NIK: Nie stworzono warunków do sprawnego funkcjonowania ratownictwa medycznego

Państwowe Ratownictwo Medyczne od lat boryka się z tymi samymi problemami: brakiem lekarzy medycyny ratunkowej, obciążeniem SOR-ów pacjentami, których życie i zdrowie nie wymaga interwencji z zakresu medycyny ratunkowej oraz długim czasem oczekiwania na karetki. Mimo zmiany przepisów i dofinansowania, niewiele zmieniło się w tym zakresie - stwierdza Najwyższa Izba Kontroli.

Pomimo reorganizacji systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego i większych nakładów na jego działanie, nie wyeliminowano istniejących od lat problemów: braku lekarzy medycyny ratunkowej, obciążenia SOR-ów pacjentami, których życie i zdrowie nie wymaga interwencji z zakresu medycyny ratunkowej oraz długiego czasu oczekiwania na karetki. Rozbudowa systemu Wspomagania Dowodzenia oraz wprowadzenie  systemu TOPSOR, które miały umożliwić monitoring jakości świadczeń i skrócić czas obsługi pacjentów na SOR-ach, jest opóźniona o kilka lat. Przy rozbudowie systemu Wspomagania Dowodzenia pojawiły się błędy, które mogły  okazać się groźne dla pacjentów. Wdrażanie tych skomplikowanych i wymagających specjalistycznej wiedzy projektów powierzono Lotniczemu Pogotowiu Ratunkowemu - jednostce nieposiadającej w tym względzie doświadczenia oraz świadczącej inne, istotne dla systemu ratownictwa usługi. To najważniejsze wnioski płynące z raportu Najwyższej Izby Kontroli, opublikowanego 2 marca br.

W Polsce do udzielania pomocy medycznej osobom znajdującym się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego utworzono system Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM). Przepisy regulujące jego organizację oraz zasady funkcjonowania i finansowania zmieniały się wielokrotnie. Ostatnie istotne zmiany, które miały usprawnić  funkcjonowanie całego systemu wprowadzono ustawą w maju 2018 r. Dotyczyły one głównie przeniesienia zarządzania Systemem Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego z resortu spraw wewnętrznych do resortu zdrowia i utworzenia Krajowego Centrum Monitoringu Ratownictwa Medycznego. Zmiany zakładały ponadto wyeliminowanie z systemu PRM prywatnych podmiotów leczniczych dysponujących karetkami ratowniczymi oraz wprowadzenie segregacji medycznej pacjentów SOR-ów, ustalającej kolejność udzielania pomocy medycznej z uwzględnieniem ich stanu zdrowia.

Najważniejsze ustalenia kontroli

Pomimo wprowadzonych zmian i próby reorganizacji systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego oraz zwiększenia nakładów na jego funkcjonowanie, nie wyeliminowano najważniejszych, istniejących od wielu lat problemów. NIK ocenia, że w okresie objętym kontrolą (lata 2018 - 2019) Minister Zdrowia oraz wojewodowie odpowiedzialni za organizowanie, planowanie, koordynowanie i nadzór nad systemem, nie stworzyli warunków do jego sprawnego funkcjonowania.

Przede wszystkim Minister Zdrowia z opóźnieniem wydał akty wykonawcze do znowelizowanej ustawy o PRM. Rozporządzenie w sprawie Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM) opublikowano sześć miesięcy po terminie wejścia w życie przepisów zobowiązujących do ich wydania, a ponad osiem miesięcy po terminie rozporządzenie w sprawie  ramowych procedur obsługi zgłoszeń alarmowych i powiadomień o zdarzeniach przez dyspozytora medycznego. Regulacje wprowadzone tymi rozporządzeniami miały istotne znaczenie dla funkcjonowania systemu ratownictwa medycznego, bowiem określały jednolity sposób postępowania osób przyjmujących zgłoszenia alarmowe, a w przypadku SWD PRM - zasady działania i zakres odpowiedzialności na poszczególnych szczeblach administrowania systemem (krajowym, wojewódzkim oraz podmiotów leczniczych dysponujących zespołami ratownictwa medycznego). Do czasu wejścia w życie tych uregulowań istniało ryzyko nieprawidłowej obsługi zgłoszeń alarmowych, co mogło zagrażać zdrowiu i życiu osób wymagających pilnej interwencji medycznej.

