Łącznie na finansowanie systemu ochrony zdrowia w 2020 przeznaczono ponad 125 mld zł - wylicza Waldemar Kraska, wiceminister zdrowia w odpowiedzi na pytanie posła  Marka Hoka. Choć jest to o 5 mld zł więcej niż wynika z tzw. ustawy 6 proc., to świadczeniodawcy i pacjenci nie odczuli tych dodatkowych pieniędzy, bo nie trafiły one do NFZ mimo, że wpływy ze składki zdrowotnej nie rosną zgodnie z założeniami. Dane, do których dotarło Prawo.pl wskazują, że będą znacznie niższe. To zła informacja dla szpitali, poradni specjalistycznych i ich pracowników. Będzie mniej pieniędzy na świadczenia, a co za tym idzie na wynagrodzenia, mimo że rząd właśnie negocjuje ich podwyżki. Koszt wynagrodzeń jest bowiem "zaszyty" w płatnościach za wykonane usługi dla pacjentów. Tyle, że w 2020 r. ponad 20 mld zł wydano poza NFZ z nowo utworzonego Funduszu Przeciwdziałania Covid-19. W tym roku kolejne 4,5 mld zł trafi na Fundusz  Medyczny. Nie wiadomo jednak, ile z tych pieniędzy przejdzie przez NFZ. Pacjenci nie mają też co liczyć, że ich sytuację poprawi Krajowy Plan Odbudowy, bo w nim zarezerwowano pieniądze na infrastrukturę i sprzęt. 

- Rozbudowanie placówek leczniczych i wyposażenie ich w odpowiedni sprzęt to klucz do zapewniania jakości, dostępności i efektywności udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej - mówiła Małgorzata Jarosińska-Jedynak, wiceminister funduszy i polityki regionalnej podczas prezentacji KPP.  Tyle, że jak twierdzą eksperci, by zwiększyć dostępność do publicznych świadczeń, trzeba znaleźć pieniądze na sfinansowanie wynagrodzeń personelu i urealnienie wycen świadczeń. Jedynym wyjściem jest wprowadzenie nowych podatków - stąd pomysł z podatkiem medialnym lub podwyższeniem składki. Dlaczego?

 

Mniej pieniędzy na ochronę zdrowia

Zasady finansowania ochrony zdrowia określa art. 131c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z nim od 2023 roku na ochronę zdrowia corocznie w Polsce ma iść nie mniej niż 6 proc PKB. (tzw. ustawa 6 proc.). W 2021 r. ma to być – 5,3 proc. PKB, a w 2022 r. – 5,55 proc. PKB.  Takie ustawowe zapisy wynegocjowało Porozumienie Rezydentów przy Ogólnopolskim Związku Zawodowym Lekarzy walcząc o podwyżki. Tyle, że według wyliczeń Public Policy, na skutek pandemii realnie finansowanie spadnie do 5,08 proc. w 2021 r., a w 2023 roku będzie to już tylko 4,71 proc. Mimo tzw. ustawy 6 proc., pieniądze na ochronę zdrowia będą maleć, zamiast rosnąć. Wszystko przez sposób liczenia. - Ustawa 6 proc. stanowi, że w każdym kolejnym roku pieniądze na ochronę zdrowia muszą rosnąć. I rzeczywiście w 2021 roku budżet wzrośnie z 93 mld zł w 2019 do 102 mld zł,  ale problematycznym rokiem może być 2022, bo pomimo że ustawa wskazuje wtedy na kolejny wyższy próg PKB, to te nakłady liczymy cofając się dwa lata wstecz czyli do 2020 roku. Roku ogromnej, nienotowanej nigdy wcześniej zapaści gospodarczej – wyjaśnia Małgorzata Gałązka-Sobotka z uczelni Łazarskiego. Dlaczego? – Pomimo relatywnie dobrej sytuacji na rynku pracy spada liczba osób pracujących na podstawie umowy o pracę – wyjaśnia Wojciech Wiśniewski, prezes Public Policy. I dodaje, że z powodu interwencji państwa oraz uzależnienia części pomocy od utrzymania miejsc pracy, wskaźnik bezrobocia w Polsce należy do najniższych wśród państw członkowskich Unii Europejskiej. - Sytuacja może jednak ulec zmianie w kolejnych miesiącach – mówi. 

