Opieka koordynowana to nie przymus - pacjent nie musi z niej korzystać

Pacjent nie ma obowiązku korzystania z opieki koordynowanej, nawet jeśli przychodnia ma w tej sprawie podpisaną umowę z NFZ. Fundusz wyjaśnia wątpliwości lekarzy, którzy zastanawiają się nad wdrożeniem nowego modelu współpracy z pacjentem. Gotowych na to jest niewiele poradni POZ. Z ankiety przeprowadzonej wśród przychodni wynika, że mowa o mniej niż 10 proc. podmiotów.

Pierwsza umowa na opiekę koordynowaną została podpisana 21 października 2022 r. w śląskim oddziale NFZ, a zarządzenie prezesa NFZ 124/2022/DSOZ ją wprowadzające obowiązuje od 1 października, jednak sami lekarze wciąż mają wiele wątpliwości, co do zasad jej wdrażania w życie.

Zaproszenie na SZKOLENIE: Opieka koordynowana w POZ - jak wdrożyć, prowadzić i rozliczać? >>>

Czytaj także na Prawo.pl:  Pacjenci mogą liczyć na dodatkowe badania i konsultacje, ale tylko w wybranych POZ>>

Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP) miało wątpliwości, czy będzie ona obowiązkowa dla pacjentów w przychodniach, które podpiszą na nią umowy z NFZ. Jak wskazuje Fundusz, pacjent nie będzie miał obowiązku korzystania z niej. Stowarzyszenie pytało także Fundusz o to, na jakiej podstawie prawnej lekarz POZ będzie mógł wskazać pacjentowi konkretnego lekarza specjalistę np. kardiologa czy pulmonologa do konsultacji.

Czytaj w LEX: Rola koordynatora w przychodni POZ - komentarz praktyczny >>>

Czytaj w LEX: Opieka koordynowana w POZ - zadania świadczeniodawców >>>

Tutaj także NFZ wskazuje na dobrowolność, a nie przymus. - Lekarz POZ proponuje pacjentowi w ramach Indywidualnego Planu Opieki Medycznej możliwość realizacji konsultacji u danego lekarza specjalisty co oznacza nie przymus a dobrowolność skorzystania z takiej porady. Podstawą prawną jest rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej – odpowiada Anna Miszczak, p.o. dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w NFZ.

NFZ będzie monitorował realizację opieki koordynowanej

Kolegium pytało także o podstawę prawną dla konsultacji lekarz-lekarz, czyli jak obliczyć jej miesięczne koszty i jak prowadzić jej dokumentację medyczną. W odpowiedzi NFZ powołuje się na rozporządzenie z 15 września 2022 r zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. - Zgodnie z zarządzeniem Nr 124/2022/DSOZ łączna wartość konsultacji z lekarzem specjalistą (lekarz poz - lekarz specjalista) nie może przekroczyć 3 proc. kwoty budżetu powierzonego opieki koordynowanej w okresie rozliczeniowym czyli 3 proc. wartości budżetu powierzonego określonego w umowie. Zakres świadczeń określony w budżecie powierzonym opieki koordynowanej dotyczy realizacji badań, porad i konsultacji w ramach umowy w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, a nie w ramach umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna - zaznacza Anna Miszczak.

Czytaj w LEX: Założenia reformy podstawowej opieki zdrowotnej w 2022 r. >>>

- Wprowadzając świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej Narodowy Fundusz Zdrowia będzie monitorował realizację świadczeń. W związku z tym dopuszczamy wprowadzenie zmian wynikających z oceny a mających wpływ na poprawę jakości opieki nad pacjentem w POZ – dodaje Anna Miszczak.

Sprawdź w LEX: Dokumentacja gabinetu lekarza POZ - przydatne wzory >>>

Jak sfinansować diagnozę choroby przewlekłej

Kolegium Lekarzy Rodzinnych pytało też o to, czy brak potwierdzenia lub wykluczenia choroby przewlekłej w czasie wizyty wstępnej uniemożliwia włączenie pacjenta z choroba przewlekłą (np. niewydolnością serca) do opieki koordynowanej. Anna Miszczak wyjaśniła, jak rozliczać badania wykonane u pacjenta w ramach budżetu powierzonego w opiece koordynowanej.

Jeśli świadczeniodawca ma umowę z NFZ w zakresie świadczeń w budżecie powierzonym opieki koordynowanej, wtedy może rozliczać wykonane u pacjenta:

• badania zgodnie z rozporządzeniem MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w tym badania z budżetu powierzonego opieki koordynowanej realizując poradę wstępną.
• badania, konsultacje i porady zgodnie z rozporządzeniem MZ w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w tym świadczenia z budżetu powierzonego opieki koordynowanej realizując poradę kompleksową.

Jak czytamy w rozporządzeniu prezesa NFZ o opiece koordynowanej, brak potwierdzenia choroby przewlekłej wyklucza rozliczenie porady kompleksowej.

Opieka koordynowana nie dla wsi

Tomasz Zieliński, wiceprezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie (FPZ) podkreśla, że opieka koordynowana to proces, który będzie rozłożony na lata.

Obecnie, według danych wynikających z ankiet przeprowadzonych przez FPZ, liczba przychodni wyrażających gotowość wejścia do projektu na obecnych warunkach nie stanowi nawet 10 proc.. Oznacza to, że 90 proc. wszystkich poradni nie ma możliwości zapewnienia swoim pacjentom opieki koordynowanej.  To z kolei może pogłębić różnice w dostępie do ochrony zdrowia pomiędzy dużymi ośrodkami a małymi miejscowościami, które i teraz często mają trudniej w tym względzie.

FPZ zwraca uwagę na to, że opieka koordynowana obecnie jest możliwa w dużych podmiotach leczniczych, w większych miastach. W związku z tym chorzy należący do małych przychodni, szczególnie  na wsiach, mogą czuć się poszkodowani. - Opieka koordynowana w POZ wymaga edukacji, wyjaśnień wielu szczegółów, efektywnych rozmów z NFZ na temat warunków przystąpienia do programu, a tego na razie brak. Mimo głosów sprzeciwu ze strony środowiska specjalistów medycyny rodzinnej i wskazania konkretnych obszarów wymagających poprawy, konstruktywne uwagi nie zostały ujęte w zarządzeniu – zwraca uwagę FPZ.

W opinii FPZ, opieka koordynowana daje specjalistom medycyny rodzinnej możliwość poszerzenia badań diagnostycznych, ale muszą być spełnione bardzo konkretne warunki. Po pierwsze i najważniejsze – to lekarz decyduje, jakie badania pacjentowi zlecić – czy to na etapie rozpoznania i diagnostyki czy prowadzenia leczenia. Lista badań jest ograniczona do konkretnych chorób.

LEX Compliance Medica - wsparcie na każdym etapie zarządzania podmiotem leczniczym >>

Opieka koordynowana od 1 października - kilka umów

Przychodnie przystępują dobrowolnie do programu opieki koordynowanej. Od 1 października br. przychodnie, które są przygotowane do jego wdrożenia mogą wnioskować w wojewódzkich oddziałach NFZ o podpisanie umów. Jak poinformował minister zdrowia Adam Niedzielski 21 października, kilka umów już czeka na podpisanie.

Model opieki koordynowanej zakłada, że cały proces leczenia w jej ramach odbywa się w POZ. Będzie można wykonać badania na czterech ścieżkach: kardiologicznej, diabetologicznej, endokrynologicznej i pulmonologicznej. Tzw. budżet powierzony sfinansuje oddzielną diagnostykę, poza zwykłym finansowaniem świadczeń w POZ przez NFZ. 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.