NIK zwraca uwagę na  nieprawidłowości w realizacji dwóch kluczowych projektów mających poprawić efektywność i sprawność funkcjonowania systemu PRM. Zarówno rozbudowa Systemu Wspomagania Dowodzenia PRM (SWD PRM), jak i wdrożenie systemu zarządzającego trybami obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym (TOP SOR) są znacznie opóźnione. Realizację obu projektów powierzono Lotniczemu Pogotowiu Ratunkowemu (LPR).

System Wspomagania Dowodzenia PRM

System SWD PRM to jednolite w skali kraju narzędzie teleinformatyczne, z którego korzystają dyspozytorzy, członkowie zespołów i koordynatorzy ratownictwa medycznego. Umożliwia on m.in.  przyjmowanie zgłoszeń alarmowych, dysponowanie zespołami ratownictwa medycznego, rejestrowanie oraz prezentację położenia geograficznego zdarzenia, pozycjonowanie zespołów ratownictwa. Stanowi on również narzędzie do monitorowania jakości funkcjonowania systemu ratownictwa.

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, któremu Minister Zdrowia, na początku 2019 r., powierzył zadania związane z administrowaniem i rozbudową tego systemu, nie miało doświadczenia w realizacji tak skomplikowanych projektów informatycznych. Czas niezbędny do zorganizowania nowej komórki (Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego) oraz zapoznania się ze strukturą i funkcjonalnością przejętego systemu, a także złożoność tego systemu spowodowały, że LPR nie było w stanie wdrożyć rozbudowanego SWD PRM w wyznaczonym przez ministra terminie, tj. do końca 2020 r. Nowy termin wyznaczono na koniec 2022 r.

Użytkownicy SWD PRM (urzędy wojewódzkie i podmioty lecznicze dysponujące zespołami ratowniczymi) w latach 2018-2019 zgłaszali krytyczne uwagi dotyczące jego funkcjonowania np.: brak funkcjonalności umożliwiającej bieżące aktualizowanie trasy przebiegu karetki; nieprawidłową synchronizację czasu na komputerach stacjonarnych i terminalach, powodującą naruszenie chronologii realizacji zleceń; brak ciągłości działania systemu w przypadku łączenia z terminalem mobilnym. Także w trakcie rozbudowy systemu SWD PRM o nowe funkcjonalności wystąpiły błędy np. brak możliwości zalogowania się do systemu, niewykorzystywanie dostępnych Zespołów Ratownictwa Medycznego, brak możliwości wprowadzenia do systemu prawidłowej oceny poziomu przytomności pacjenta. To wszystko mogło zagrozić ich życiu i zdrowiu.

Czytaj też: RPO wskazuje największe zagrożenia w ochronie zdrowia w czasie pandemii  >

Segregacja medyczna

We wszystkich skontrolowanych szpitalnych oddziałach ratunkowych prowadzona była segregacja medyczna pacjentów dotycząca pierwszeństwa w udzielaniu niezbędnej opieki medycznej. Problemem są różne zasady jej przeprowadzania w poszczególnych jednostkach. Ich ujednoliceniu służyć ma projekt pn. Tryb Obsługi Pacjenta w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (TOP SOR). System ten poprzez wprowadzenie takich samych, w skali kraju, zasad rejestracji i segregacji chorych ma usprawnić pracę SOR, a tym samym przyczynić się do zmniejszenia kolejek pacjentów, dzięki możliwości przekierowania tych, którzy nie wymagają pilnej pomocy medycznej do podstawowej opieki zdrowotnej.

Wiodącą rolę we wdrażaniu TOP SOR Minister Zdrowia powierzył także Lotniczemu Pogotowiu Ratunkowemu. Ono tymczasem popełniło błędy na etapie przygotowania postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na realizację tego projektu. Nieprawidłowy opis przedmiotu zamówienia nie pozwolił na porównanie złożonych ofert i w związku z tym rozpoczęty w lipcu 2019 r. przetarg unieważniono. Wdrożenie projektu przesunięto na 2021 r.