Taką tezę potwierdzają dane ZUS. - W 2020 r. pobraliśmy 280 mld zł na wszystkie fundusze (w tym 181 mld zł na FUS), czyli o ok. 1–2 proc. mniej niż w ubiegłym roku – mówi Paweł Żebrowski, rzecznik ZUS. -  Wynika to z ogólnej niższej aktywności gospodarczej, zwolnienia ze składek za marzec, kwiecień i maj, a także miesiące letnie i listopad dla niektórych branż oraz udzielonych ulg w opłacaniu składek. Po ustaniu pomocy z tarcz: antykryzysowej i finansowej należy się spodziewać zwolnień pracowników i upadku firm. Tymczasem przykładowo minimalne nakłady na ochronę zdrowia  w 2024 roku powinny wynieść 149,4 mld zł, a rok później 153 mld zł. Nakłady te będą jednak niższe przez recesję, a po drugie nie muszą trafić do NFZ, mimo że Fundusz już ma niższe wpływy ze składki zdrowotnej.

Spadają wpływy NFZ

Jak ustaliło Prawo.pl, w 2020 roku ZUS przekazał do NFZ 85,2 miliarda złotych. Dla porównania w  2019 roku było to  84, 3 miliarda złotych. O wiele ważniejsze jest jednak zestawienie tych danych z prognozą przychodów NFZ. Otóż zgodnie z art. 120 ust. ustawy o świadczeniach opieki prezes NFZ do 1 czerwca sporządza coroczną prognozę przychodów na kolejne 3 lata. Z tej podpisanej w 2020 roku jeszcze przez Adama Niedzielskiego, wówczas prezesa NFZ, obecnie ministra zdrowia, wynika, że według szacunków na kwiecień 2020 r, a zatem na początku pandemii, NFZ miał dostać od ZUS 89,8 mld zł, potem szacunek zmniejszono do 87,7 mld zł, a finalnie dostał jeszcze mniej, w sumie o ponad 4 mld zł. – To pokazuje, że sytuacja jest naprawdę bardzo zła – ocenia Wojciech Wiśniewski. – A to z NFZ są finansowane świadczenia pacjentów i wynagrodzenia pracowników placówek ochrony zdrowia – dodaje. I pyta co będzie dalej?

Według szacunków w 2021 roku z ZUS do NFZ powinno wpłynąć - 92,1 mld zł, w 2022 r. – 97,7 mld zł, a w 2023 roku już 101 mld zł. Te szacunki zweryfikuje jednak recesja. A póki co rząd nie planuje zwiększenia dotacji z budżetu państwa do NFZ. Za to planuje podwyżki dla pracowników ochrony zdrowia, które stanowią znaczną część kosztów szpitali i poradni. Jak informuje Polska Federacja Szpitali z danych NFZ i MZ wynika, że w 2019 roku udział wynagrodzeń w kosztach ogółem w zależności od rodzaju placówek wynosił łącznie 58 proc. Z tym, że w szpitalach było to 57 proc., a w innych podmiotach – 63 proc. Jeśli lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci, diagności laboratoryjni mają dostać podwyżki, rząd musi znaleźć sposób na ich finansowanie, by nie zaburzyć sytuacji szpitali. Jakub Szulc, obecnie ekspert do spraw zdrowia EY, jako był wiceministrem zdrowia mówił, że przyjmuje się, że dobry szpital to taki, w którym koszty wynagrodzeń nie przekraczają 60 proc. Jak to zrobić, gdy rząd negocjuje podwyżki?

