Koszty działań w zakresie compliance stanowią istotny element kosztów systemu ochrony zdrowia w USA, a koszt tzw. medycyny defensywnej, która wiąże się między innymi z zabezpieczaniem się przed możliwością wystąpienia niezgodności, szacuje się na ponad 50 miliardów USD.

Compliance to termin, który w polskiej nomenklaturze funkcjonuje przede wszystkim w oryginalnym brzmieniu anglojęzycznym. Za compliance uważa się zgodność ze standardami, wymaganiami, normami oraz innymi przepisami dotyczącymi danego rodzaju działalności.  W odniesieniu do opieki medycznej compliance ma także trochę inne znaczenie, oznacza bowiem stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza. Natomiast w przypadku szpitali compliance to nic innego, jak zgodność korporacyjna (organizacyjna).  

W USA istnieje specjalna instytucja pozarządowa, typu nonprofit zwana Health Care Compliance Association (HCCA) założona w roku 1996 przez menedżerów ochrony zdrowia zajmujących się tematyką compliance, czyli tzw. compliance officers. Obecnie HCCA liczy ponad 6500 członków i prowadzi działalność szkoleniową, networkingową oraz lobbingową.  HCCA ma własny program certyfikacyjny dla compliance oficerów pod nazwą Compliance Certification Board (CCB), który posiada już ponad 8 tysięcy osób z całego świata.  Posiadacz certyfikatu jest uważany za eksperta w dziedzinie compliance sektora ochrony zdrowia, między innymi w zakresie zobowiązań dotyczących standardów prawnych oraz integralności organizacyjnej podmiotów ochrony zdrowia.

Tematyka compliance znajduje się także w kręgu zainteresowania najpoważniejszej organizacji szpitali w USA, czyli American Hospital Association (AHA).  AHA jest organizacją pozarządową, która powstała w 1899  roku w Cleveland. Organizację założyło ośmiu dyrektorów szpitali  Członkami AHA jest prawie 5 000 instytucji, w większości szpitali amerykańskich.  AHA aktywnie promuję zgodność działania szpitali  obowiązującymi normami i przepisami poprzez publikacje, szkolenia oraz prezentacje konferencyjne.

Także stanowe związki szpitali zajmują się problematyką compliance, przykładem jest Stowarzyszenie Szpitali Kalifornii, które wspiera szpitalnych oficerów compliance oraz menedżerów szpitali w kwestii zgodności z licznymi federalnymi oraz stanowymi regulacjami dotyczącymi działalności szpitali. 

Służy do tego między innymi podręcznik pod nazwą „California compliance manual”, w którym zawarto zintegrowany przewodnik po organizacji szpitalnego programu compliance, zadań oficera ds. compliance, zagadnień dotyczących fakturowania usług szpitalnych oraz spraw podatkowych.  Do podręcznika załączony jest wzorcowy program compliance dla kalifornijskich szpitali.  

Na poziomie poszczególnych placówek szpitali funkcjonują szpitalne programy compliance.  Przykładem jest program znanego zespołu szpitali uniwersyteckich – John Hopkins University Health System, w którym funkcjonuje specjalny wydział ds. compliance. Celem wydziału jest ochrona dobra całej organizacji oraz jej klientów i pracowników, utrzymanie wysokiego poziomu spójności korporacyjnej, kontrola zgodności działania ze standardami prawnymi i etycznymi, zapobieganie wykrywania i rozwiazywanie problemów wynikłych z nielegalnego lub nieetycznego postępowania, a także promocja tzw. „dobrej roboty”.

Usystematyzowany program compliance działa w John Hopkins Health Network od roku 1998.  Wydział compliance zwraca szczególną uwagę na zgodność z wymogami federalnych programów ubezpieczeniowych, szczególnie w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej, świadomej zgody pacjenta, kwalifikacji personelu, wystawiania rachunków za świadczenia oraz kodowania procedur.

W USA funkcjonują instytucje powołane do zwalczania niezgodności (non compliance).  Najważniejszymi są: Biuro Generalnego Inspektora (Office of Inpector General), Ministerstwo Sprawiedliwości (Department of Justice) oraz wydziały ds. wykrywania oszustw ubezpieczeniowych federalnych programów Medicare i Medicaid. Należy dodać, że w USA istnieje ustawa dotycząca fałszywych rachunków za świadczenia medyczne (Federal False Claims Act), która jest potężnym orężem dla agend rządowych do zwalczania niewłaściwego rozliczania świadczeń medycznych, między innymi związanych z rozliczeniem DRG (odpowiednikiem są nasze JGP) oraz kwestią medycznego uzasadnienia wykonanych świadczeń.

O autorze:

Jarosław J. Fedorowski, Assoc. Prof, MD, PhD, MBA, FACP, FESC

Prezes Polskiej Federacji Szpitali.  Gubernator Europejskiej Federacji Szpitali HOPE.  W latach 2000-2006 był szefem departamentu medycyny amerykańskiego szpitala z rocznym budżetem około 225 milionów USD.  Współpracuje między innymi z Narodowym Instytutem Zdrowia Publicznego, Uniwersytetem Warmińsko-Mazurskim oraz University of Vermont Health Network.