Wszystko to, zdaniem NIK,  świadczy o niewystarczającym nadzorze Ministra Zdrowia nad wprowadzaniem systemu. Potrzeba uruchomienia TOPSOR wydaje się tym pilniejsza, że pacjenci Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych, którzy nie wymagali pilnych zabiegów medycyny ratunkowej stanowili w 2019 r., w zależności od źródła danych, od 29 proc. (dane SOR) do 69 proc. ( dane NFZ). Obciążenie nimi oddziałów ratunkowych wydłużało czas oczekiwania na pomoc medyczną pacjentów, którzy jej pilnie potrzebowali. Taka sytuacja, w ocenie NIK, jest konsekwencją ograniczonej dostępności do podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz właśnie braku skutecznego mechanizmu, pozwalającego na ograniczenie udzielania świadczeń w szpitalnych oddziałach ratunkowych osobom, które tego nie wymagały.

Dane i mierniki

NIK zwraca także uwagę, że błędy i opóźnienia we wdrażaniu w pełni funkcjonalnego Systemu Wspomagania Dowodzenia PRM oraz niejednolity sposób wykazywania przez podmioty lecznicze liczby pacjentów będących w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, powodowały, że Minister Zdrowia nie dysponował rzetelnymi danymi dotyczącymi jakości udzielanych świadczeń ratownictwa medycznego oraz liczby pacjentów ich potrzebujących. Dane uzyskiwane z SWD PRM, z wojewódzkich planów działania systemu PRM oraz Narodowego Funduszu Zdrowia  były niewiarygodne i niespójne. Tymczasem jest to podstawowy warunek do sprawnego nadzoru nad systemem. Brak takich informacji ograniczał Ministrowi Zdrowia możliwość skutecznego usprawniania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Dodatkowo kontrole zlecane przez Ministra Zdrowia były prowadzone przewlekle i nie służyły poprawie jakości świadczonych usług w dziedzinie ratownictwa medycznego.

Miernikami funkcjonowania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego są m.in. mediana czasu dotarcia oraz maksymalny czas dotarcia ratowników na miejsce zdarzenia od przyjęcia zgłoszenia o nim.  Za zapewnienia określonych w ustawie parametrów czasu dotarcia na miejsce zdarzenia odpowiedzialni są wojewodowie. W żadnym ze skontrolowanych województw nie stworzono warunków organizacyjnych pozwalających na uzyskanie przez zespoły ratownictwa medycznego wymaganego czasu dotarcia do osób potrzebujących pomocy medycznej.

Mediana czasu dotarcia na miejsce zdarzenia, wskazana w ustawie o PRM, jest nie większa niż 8 minut w miastach powyżej 10 tys. mieszkańców i 15 minut poza tymi miastami. A maksymalny czas dotarcia na miejsce zdarzenia od przyjęcia zgłoszenia o nim przez dyspozytora powinien wynosić w miastach powyżej 10 tys. mieszkańców  15 minut i 20 minut poza tymi miastami. Udział wyjazdów Zespołów Ratownictwa Medycznego, niespełniających tego parametru w całkowitej liczbie wyjazdów wynosił w 2017 r. - ponad 18 proc., a w 2018 r. ponad 28 proc.

Limity czasu dotarcia ratowników na miejsce zdarzenia były przestrzegane jedynie w przypadku zdarzeń, w których doszło do nagłego zatrzymania krążenia.

Dodatkowo w trzech, z pięciu skontrolowanych, województwach nie zapewniono całodobowych dyżurów koordynatorów ratownictwa medycznego, którzy odpowiedzialni są za współpracę dyspozytorów oraz rozstrzyganie o przyjęciu przez szpital pacjenta transportowanego przez ratowników. Brak w urzędach wojewódzkich takich całodobowych dyżurów wynikał z niezatrudnienia odpowiedniej liczby koordynatorów i mógł być groźny dla zdrowia i życia pacjentów w sytuacjach, które wymagały interwencji.

Niedobory kadrowe

Stałym od lat problemem Państwowego Ratownictwa Medycznego są niedobory kadrowe. W 2018 r. zatrudnionych było ponad 1 tys. lekarzy ze specjalizacją z medycyny ratunkowej, co według konsultanta krajowego w tej dziedzinie, stanowiło zaledwie 39 proc. zapotrzebowania na tę grupę specjalistów.

Deficyt lekarzy powodował niepełną obsadę szpitalnych oddziałów ratunkowych i zespołów ratownictwa medycznego. Zatrudnieni w SOR lekarze pełnili kilkudziesięciogodzinne  - nieprzerwanie nawet przez blisko 80 godzin - dyżury bez odpoczynku. Zdarzały się przypadki, że na oddziałach ratunkowych dyżurował tylko jeden lekarz i to nie zawsze specjalista medycyny ratunkowej, albo nieobsadzone było stanowisko ordynatora takiego oddziału. Co więcej, lekarze w Zespołach Ratownictwa Medycznego pracowali, jedynie z godzinną przerwą, nawet 144 godziny.

