Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje, na zasadach i w zakresie jak dla osób ubezpieczonych, innym osobom posiadającym obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej pod warunkiem, iż spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728), w odniesieniu do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, tj. nie stwierdzono dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu a sytuacją majątkową osoby lub rodziny, wskazującą, że osoba ta lub rodzina jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe, w szczególności w przypadku posiadania znacznych zasobów finansowych, wartościowych przedmiotów majątkowych lub nieruchomości (art. 54 ust. 1 w zw. z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, dalej jako u.ś.o.z.). Przy czym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej tych osób potwierdza decyzja w przedmiocie ustalenia prawa do świadczenia, wydana przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) gminy właściwej ze względu na zamieszkanie świadczeniobiorcy (art. 54 ust. 4 u.ś.o.z.). Stosownie do postanowień art. 54 ust. 11 u.ś.o.z. wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy może upoważnić kierownika ośrodka pomocy społecznej do załatwienia spraw i wydawania decyzji w jego imieniu dotyczących potwierdzenia prawa do świadczenia opieki zdrowotnej.


Organ gminy wydaje powyższą decyzję na wniosek świadczeniobiorcy, a w tzw. stanie nagłym*, czyli w stanie polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia (art. 5 pkt 33 u.ś.o.z. w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym; Dz. U. Nr 191, poz. 1410 ze zm.), decyzja wydawana jest na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadcznia, złożony niezwłocznie po jego udzieleniu (art. 54 ust. 4 u.ś.o.z.). Należy podkreślić, iż świadczeniodawca ma w tym przypadku interes prawny w wydaniu przedmiotowej decyzji administracyjnej przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta). Ustawą w art. 54 ust. 5 dopuszczono także możliwość wszczęcia postępowania w przedmiocie wydania decyzji ustalającej prawo do świadczenia opieki zdrowotnej z urzędu lub na wniosek właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.


Postępowanie w przedmiocie wydania decyzji obejmuje: 1) przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego, 2) stwierdzenie spełnienia kryterium dochodowego z art. 8 ustawy o pomocy społecznej i 3) stwierdzenie braku okoliczności z art. 12 ustawy o pomocy społecznej.


Wójt, (burmistrz, prezydent miasta), wydając decyzje w przedmiocie ustalenia prawa do świadczenia, wykonuje zadania zlecone gminie, na których realizację otrzymuje ona dotację celową z budżetu państwa (art. 7 ust. 2 u.ś.o.z.).


Decyzja uprawnia do uzyskiwania świadczeń opieki zdrowotnej przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, chyba że w tym czasie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, w konsekwencji czego wójt (burmistrz, prezydent miasta) niezwłocznie stwierdza wygaśnięcie decyzji (art. 54 ust. 7–9 u.ś.o.z.). Ponadto decyzja o wygaśnięciu decyzji uprawniającej do świadczeń opieki zdrowotnej jest wydawana, gdy sytuacja dochodowa lub majątkowa świadczeniobiorcy ulegnie zmianie wpływającej na podstawę do wydania decyzji uprawniającej do świadczeń (art. 54 ust. 10 u.ś.o.z.). Należy podkreślić, iż w przypadku złożenia wniosku przez świadczeniodawcę, po udzieleniu świadczenia w tzw. stanie nagłym, konieczne jest wydanie decyzji za okres, gdy świadczenia były udzielane, czyli – choć nie wynika to wprost z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej – w decyzji tej należy potwierdzić prawo do uzyskania świadczeń za ten czas, tego bowiem okresu dotyczyły czynności sprawdzające, w tym wywiad środowiskowy potwierdzający spełnianie kryteriów. Na mocy art. 54 ust. 10 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczeniobiorca został obowiązany do powiadomienia wójta (burmistrza, prezydenta miasta) o zmianie swojej sytuacji dochodowej lub majątkowej oraz o fakcie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.


Szczególnie wiele problemów organom gmin nastręcza wydawanie decyzji w przedmiocie ustalenia prawa do świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku osób bezdomnych. Konieczne bowiem staje się ustalenie: 1) gdzie osoba taka zamieszkuje i określenie organu właściwego do wydania decyzji, 2) dowodów, na podstawie których może zostać stwierdzony fakt zamieszkiwania świadczeniobiorcy.


W przypadku decyzji potwierdzających prawo do świadczenia opieki zdrowotnej zamieszkanie będzie definiowane nie w rozumieniu prawa administracyjnego – poprzez zameldowanie, lecz zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93) jako przebywanie, w sensie fizycznym, w określonej miejscowości (corpus) oraz wola, zamiar stałego pobytu (animus). Aby więc mówić o zamieszkiwaniu danej osoby w określonej miejscowości, łącznie muszą wystąpić oba elementy – obiektywny i subiektywny. W konsekwencji organem właściwym do wydania przedmiotowej decyzji jest wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, w której aktualnie – w dniu złożenia wniosku – zamieszkuje, a nie jest zameldowany, świadczeniobiorca. Ewentualny spór o właściwość między organami jednostek samorządu terytorialnego w sprawach należących do zadań z zakresu administracji rządowej będzie rozstrzygany na zasadach określonych w Kodeksie postępowania administracyjnego.

Z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie wynika, czy świadczeniobiorca, a w przypadku stanu nagłego świadczeniodawca, ma doręczyć organowi gminy dokument urzędowy czy prywatny na okoliczność zamieszkiwania. Różnica pomiędzy tymi dokumentami, stosownie do postanowień ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. Nr 43, poz. 296, dalej jako k.p.c.), jest istotna. Dokument urzędowy, sporządzony w przepisanej prawem formie przez powołane do tego organy władzy publicznej i inne organy państwowe w zakresie ich działania, a także przez organizacje zawodowe, samorządowe, spółdzielcze i inne organizacje społeczne w zakresie zleconych ustawą zadań z zakresu administracji publicznej, stanowi dowód tego, co zostało w nim urzędowo zaświadczone (art. 244 § 1 i 2 k.p.c.). Natomiast dokument prywatny, w myśl art. 245 k.p.c., stanowi dowód, że osoba, która go podpisała, złożyła oświadczenie zawarte w dokumencie. Zasadnym byłoby udowodnienie faktu zamieszkania, posługując się dokumentem urzędowym. Należałoby także dopuścić możliwość posłużenia się dokumentem prywatnym, np. zaświadczeniem wystawionym przez społeczną noclegownię czy dom opieki.



* Inaczej określany stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego. W myśl wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 17 listopada 2005 r. (VI SA/Wa 1003/2005, LEX nr 192536): „(…) przyjęty w art. 60 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm., termin «stan nagły» nie może być rozumiany inaczej, niż określa to art. 3 pkt 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a jeżeli tak, to należy rozumieć, że sam fakt przyjęcia pacjenta bez skierowania właściwego lekarza do szpitala z pominięciem procedury określonej w art. 20 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oznacza, że pacjent znajduje się w stanie, w którym odmówienie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia lub życia, a więc w stanie nagłym, wymagającym niezwłocznego udzielenia świadczenia, o czym stanowi art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach (…), chyba że z dokumentacji lekarskiej sporządzonej w dniu przyjęcia wynika co innego”.



Przydatne materiały:

Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.)