- Są dwie metody negocjowania podwyżek - mówi Wiśniewski. - Albo mówimy, ile mamy pieniędzy i dyskutujemy jak je podzielić, albo określamy do jakiego poziomu dążymy i skąd zyskamy finansowanie. Póki co nie wiemy, ile mamy pieniędzy, i skąd możemy je pozyskać - mówi. - Jeśli będziemy musieli wydać na wynagrodzenia, to skąd weźmiemy na inwestycje w nowe technologie, w rozwój, w zwiększenie dostępu do świadczeń - dodaje Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP, ekspert ds. ochrony zdrowia. - W trosce o zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych oraz utrzymanie tak ważnego  strategicznie i wyjątkowo innowacyjnego obszaru gospodarki, jakim jest branża medyczna konieczne jest zadbanie o utrzymanie płynności finansowej podmiotów leczniczych, dlatego planowanie wzrostu  wynagrodzeń powinno odbywać się dłuższej perspektywie czasowej, z uwzględnieniem zwiększających się nakładów w systemie opieki zdrowotnej  w stosunku do PKB. W 2024 roku powinno to już być 7 proc. PKB - dodaje.

Dlatego też rząd szuka pieniędzy na ochronę zdrowia. Ma je dać nie tylko podatek cukrowy, ale planowany medialny, czy ewentualne podwyższenie składki zdrowotnej. Choć oficjalnie MZ tego ostatniego nie potwierdza. Na pytanie posła Marka Hoka, jakie działania zamierza podjąć rząd, aby uzupełnić ubytek w przychodach NFZ pochodzących ze składek przekazanych przez ZUS, Waldemar Kraska odniósł się tylko do 2020 r. - Ubytek został zrefundowany z Funduszu Przeciwdziałania Covid-19 - napisał wiceminister. O pozostałych latach milczy. Podczas rozmów o nowej siatce płac Ministerstwo Zdrowia nie przedstawiło propozycji wzrostu wynagrodzeń w kolejnych latach. Ograniczyło się do tego roku. Maria Ochman, przewodnicząca Sekretariatu Ochrony Zdrowia NSZZ „Solidarność, członek rady NFZ i zespołu trójstronnego ds. ochrony zdrowia, też nie ma wątpliwości, że już w 2022 roku pieniędzy będzie mniej. - Czy ustawa 6 proc. będzie zmieniona, co zadeklarował minister zdrowia podczas spotkania zespołu trójstronnego, czy będzie podwyższona składka zdrowotna , o czym też zaczyna się mówić – to jest decyzja polityczna. Jedno jest pewne nakłady spadną i zabraknie dodatkowych pieniędzy, bez których nie da się rozmawiać o wynagrodzeniach w ochronie zdrowia w 2022 r - mówi.

Kto zapłaci za leczenie

Małgorzata Gałązka-Sobotka zwraca uwagę, że  rząd nie ma wyjścia, musi szukać pieniędzy na leczenie, aby dynamika wzrostu w efekcie recesji nie wygasła, a raczej z racji zapaści zdrowotnej wywołanej pandemią przyśpieszyła. - Pieniądze na zdrowie powinny jednak pochodzić ze źródeł, które wprost kształtują poczucie odpowiedzialności za zdrowie i pokazują podatnikowi, że ta danina, na którą się umówiliśmy, ona jest ściśle powiązana ze zdrowiem. Taką daniną jest składka zdrowotna, także akcyza na alkohol i papierosy, opłata cukrowa. Ale trudno taką logikę znaleźć np. w przypadku ustawy ustanawiającej podatek od mediów, który także miał zasilić budżet NFZ. Raczej powinniśmy rozmawiać o zwiększeniu składki zdrowotnej i poprawie solidaryzmu, bowiem od lat wiele grup jest uprzywilejowanych w systemie, jeśli chodzi o płatność składki zdrowotnej, co nie wynika z poziomu uzyskiwanego dochodu np. rolnicy. Powinniśmy odpowiedzialnie rozmawiać w jaki sposób długoterminowo tę składkę zdrowotną zwiększać, bo jest ona od lat na tle Europy bardzo niska – ocenia Gałązka-Sobotka. I przypomina, że w gospodarstwach rolnych składka na ubezpieczenie zdrowotne za rolników i domowników wynosi 1 zł za każdy pełny hektar przeliczeniowy. W gospodarstwach do 6 ha jest finansowana przez budżet państwa. Rolnicy prowadzący duże gospodarstwa w 2020 r. płaciły 234 składki zdrowotnej, a w tym roku 252 zł.  Z KRUS do ZUS w sumie wpływa jedynie ok. 3,5 mld zł.  Rząd raczej nie zreformuje KRUS. Nieoficjalnie mówi się, że rozważa podwyższenia składki zdrowotnej dla najlepiej zarabiających. Dla osób w ZUS od 2008 roku składka wynosi 9 proc. podstawy wymiaru z czego 7,75 proc. jest odliczane od podatku. W przypadku pracowników podstawą jest wynagrodzenie - im wyższe, tym wyższa składka. Dla przedsiębiorców podstawa to 75 proc. przeciętne wynagrodzenie za IV kw. poprzedniego roku. W 2020 roku dla nich składka wynosiła 362,4 zł, a w 2021 roku wyniesie 381,81 zł. Z tym, że eksperci zwracają uwagę, że składka na ubezpieczenie zdrowotne nie była podwyższana od ponad 10 lat.  - Z naszych wyliczeń wynika, że zwiększenie składki zdrowotnej o 0,25 proc. w 2021 roku pozwoliłoby na zwiększenie przychodów NFZ o 2,66 mld zł rocznie.  Wprowadzenie tej modyfikacji obniżyłoby wynagrodzenie miesięczne pracownika z płacą minimalną o 6 zł, a zarabiającego średnią krajową o 12 zł. Istnieje jednak możliwość podniesienia składki, które byłoby dla pracowników nieodczuwalne, poprzez zwiększenie odpisu składki zdrowotnej od podatku – wyjaśnia Wiśniewski. A takie zwiększenie składki zmniejszyłoby dziurę w NFZ, a budżet musiałby do niej mniej dopłacać z naszych podatków. Inni eksperci mają jeszcze inne pomysły. 

