towarzyszące, określają rozporządzenia Ministra Zdrowia:

1) z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, § 10 ust. 1;

2) z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, § 7;

3) z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, § 4 ust. 1;

4) z dnia 22 listopada 2013 r. świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, § 4 ust. 4;

5) z dnia 6 listopada 2013 r. sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, § 9 ust. 2;

6) z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, § 5 ust. 2;

7) z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, § 3 ust. 2;

8) z dnia 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, § 8 ust. 2;

9) z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, § 4 ust. 2.

4.Uwagi autorskie

Zmiany dokonane ustawą o działalności leczniczej w istocie nie wprowadzają rewolucji w zakresie funkcjonowania i finansowania usług transportu sanitarnego w stosunku do poprzedniego stanu prawnego.

Jak wynika z całości regulacji dotyczącej finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, transport sanitarny został zakwalifikowany już wcześniej do świadczeń opieki zdrowotnej, jednak pomimo to ustawodawca nie przyznał statusu świadczeniodawcy podmiotom realizującym usługi transportu sanitarnego w rozumieniu art. 5 pkt 41 u.ś.o.z. Oczywiście nie jest wykluczone, że podmiot ubiegający się o zawarcie umowy w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie transportu sanitarnego będzie posiadał status świadczeniodawcy, jednak nie jest to obligatoryjne, a Fundusz stosownie do postanowień zarządzenia nr 77/2015/DSOZ dopuszcza możliwość występowania z wnioskiem o zawarcie umowy przez podmiot inny niż wymieniony w art. 5 pkt 41 u.ś.o.z. (§ 37 ust. 1 pkt 3 zarządzenia nr 77/2015/DSOZ). Nie świadczy to o spójności regulacji, w szczególności, że transport sanitarny jako świadczenie opieki zdrowotnej kwalifikuje jego wykonawcę jako świadczeniodawcę.

Ustawodawca zdecydował również o umieszczeniu regulacji dotyczącej zasad funkcjonowania transportu sanitarnego w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, warto jednak zwrócić uwagę, że te przepisy regulują zasadniczo zagadnienia związane z finansowaniem świadczeń opieki zdrowotnej osobom uprawnionym, a nie zagadnienia dotyczące zasad funkcjonowania i finansowania kosztów działalności określonych podmiotów. W istocie to przecież ustawa o działalności leczniczej reguluje zagadnienia związane z wykonywaniem działalności leczniczej „w ogóle” niezależnie od źródła finansowania, również poza systemem ochrony zdrowia finansowanej ze środków publicznych. Ustawodawca, wykluczając te przepisy z ustawy o działalności leczniczej, wskazuje tym samym, że nie uznaje usług transportu sanitarnego za działalność leczniczą, jak również wskazuje na bezpośredni związek funkcjonowania tych usług z systemem finansowania świadczeń ze środków publicznych.