Koncepcja nowoczesnego i skutecznego korpusu kontrolerskiego NFZ została pierwotnie sformułowana w projekcie ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw z 10.10.2018 r. Znalazła także swoje odbicie w założeniach do Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019–2023 opublikowanych 8.11.2018 r.
Przy skali wydatków publicznych na ochronę zdrowia uformowanie takiego korpusu należy uznać za zasadne, a rozwiązania wykorzystujące wielkoskalową analizę prawdopodobieństwa wystąpienia nieprawidłowości (profilowanie), czy zakaz żądania od podmiotów kontrolowanych dostarczania danych z rejestrów, do których Fundusz ma dostęp w drodze elektronicznej, za pożądane.
NFZ: Specjalny algorytm ma „uszczelnić” system finansowania zdrowia - czytaj tutaj>>
Kontrole zza biurka
W kontekście postulowanej skuteczności działań kontrolnych jednym z kluczowych instrumentów projektowanej ustawy stał się zapis art. 61u uprawniający do przeprowadzenia kontroli bez uprzedniego zawiadomienia. Dotyczyłoby to przypadków, gdy jest to uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia, niezbędne dla przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia lub zabezpieczenia dowodów jego popełnienia, przeciwdziałania naruszeniu praw pacjenta, przeciwdziałania ograniczeniom dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, a także gdy występuje podejrzenie naruszenia prawnego lub umownego zakazu lub niedopełnienia prawnego lub umownego obowiązku.
W opisanych sytuacjach kontrolerzy mogliby działać tylko na podstawie legitymacji służbowej, czyli bez stosownego upoważnienia zawierającego między innymi zakres kontroli. Okazanie upoważnienia do przeprowadzenia kontroli i zawiadomienia o przeprowadzeniu kontroli mogłoby mieć miejsce w terminie do 3 dni roboczych od dnia wszczęcia kontroli.
NFZ z armią kontrolerów - czytaj tutaj>>
Cena promocyjna: 207.21 zł
|Cena regularna: 259 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: zł
Za szeroki zapis
Zapis taki spotkał się z krytyką w trakcie uzgodnień resortowych i konsultacji społecznych. Prokuratoria Generalna zwróciła uwagę, że sytuacja polegająca na podejrzeniu „naruszenia prawnego lub umownego zakazu lub niedopełnienia prawnego lub umownego obowiązku” jest tak szeroko zakreślona, że de facto obejmuje wszystkie wypadki podejrzenia jakiegokolwiek nienależytego wykonania umowy przez podmiot kontrolowany, bez względu np. na charakter bądź ciężar gatunkowy obowiązków umownych ciążących na podmiocie kontrolowanym, których podejrzenie naruszenia stwierdził Fundusz.
Podobnie na zbyt szerokie przesłanki do kontroli bez zawiadomienia wskazały Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, Związek Zawodowy Lekarzy Ubezpieczenia Zdrowotnego, Lewiatan, Związek Pracodawców Aptecznych PharmaNET i Krajowa Izba Fizjoterapeutów.
Prezes NFZ: Za kilka miesięcy zaczniemy kontrolować normy dla pielęgniarek - czytaj tutaj>>
Intencje zmian są jasne
Trudno wyobrazić sobie skuteczną weryfikację warunków realizacji umów z NFZ, na przykład w zakresie obecności wymaganego sprzętu, w sytuacji gdyby wszystkie kontrole musiały być uprzednio zapowiedziane. Intencje Ministra Zdrowia były i pozostają zrozumiałe. Jednak zaproponowane rozwiązania wzbudziły wątpliwość wśród członków rządu i partnerów społecznych.
W wyniku konsultacji Minister Zdrowia przeformułował niektóre rozwiązania, w tym treść art. 61u (obecnie art. 61v) i w takiej formie projekt ustawy został przyjęty przez Radę Ministrów 5.02.2019 r. Pytanie, czy zmiany te są satysfakcjonujące? W mojej ocenie nie są.
Kontrola "wydobywcza"
W obecnym brzmieniu art. 61v uprawnia Prezesa Funduszu do przeprowadzenia kontroli bez uprzedniego zawiadomienia, w przypadku gdy jest to uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia, niezbędne dla przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia, lub zabezpieczenia dowodów ich popełnienia, a także gdy jest to niezbędne dla przeciwdziałania ograniczeniom dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej.
W takich sytuacjach kontrolerzy wszczynają kontrolę na podstawie legitymacji służbowej, czyli bez upoważnienia. Na jego okazanie mają 3 dni. To kluczowa regulacja, ponieważ upoważnienie powinno zawierać informację o zakresie przedmiotowym kontroli oraz pouczenie o prawach i obowiązkach podmiotu kontrolowanego.
Innymi słowy, kontrolerzy mogą wszcząć kontrolę nie informując przez 3 dni o jej zakresie i nie pouczając o prawach osób kontrolowanych. W połączeniu z przeciwdziałaniem popełnieniu przestępstwa to niestety brzmi jak kontrola wydobywcza – „szukaj, a coś na pewno znajdziesz”.
Kontrola podmiotów leczniczych przez NFZ - tryb postępowania i środki odwoławcze - czytaj tutaj>>
Podobne zapisy w ustawach o NIK i ZUS, ale..
Wnioskodawcy ustawy bronią przyjętego przez Radę Ministrów rozwiązania argumentując, że ustawa jest wzorowana na uprawnieniach kontrolnych opisanych w ustawie o systemie ubezpieczeń zdrowotnych (ustawa o ZUS) i ustawie o Najwyższej Izbie Kontroli.
W przypadku jednak ustawy o ZUS art. 89 stanowi, że Inspektor kontroli Zakładu wszczyna kontrole u płatnika składek po okazaniu legitymacji służbowej i po doręczeniu upoważnienia do przeprowadzenia kontroli zawierającego zakres kontroli i pouczenie o prawach.
Równie ostrożnie do kontroli „na legitymację” podchodzi ustawa o NIK. Art. 30 wyłącza z obowiązku przedstawienia upoważnienia do przeprowadzenia kontroli tylko Prezesa NIK, wiceprezesów, dyrektora generalnego, dyrektorów i wicedyrektorów kontrolnych jednostek organizacyjnych, radców Prezesa NIK oraz doradców prawnych, ekonomicznych i technicznych. To wąsko zakreślone grono. Wszyscy pozostali kontrolerzy, a więc trzon korpusu kontrolerskiego, są obowiązani obok legitymacji służbowej przedstawić upoważnienie.
Ostrożnościowe rozwiązania stosowane w kontroli ZUS oraz NIK mają swoje głębokie uzasadnienie. To nie chodzi już tylko o zasady państwa prawnego, ale o ład organizacyjny kształtujący skuteczność organizacji i zaufanie społeczne.
Nie zbudujemy zaufania społecznego do NFZ na podstawie kontroli „na legitymację”. Nie musimy się tak daleko posuwać, aby wypełnić cele kontroli. Nie odbudujemy także zaufania pacjentów i instytucji państwa do lekarzy wywierając ten rodzaj presji.
Autor: Robert Mołdach, Instytut Zdrowia i Demokracji