Zdarzały się również przypadki, że do zdarzeń wysyłano specjalistyczne zespoły ratownictwa medycznego bez lekarza, co naruszało warunki umów na świadczenie usług medycznych zawartych z NFZ i powodowało nakładanie na podmioty lecznicze kar umownych. Z uwagi na deficyt lekarzy w systemie, kary te nie spełniały funkcji prewencyjnej i dyscyplinującej.

Trudności z zatrudnieniem lekarzy medycyny ratunkowej miało w latach 2018-2019 także Lotnicze Pogotowie Ratunkowe. Niskie stawki wynagrodzeń powodowały dużą rotację personelu. Mimo tego zapewniono ciągłą gotowość lotniczych zespołów do wykonywania medycznych czynności ratunkowych.

NIK zauważa, że problemy kadrowe będą prawdopodobnie się nasilały. W okresie objętym kontrolą zmniejszyła się liczba lekarzy chętnych do kształcenia się w specjalizacji z medycyny ratunkowej.  W 2018 r. miejsca szkoleniowe w tej specjalizacji zostały wykorzystane tylko w blisko 14 proc., a w 2019 r. zaledwie 10 proc.  Nie przyniosły efektów podejmowane w 2018 r. przez Ministra Zdrowia działania naprawcze w postaci umożliwienia lekarzom ze specjalizacją z medycyny ratunkowej uzyskanie, w trybie tzw. „krótkiej ścieżki”, specjalizacji w 14 innych dziedzinach medycyny. Podobnie mało skuteczna okazała się aktualizacja programów szkoleń specjalizacyjnych, by lekarze szkolący się w dziedzinie pediatrii, chorób wewnętrznych czy chirurgii mogli pełnić dyżury w SOR lub Izbie Przyjęć, w ramach odbywanego w danym szpitalu szkolenia specjalizacyjnego.

Nakłady finansowe

Pomimo wzrostu, w okresie objętym kontrolą, nakładów - na szpitalne oddziały ratunkowe o ponad 5 proc., a zespoły ratownictwa medycznego o 10 proc. - jednostki te nadal borykały się  problemami finansowymi.  We wszystkich skontrolowanych przez NIK szpitalach występowały problemy z pokryciem, z otrzymywanych z NFZ środków finansowych, kosztów działalności szpitalnych oddziałów ratunkowych. Działalność SOR-ów generowała dla szpitali, w których zostały one utworzone, nawet kilkumilionowe straty.

NIK ocenia, że dobrym kierunkiem było powołanie przez Radę Ministrów w połowie 2019 r. Pełnomocnika Rządu do spraw PRM  (pełniącego równocześnie funkcję sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia). Do jego zadań należy monitorowanie działań, analiza obowiązujących przepisów prawa i istniejących rozwiązań oraz przygotowanie propozycji nowych rozwiązań prawnych  mających usprawnić Państwowe Ratownictwo Medyczne.

Wnioski po kontroli

NIK skierowała wnioski

do Ministra Zdrowia dotyczące m.in.:

• podjęcia skutecznych działań w celu zapewnienia wystarczającej dla sprawnego funkcjonowania systemu PRM liczby lekarzy ze specjalnością z medycyny ratunkowej
• zapewnienia warunków do terminowej realizacji koncepcji rozwoju SWD PRM 2.0. oraz wprowadzania nowych funkcjonalności do systemu w sposób niestwarzający zagrożeń dla prawidłowego funkcjonowania PRM
• wzmożenia nadzoru nad procesem przygotowania systemu TOPSOR w sposób gwarantujący jego terminowe wdrożenie;
• uporządkowanie procesów tworzenia i wymiany danych w systemie PRM, niezbędnych do planowania działań i nadzoru nad systemem;

do Prezesa Rady Ministrów skierowano wniosek systemowy:

• o dokonanie przez Pełnomocnika Rządu do spraw ratownictwa medycznego kompleksowej analizy przyczyn problemów systemu PRM i przygotowanie całościowej koncepcji jego rozwoju, zapewniającej ich wyeliminowanie oraz wprowadzenie stałego monitoringu jakości funkcjonowania ratownictwa medycznego.