Czy szpitalny oddział rehabilitacji kardiologicznej jest zobligowany do prowadzenia księgi zabiegów fizjoterapeutycznych wykonywanych w oddziale, w oparciu o § 32 rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania?

Czy szczegółowo prowadzona w tej materii indywidualna dokumentacja chorego w historii choroby nie spełni tego wymogu?

Paragraf 12 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m., do elementów obowiązkowych zalicza zarówno dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby, jak i dokumentację zbiorczą w formie m.in. księgi zabiegów. W związku z tym nie ma możliwości odstąpienia od prowadzenia wybranych przez świadczeniodawcę elementów.

Rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania jako obowiązkowe elementy dokumenty medycznej szpitala wymienia w § 12 r.d.m.:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;
2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:
a) księgi głównej przyjęć i wypisów,
b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć,
c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych,
d) księgi chorych oddziału,
e) księgi raportów lekarskich,
f) księgi raportów pielęgniarskich,
g) księgi zabiegów,
h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,
i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej,
j) księgi noworodków,
k) księgi pracowni diagnostycznej;
3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentację dla celów określonych w odrębnych przepisach;
4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w odrębnych przepisach.

Dalsze zapisy rozporządzenia, w tym § 32 r.d.m. odnoszący się do księgi zabiegów, stanowią jedynie wyjaśnienie zakresu i sposobu prowadzenia poszczególnych elementów dokumentacji, wymienionych w § 12 r.d.m.

Ponieważ zaś § 12 r.d.m. do elementów obowiązkowych zalicza zarówno dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby, jak i dokumentację zbiorczą w formie m.in. księgi zabiegów, nie ma możliwości odstąpienia od prowadzenia części z nich.