Zasady udostępniania dokumentacji medycznej różnią się w zależności od podmiotu, który o to wnioskuje. Aby uchronić się przed naruszeniem przepisów o ochronie danych osobowych i o prawach pacjenta, placówka medyczna powinna przeprowadzić tę procedurę z zachowaniem odpowiednich warunków. Omówiono to szczegółowo w programie Lex Navigator Ochrona Zdrowia.

Jednym z podmiotów uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej jest osoba upoważniona przez pacjenta. W typowej sytuacji zwraca się ona do podmiotu wykonującego działalność leczniczą o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta w określonej wnioskiem części i formie. Ustawa o ochronie danych osobowych, a także wydane na jej podstawie rozporządzenia wykonawcze nie określają wzoru wniosku o udzielenie informacji przez administratora danych. Ustawa nie określa też formy wniosku, co mogłoby oznaczać, że może on być złożony w dowolnej formie, na przykład na piśmie, pocztą elektroniczną, telefonicznie. Jednakże zgłoszenie wniosku powinno nastąpić w taki sposób, aby administrator danych mógł zidentyfikować wnioskodawcę. Co ważne, osoba upoważniona przez pacjenta nie ma obowiązku uzasadniać wniosku i nie wolno wzywać jej do uzupełnienia wniosku w tym zakresie.

Odebranie wniosku następuje w kancelarii, sekretariacie lub innej jednostce organizacyjnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą upoważnionej do prowadzenia korespondencji. W momencie przyjęcia wniosek winien zostać opatrzony datą przyjęcia, na przykład  poprzez odciśnięcie pieczęci zwanej potocznie prezentatą (obejmuje ona nazwę adresata i datę wpływu). Wniosek winien zostać także opatrzony numerem i odnotowany w księdze korespondencyjnej. Kolejnym etapem jest wstępna dekretacja wniosku przez kierownika podmiotu (adresata wniosku). Ważnym jest by osoba, która wykonuje czynności z tego zakresu dysponowała upoważnieniem określającym zarówno prawo dostępu do danych wrażliwych (dokumentacji medycznej), jak i zakres w jakim może wykonywać swoje upoważnienie (przygotowanie i skopiowanie dokumentacji).

Na tym etapie konieczna jest ocena formalna wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta. Oceny dokonuje upoważniony pracownik części szarej, czasem w porozumieniu z obsługą prawną podmiotu. Ocena ta powinna polegać na określeniu tożsamości pacjenta. Weryfikacja upoważnienia winna sprowadzać się do sprawdzenia czy wnioskodawca jest wskazany w dokumentacji medycznej lub czy do wniosku załączono upoważnienie wskazujące na prawo dostępu do danych medycznych (wrażliwych).

Weryfikacja upoważnienia obejmuje:

1) sprawdzenie treści oświadczenia w dokumentacji medycznej pacjenta;

2) sprawdzenie załączonego upoważnienia

(Uwaga: - pełnomocnictwo procesowe adwokata lub radcy prawnego jest niewystarczające, chyba że zawiera wprost wskazanie, że obejmuje upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej lub zasięgania informacji o przebiegu terapii i stanie zdrowia klienta):

a) określenie, że upoważnienie dotyczy prawa dostępu do dokumentacji medycznej lub równoważne oświadczenie,

b) weryfikacja „oczywistych" przesłanek prawdziwości upoważnienia (np. porównanie podpisu na upoważnieniu z podpisami w dokumentacji medycznej, ocena, czy upoważnienie jest oryginalne lub poświadczone przez samego pacjenta lub osobę upoważnioną za zgodność z oryginałem),

c) w razie powołania się na upoważnienie złożone innemu podmiotowi wniosek skierowany do osoby upoważnionej o ujawnienie tego upoważnienia lub wskazanie jednostki, w której takie upoważnienie zostało złożone. Powołanie się na upoważnienie złożone w innym podmiocie dotyczy zwłaszcza sytuacji, gdy pacjent już nie żyje. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 13 lutego 2013 r., sygn. akt VII SAB/Wa 217/12, orzekł, że oświadczenie upoważniające do dostępu do dokumentacji medycznej złożone w jakiejkolwiek placówce jest wiążące dla innej placówki.

W przypadku braku określenia formy udostępnienia placówka medyczna powinna zwrócić się do osoby upoważnionej przez pacjenta o uzupełnienie wniosku poprzez doprecyzowanie formy udostępnienia. Wniosek uprawnionego podmiotu winien określać za wymaganiami formalnymi ustaw także formę udostępnienia wniosku. Określenie formy ma znaczenie chociażby ze względu na różną wysokość opłaty. W razie braku odpowiedzi w zakreślonym terminie (na przykład 14 dni) należy odmówić wydania dokumentacji medycznej wobec braku określenia formy udostępnienia dokumentacji. W piśmie odmawiającym należy zaznaczyć, że podmiot nie jest upoważniony do decydowania o formie udostępnienia dokumentacji medycznej i udostępni ją niezwłocznie po sprecyzowaniu formy. W przypadku, gdy wniosek spełnia wszystkie wymogi formalne, następuje jego ostateczna dekretacja i decyzja kierownika w zakresie udostępnienia. Dekretacja obejmuje decyzję kierownika podmiotu wykonującego działalność leczniczą (lub właściciela praktyki zawodowej) o udostępnieniu bądź odmowie udostępnienia dokumentacji. W praktyce realizacja etapu polega na przygotowaniu przez pracownika części szarej pisma obejmującego decyzję podmiotu.

Następnie ma miejsce przekazanie wniosku upoważnionemu do dostępu do dokumentacji medycznej pracownikowi części szarej celem procedowania nad przygotowaniem odpowiedniej formy udostępnienia dokumentacji medycznej. Część szara podmiotu to szeroko rozumiana administracja. Zazwyczaj udostępnieniem dokumentacji zajmują się pracownicy działów statystyki medycznej. Ważnym jest by osoba, która wykonuje czynności z tego zakresu dysponowała upoważnieniem określającym zarówno prawo dostępu do danych wrażliwych (dokumentacji medycznej), jak i zakres w jakim może wykonywać swoje upoważnienie (przygotowanie i skopiowanie dokumentacji). Podstawą prawną jest art. 37 ustawy o ochronie danych osobowych. Za wydanie odpowiada kierownik podmiotu lub osoba do tego upoważniona.

Następnie konieczne jest ustalenie opłaty (odrębna procedura) oraz odnotowanie udostępnienia w rejestrze udostępnień (art. 38 ustawy o ochronie danych osobowych).

Niniejsza procedura zawiera wzory następujących dokumentów:

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta od osoby upoważnionej.

Decyzja o udostępnieniu dokumentacji medycznej pacjenta osobie upoważnionej przez pacjenta.

Upoważnienie do przetwarzania dokumentacji medycznej.

W powyższym opracowaniu wykorzystano fragmenty procedury "Udostępnienie dokumentacji medycznej osobie upoważnionej przez pacjenta" autorstwa mec. Agnieszki Sieńko.

Całość dostępna jest w Lex Navigator Ochrona Zdrowia.

Opracowanie: Alicja Plichta

Źródło: www.promocja.lex.pl/navigator-oz, stan z dnia 12 listopada 2014 r.