Za dużo źródeł finansowania

Izba Gospodarcza "Farmacja Polska" apeluje do ministra zdrowia  o uporządkowanie finansowania ochrony zdrowia.  - W 2020 roku wprowadzono kilka nowych rozwiązań zmieniających sposób finansowania systemu ochrony zdrowia, w tym nadzwyczajne zasady prowadzenia gospodarki finansowej NFZ – mówi Irena Rej, prezes Izby. - Wprowadzono możliwości finansowania części świadczeń bezpośrednio z funduszu zapasowego, wprowadzono dodatkowe źródła finansowania w postaci Funduszu Przeciwdziałania Covid-19, który jest w dyspozycji premiera, a także uchwalono ustawę o Funduszu Medycznym - mówi  prezes Rej. Chodzi o niemałe pieniądze. Fundusz Medyczny to 4,3 mld złotych, a Fundusz Przeciwdziałania Covid-19 to to blisko 6,8 mld zł. Z tego drugiego 1,2 mld zł poszło na sfinansowanie zadań Centrum e-Zdrowia , utworzenie i utrzymanie szpitali tymczasowych, inwestycje w infrastrukturę i sprzęt do walki z pandemią. Jak pisaliśmy w Prawo.pl tylko na tzw. dodatki covidowe wydano 1,7 mld zł. – Łącznie na finansowanie systemu ochrony zdrowia w 2020 przeznaczono ponad 125 mld zł – mówi Witold Kraska, wiceminister zdrowia. To oznacza, że poza NFZ rozdysponowano blisko 20 mld zł. A skoro budżet wydaje więcej na zdrowie poza NFZ, to może też zmniejszyć dotację do Funduszu, bo i tak spełnia wymogi ustawy 6 proc. Ta mówi bowiem o łącznych nakładach, niezależnie od tego na co zostaną wydane. Obecnie zaś mamy różne źródła finansowania. Małgorzata Sobotka-Gałązka podkreśla jednak, że pieniądze, które trafiają do systemu poza NFZ nie wpływają na bezpośrednią poprawę dostępności do świadczeń. Wojciech Wiśniewski też nie ma wątpliwości, że tylko pieniądze, które idą przez NFZ realnie mogą poprawić sytuację w ochronie zdrowia. - Środki wydawane poza NFZ nie wpływają na dostępność świadczeń. Tylko uzupełnienie dziury w budżecie NFZ może poprawić sytuację - kwituje Wiśniewski.